El reflujo gastroesofágico es el movimiento del contenido gástrico hacia el esófago. Puede ser fisiológico o patológico. Cuando es patológico, también se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE es el reflujo que causa complicaciones en los lactantes, como irritabilidad, hemorragia digestiva alta, problemas respiratorios y crecimiento deficiente. El diagnóstico a menudo se basa en la clínica y podría incluir una prueba de cambio de la dieta o, en algunos casos, una prueba de medicación supresora de ácido. Sin embargo, algunos lactantes requieren una serie de radiografías con contraste del tracto gastrointestinal superior, uso de sondas de pH e impedancia esofágica y, a veces, endoscopia. El reflujo gastroesofágico fisiológico solo requiere palabras tranquilizadoras. El tratamiento de la ERGE comienza con la modificación de la postura al alimentarse y después de alimentarse; algunos niños requieren medicamentos supresores de ácido. La cirugía antirreflujo solo es necesaria en los casos más graves.
El reflujo gastroesofágico fisiológico ocurre en casi todos los recién nacidos, y se manifiesta como eructos con regurgitación de líquido después de la alimentación y/o regurgitaciones (el retorno no forzado de la leche o el contenido gástrico al esófago, la faringe y la boca).
La incidencia del reflujo gastroesofágico fisiológico aumenta entre los 2 meses y 6 meses de edad (probablemente debido a un mayor volumen de líquido en cada comida) y luego comienza a disminuir después de los 7 meses. El reflujo gastroesofágico fisiológico se resuelve en aproximadamente el 90% de los lactantes para los 12 meses y en el 99% a los 18 meses (1, 2). La enfermedad por reflujo gastroesofágico, es decir, el reflujo que causa complicaciones, es mucho menos frecuente.
Referencias generales
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Etiología del reflujo gastroesofágico en lactantes
La causa más común de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los lactantes es similar a la de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en los niños mayores y los adultos:
El esfínter esofágico inferior no evita el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago.
La presión del esfínter esofágico inferior puede disminuir transitoriamente de manera espontánea (relajación inapropiada), que es la causa más frecuente de reflujo, o después de la exposición a agentes como el humo del cigarrillo o cafeína (en las bebidas o la leche materna). Las presiones esofágicas basales suelen ser negativas, mientras que la presión gástrica basal es positiva. La presión en el esfínter esofágico inferior tiene que exceder del gradiente de presión para prevenir el reflujo. Los factores que aumentan este gradiente o disminuyen la presión en el esfínter esofágico inferior predisponen al reflujo. Por ejemplo, el gradiente de presión puede aumentar en los lactantes que están sobrealimentados (un volumen excesivo de alimentos causa una presión gástrica más alta) y en los lactantes que tienen enfermedad pulmonar crónica (la presión intratorácica baja aumenta el gradiente a través del EEI) y puede elevarse debido a la posición (p. ej., al sentarse aumenta la presión intraabdominal y gástrica).
Las alergias alimentarias, más comúnmente alergia a las proteínas de la leche de vaca, son otras causas.
Una causa menos frecuente es la gastroparesia (retraso en el vaciamiento del estómago), en la cual el alimento permanece en el estómago durante un periodo de tiempo más largo, lo que mantiene una presión alta gástrica que predispone al reflujo.
Con poca frecuencia, un lactante puede tener emesis recurrente que imita la enfermedad por reflujo gastroesofágico debido a una enfermedad metabólica (p. ej., defectos del ciclo de la urea, galactosemia, intolerancia a la fructosa) o una anormalidad anatómica como la estenosis pilórica o la malrotación del píloro.
Síntomas y signos del reflujo en lactantes
El síntoma principal del reflujo gastroesofágico es la:
Regurgitación (escupir comida) frecuente$
Los cuidadores a menudo se refieren a esta regurgitación como vómitos, pero en realidad no son vómitos porque no se deben a contracciones peristálticas del estómago. Las regurgitaciones aparecen sin esfuerzo y no son particularmente contundentes.
Los lactantes a quienes el reflujo ha causado enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan síntomas adicionales, como irritabilidad, rechazo al alimento y/o síntomas respiratorios tales como tos crónica recurrente o sibilancias y, a veces, estridor. Con mucho menos frecuencia, los lactantes tienen apnea intermitente o episodios de opistótonos y giro de la cabeza hacia un lado (síndrome de Sandifer). Los lactantes pueden no aumentar de peso adecuadamente o, con menos frecuencia, pierden peso. La ERGE puede causar anemia ferropénica.
Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
Las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se deben principalmente a la irritación causada por el ácido del estómago y al déficit calórico causado por la regurgitación frecuente de alimentos.
El ácido del estómago puede irritar el esófago, la faringe, la laringe y, si se produce la aspiración, las vías respiratorias. La irritación esofágica puede disminuir la ingesta de alimentos porque los lactantes aprenden a evitar el reflujo por comer menos. La irritación esofágica significativa (esofagitis) puede causar una pérdida de sangre leve en forma crónica y producir estenosis esofágica y rechazo de alimentos. La irritación laríngea y la irritación de las vías respiratorias pueden causar síntomas respiratorios como taquipnea, sibilancias o estridor. La aspiración puede provocar neumonía recurrente.
Diagnóstico del reflujo gastroesofágico en lactantes
Anamnesis y examen físico
Medición de pH esofágico o endoscopia
A veces, seriada gastrointestinal (GI) superior
Los lactantes que experimentan regurgitaciones sin esfuerzo, que están creciendo con normalidad, y que no tienen otros síntomas (a veces denominados "regurgitadores felices") tienen reflujo fisiológico gastroesofágico y no requieren evaluación adicional.
Debido a que la regurgitación es tan común, muchos niños con trastornos graves también tienen antecedentes de regurgitación. Las señales de alarma que indican que los niños sufren algo más que reflujo son emesis contundente, distensión abdominal, emesis con sangre o bilis, fiebre, falta de aumento de peso, sangre en las heces, diarrea persistente, anemia por deficiencia de hierro, y desarrollo anormal/diferido o manifestaciones neurológicas (p. ej., fontanela abultada, convulsiones, hipotonía, hipertonía). Los lactantes con estos hallazgos requieren una rápida evaluación. La emesis biliosa en un lactante es una emergencia quirúrgica potencial porque puede ser un síntoma de malrotación intestinal, que culmina con un vólvulo en el intestino medio.
No se debe presuponer que los lactantes con vómitos repetidos y enérgicos sufren reflujo y se deben hacer pruebas para descartar otros trastornos, por ejemplo, con una ecografía pilórica para valorar una estenosis pilórica o imágenes del cerebro para descubrir las causas de la presión intracraneal elevada (p. ej., tumor cerebral).
La irritabilidad, un síntoma común de la ERGE, tiene muchas causas, que incluyen infecciones graves y trastornos neurológicos, que deben ser descartadas antes de concluir que la irritabilidad es causada por la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Los lactantes que tienen síntomas compatibles con ERGE pero sin complicaciones graves pueden recibir una prueba terapéutica de medicamentos reductores de ácido para la ERGE. La mejoría o la eliminación de los síntomas sugiere que la ERGE es el diagnóstico. Si el lactante continúa mejorando, es probable que no sean necesarias otras pruebas. Los lactantes con sospecha de alergia alimentaria también pueden recibir una fórmula completamente hidrolizada (hipoalergénica) durante 2 a 4 semanas para ver si los síntomas son causados por una alergia alimentaria.
Los lactantes que no responden a una prueba terapéutica, o que presentan signos de complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (p. ej., anemia ferropénica), pueden requerir una evaluación adicional. Si el diagnóstico no está claro o todavía existen dudas de si el reflujo es en realidad la causa de síntomas como tos o sibilancias, un gastroenterólogo pediátrico puede hacer pruebas con sondas de pH o impedancia esofágicos. Los cuidadores registran la aparición de síntomas (de forma manual o mediante el uso de un marcador de eventos en la sonda); los síntomas están correlacionados con eventos de reflujo detectados por la sonda. Una sonda de pH también puede ser utilizada para evaluar la eficacia de la terapia de supresión de ácido. La sonda de impedancia tiene la capacidad de detectar tanto el reflujo no ácido como el reflujo ácido, y es necesaria porque algunos pacientes aún podrían estar afectados por el reflujo, incluso aunque el ácido sea amortiguado por la medicación y el reflujo no sea ácido.
La endoscopia digestiva alta y la biopsia a veces se realizan para ayudar a diagnosticar una infección o alergia a los alimentos, y detectar y cuantificar el grado de esofagitis. Puede realizarse una laringotraqueobroncoscopia para detectar inflamación de la laringe o nódulos en las cuerdas vocales. Los macrófagos cargados de lípidos, pepsina, o ambos en aspirados bronquiales no desempeñan un papel significativo en el diagnóstico del reflujo.
Una seriada gastrointestinal con contraste del tracto gastrointestinal superior es la primera prueba; puede ayudar a diagnosticar el reflujo y también detectar trastornos gastrointestinales anatómicos que causan la regurgitación. El reflujo en el esófago medio o superior es mucho más importante que el reflujo solo en el esófago distal. Para los lactantes con regurgitación horas después de comer, y en los cuales, por lo tanto, se sospecha que tienen gastroparesia, puede ser apropiada una gammagrafía con vaciado del líquido gástrico.
Tratamiento del reflujo en lactantes
Modificación de la alimentación
Posicionamiento
En ocasiones, terapia inhibidora de la secreción ácida
En raras ocasiones cirugía
Para los lactantes con reflujo gastroesofágico fisiológico, el único tratamiento necesario es tranquilizar a los cuidadores de que los síntomas son normales y van a ser superados.
Los lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico requieren tratamiento, que por lo general comienza con medidas conservadoras.
Modificación de la alimentación
Alimentos espesados
Porciones de alimentos más pequeñas y más frecuentes
A veces fórmula hipoalergénica
Para los lactantes amamantados, cambiar la dieta de la madre
Como primer paso, la mayoría de los médicos recomienda revisar las técnicas de alimentación adecuadas (p. ej., volumen de los alimentos, eructos adecuados, posición). Si no se logra una técnica correcta, la alimentación puede espesarse agregando 10 a 15 mL (1/2 a 1 cucharada) de cereal de arroz a 30 mL de fórmula. La fórmula espesada parece reducir el reflujo, particularmente cuando el niño se mantiene en una posición vertical durante 20 a 30 min después de la alimentación. La fórmula espesada puede no fluir a través del pezón correctamente, por lo que el orificio del pezón a menudo debe agrandarse para permitir un flujo adecuado.
Proporcionar comidas menos abundantes y más frecuentes ayuda a reducir la presión gástrica al minimizar el volumen y mejorar el vaciado gástrico, lo que a menudo reduce el reflujo. Sin embargo, es importante mantener una cantidad total apropiada de fórmula/período de 24 h para asegurar un crecimiento adecuado. Además, hacer eructar al lactante después de cada 30 a 60 mL también puede ayudar a disminuir la presión gástrica al expulsar el aire que el lactante está tragando.
Si las medidas conservadoras fracasan, debe probarse una fórmula hipoalergénica en los lactantes alimentados con fórmula durante 2 a 4 semanas porque estos lactantes pueden presentar una alergia a los alimentos. La fórmula hipoalergénica (fórmulas de proteínas hidrolizadas) también puede mejorar el vaciado gástrico en lactantes que no tienen una alergia alimentaria.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca puede ocurrir en lactantes amamantados y puede ser una causa de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Puede ser útil indicarle a la madre una dieta estricta sin proteínas de leche de vaca durante varias semanas. Si los síntomas no mejoran, se recomienda la derivación a un gastroenterólogo.
Los lactantes y los niños deben evitar ingerir cafeína, incluso con la leche materna. La exposición al humo del tabaco debe eliminarse o minimizarse.
Posicionamiento
Después de la alimentación, los lactante se mantienen en una posición vertical, una posición de sentado durante 20 a 30 min (la posición de sentado, como en un asiento infantil, aumenta la presión gástrica y no es útil).
La posición lateral izquierda y la elevación de la cabecera de la cuna no se recomiendan para dormir debido a motivos de seguridad. Independientemente de la presencia de reflujo, la única posición de sueño recomendada para los lactantes es la supina, que ha demostrado reducir el riesgo de muerte súbita inesperada del lactante (MSIL), incluyendo síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y muerte relacionada con asfixia posicional (1).
Terapia inhibidora de la secreción ácida
Se utilizan tres clases de medicamentos en lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden a la modificación de la alimentación y la postura:
Raramente medicamentos promotilidad
Las sociedades especializadas estadounidenses y europeas recomiendan inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los lactantes y los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no responden a las modificaciones en la alimentación y la postura (1, 2).
Si no se dispone de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o no se pueden utilizar, se puede administrar un bloqueante H2. Estos fármacos no se recomiendan simplemente para el tratamiento del llanto/malestar y/o la regurgitación visible. Un IBP típico que se utiliza es lansoprazol por vía oral una vez al día. Para los lactantes que responden, la medicación se continúa durante varios meses y luego se disminuye y se suspende; para aquellos que no responden, se busca una causa diferente para los síntomas.
Los fármacos que promueven la motilidad (procinéticos) en teoría son beneficiosos porque aumentan la velocidad del vaciado gástrico y reducen de este modo el volumen de contenido gástrico y la cantidad de tiempo que el contenido está presente para su posterior reflujo. Las sociedades especializadas estadounidenses y europeas recomiendan no usar medicamentos que promueven la motilidad, como tratamientos de primera línea, aunque puede intentarse el baclofeno antes de hacer cirugía en lactantes que no responden a los medicamentos bloqueantes de ácido (1, 2). La eritromicina en dosis bajas puede usarse para acelerar el vaciamiento gástrico en lactantes con gastroparesia (3). No se recomiendan betanecol, domperidona ni metoclopramida debido a su potencial de efectos adversos.
Cirugía
Los lactantes con complicaciones graves o potencialmente mortales del reflujo que no responden al tratamiento médico pueden ser considerados para el tratamiento quirúrgico.
El principal tipo de cirugía antirreflujo es la fundoplicatura (también llamada fundoplicatura de Nissen). Durante este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esófago distal para ayudar a apretar el esfínter esofágico inferior.
La fundoplicatura puede ser muy eficaz en la resolución de reflujo, pero tiene varias complicaciones. Puede causar dolor cuando los lactantes vomitan (p. ej., durante la gastroenteritis aguda), y, si la envoltura es demasiado apretada, los lactantes pueden desarrollar disfagia. Si ocurre disfagia, la envoltura puede dilatarse por vía endoscópica.
Algunas causas anatómicas de reflujo/vómitos también pueden tener que corregirse quirúrgicamente, p. ej., una hernia de hiato o fundoplicatura para un esfínter esofágico inferior incompetente.
Referencias del tratamiento
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Conceptos clave
La mayoría del reflujo gastroesofágico fisiológico en los lactantes no causa otros síntomas o complicaciones y se resuelve espontáneamente para los 12 a 18 meses de edad.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se diagnostica cuando el reflujo causa complicaciones tales como esofagitis, síntomas respiratorios (p. ej., tos, estridor, sibilancias, apnea), anemia ferropénica, o deterioro del crecimiento.
Los médicos recomiendan prescribir un ensayo terapéutico con modificaciones de la alimentación y la posición después de la alimentación si los síntomas de ERGE son leves.
Se debe considerar la evaluación con una seriada gastrointestinal superior, un centellograma de evacuación gástrica, sondas esofágicas para medir PH o endoscopia en los lactantes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico más graves o para quienes una prueba terapéutica no es útil.
Si la respuesta al tratamiento no es satisfactoria, se debe considerar la gastroparesia y medir el vaciado gástrico mediante una gammagrafía de vaciado gástrico.
La supresión ácida con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un bloqueante H2 puede ayudar a los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico significativo.
La mayoría de los lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico responden a la terapia médica, pero algunos requieren tratamiento quirúrgico.
