La alergia a los alimentos es una respuesta inmunitaria a los componentes dietarios, en general las proteínas. Las manifestaciones varían ampliamente y pueden incluir dermatitis atópica, síntomas gastrointestinales o respiratorios, y anafilaxia. El diagnóstico se basa en la anamnesis y a veces en las pruebas de IgE sérica específica para el alérgeno, las pruebas cutáneas y/o las dietas de eliminación. El tratamiento consiste en la eliminación de los alimentos que desencadenan la reacción y a veces cromoglicato vía oral.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La alegia a los alimentos debe distinguirse de las reacciones no inmunitarias a los alimentos (p. ej., la intolerancia a la lactosa, el síndrome del intestino irritable, la gastroenteritis infecciosa) y de las reacciones a los aditivos (p. ej., glutamato monosódico, metabisulfito, tartracina). La prevalencia va de < 1 al 3% y varía según la zona geográfica y el método diagnóstico; los pacientes tienden a confundir la intolerancia con la alergia.
Etiología de la alergia alimentaria
Casi cualquier alimento o aditivo alimentario puede provocar un episodio alérgico, pero los desencadenantes más comunes son
En lactantes y niños pequeños: leche, soja, huevos, cacahuates y trigo
En niños mayores y adultos: nueces y mariscos
Existe la reactividad cruzada entre alérgenos alimentarios y no alimentarios, y la sensibilización puede tener lugar por una vía no enteral. Por ejemplo, los pacientes con alergia bucal (habitualmente prurito, eritema y edema en la boca cuando comen fruta y verduras) pueden haberse sensibilizado por la exposición a los pólenes que son antigénicamente similares a los antígenos de los alimentos; los niños con alergia a los cacahuates pueden haberse sensibilizado a través de cremas tópicas que contienen aceite de cacahuate para tratar exantemas. Muchos pacientes alérgicos al látex también son con frecuencia alérgicos a las banana, los kiwis, las paltas o una combinación de ellos.
Las alergias a los alimentos son más comunes entre los niños cuyos padres tienen alergias a los alimentos, rinitis alérgica o asma alérgica.
En general, la alergia a los alimentos está mediada por IgE, linfocitos T o ambos:
La alergia mediada por IgE (p. ej., urticaria, asma, anafilaxia) suele ser de inicio agudo, suele aparecer durante la lactancia y es más frecuente en personas con antecedentes importantes de atopia.
La alergia mediada por linfocitos T (p. ej., gastroenteropatías por proteínas de la dieta, enfermedad celíaca) se manifiesta en forma gradual y es cróncia; es muy común entre los lactantes y los niños.
La alergia mediada por la IgE y los linfocitos T (p. ej., dermatitis atópica, gastroenteropatía eosinofílica) tiende a aparecer en forma tardía o a ser crónica.
Síndrome de alergia oral (síndrome de alergia alimentaria por polen)
El síndrome de alergia oral (síndrome de alergia a alimentos con polen) es causado por proteínas en el polen y los alimentos que reaccionan de manera cruzada (con frecuencia, frutas y verduras crudas y nueces). Cuando los pacientes son alérgicos a una proteína del polen en particular, el sistema inmunitario reacciona a una proteína similar en los alimentos y genera una respuesta alérgica. Los pacientes generalmente pueden tolerar la comida si se cocina o se calienta porque la proteína de la comida está desnaturalizada, alterando la estructura de las proteínas que generan la reacción cruzada.
Los siguientes pólenes y alimentos suelen estar asociados:
Polen de abedul: manzanas, almendras, zanahorias, apio, cerezas, avellanas, kiwis, duraznos, peras y ciruelas
Polen de gramíneas: apio, melones, naranjas, duraznos y tomates
Polen de ambrosía: plátanos, pepinos, melones, semillas de girasol y calabacín
Los síntomas típicos incluyen prurito en la boca y la garganta cuando se ingiere el alimento causal. Aunque la anafilaxia no es común, puede ocurrir (1).
El diagnóstico del síndrome de alergia oral suele ser clínico, pero puede confirmarse mediante pruebas cutáneas.
El tratamiento del síndrome de alergia oral incluye evitar los alimentos, cocinarlos completamente para desnaturalizar las proteínas y llevar una jeringa de epinefrina precargada autoinyectable para administrar en caso de reacción anafiláctica.
Gastroenteropatía eosinofílica
Es un trastorno inusual que causa dolor cólico, calambres y diarrea con eosinofilia sanguínea, infiltrados eosinófilos en el intestino, y enteropatía con pérdida de proteína; los pacientes tienen antecedentes de trastornos atópicos.
La esofagitis eosinofílica puede acompañar a la gastroenteropatía eosinofílica u ocurrir de forma aislada. La esofagitis eosinofílica se caracteriza por inflamación crónica del esófago y puede provocar disfagia, dispepsia no relacionada con ácido y dismotilidad o, en niños, intolerancia a la alimentación y dolor abdominal. La esofagitis eosinofílica puede causar estenosis; el diagnóstico se realiza mediante biopsia endoscópica.
Síndrome alfa-gal
El síndrome alfa-gal se refiere a una forma de alergia a la carne roja descubierta recientemente (2). La alfa-gal es una molécula de azúcar (galactosa-alfa-1,3-galactosa) que se encuentra en la mayoría de los mamíferos, excepto en los primates (incluidos los seres humanos). Además, la alfa-gal no se produce en peces, aves o reptiles.
Al menos una especie de garrapata (garrapata estrella solitaria) tiene alfa-gal en su saliva. La evidencia sugiere que la picadura (sobre todo si son múltiples picaduras) de estas garrapatas puede sensibilizar a una persona al alfa-gal. Debido a que la alfa-gal está presente en muchas carnes rojas (p. ej., cerdo, ternera, cordero, venado) y en productos alimenticios derivados de mamíferos (p. ej., productos lácteos, gelatina), las personas afectadas pueden desarrollar una respuesta alérgica mediada por IgE a estos productos alimenticios.
Las reacciones alérgicas pueden incluir una erupción pruriginosa, indigestión, estreñimiento, náuseas y reacciones anafilácticas. A diferencia de otras alergias alimentarias, los síntomas del síndrome de alfa-gal a menudo no aparecen hasta 3 a 8 horas después de comer.
Referencias de la etiología
1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679
2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.
Síntomas y signos de la alergia alimentaria
Los signos y síntomas de la alergias alimentarias varían según el alérgeno, el mecanismo y la edad del paciente.
La manifestación más común en los lactantes es la dermatitis atópica sola o con síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea). Los niños suelen superar estas manifestaciones y reaccionar cada vez más a los alérgenos inhalados, con síntomas de asma y rinitis (marcha atópica). A los 10 años de edad, los pacientes rara vez tienen síntomas respiratorios tras comer un alimento alergénico, aunque las pruebas cutáneas sigan siendo positivas. Si la dermatitis atópica persiste o aparece en niños mayores o adultos, su actividad parece en gran medida independiente de la alergia mediada por la IgE con predominio de reacciones mediadas por células T, aunque los pacientes atópicos con una dermatitis extensa tengan concentraciones séricas mucho mayores de IgE que los pacientes atópicos que no tienen dermatitis.
Cuando la alergia a los alimentos persiste en los niños mayores y los adultos, las reacciones tienden a ser más graves (p. ej., urticaria explosiva, angioedema, incluso anafilaxia). En algunos pacientes, el alimento (en especial el trigo y los camarones) desencadena la anafilaxia sólo si se realiza ejercicio inmediatamente después de comer; el mecanismo es desconocido. Los alimentos también pueden desencadenar los síntomas no específicos (p. ej., mareos, síncope). En ocasiones, la queilitis, las úlceras aftosas, el espasmo pilórico, el estreñimiento espástico, el prurito y el ecccema anal y perianal se atribuyen a la alegias alimentarias.
Las reacciones mediadas por células T tienden a involucrar el tubo digestivo, causando síntomas como dolor abdominal crónico o subagudo, náuseas, calambres y diarrea.
Perlas y errores
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Diagnóstico de la alergia alimentaria
Pruebas de IgE sérica específica para el alérgeno
Prueba cutánea
Eliminación de la dieta del desencadenante (sólo o después de las pruebas cutáneas o prueba de IgE sérica específica para el alérgeno)
La alergia grave a los alimentos suele ser obvia en los adultos. Cuando esto no es así o en la mayoría de los niños (el grupo etario más comúnmente afectado), el diagnóstico puede ser difícil y el trastorno debe diferenciarse de otros problemas digestivos funcionales. El diagnóstico de la enfermedad celíaca se analiza en otro apartado.
Las pruebas (p. ej., pruebas de suero de IgE específica para el alérgeno, pruebas cutáneas) y las dietas de eliminación son más útiles en el diagnóstico de reacciones mediadas por IgE. Los pacientes deben llevar un registro de alimentos, que enumere meticulosamente todo lo que consumen y cualquier efecto adverso que tengan (particularmente su aparición en relación con el consumo de alimentos), para ayudar a guiar las decisiones con respecto a la eliminación de alimentos sospechosos.
Si se sospecha una reacción alimentaria, se procede con una de las siguientes acciones:
En cualquier caso, una prueba positiva no demuestra una alergia de relevancia clínica. Ambas pruebas pueden tener resultados falsos positivos o falsos negativos. Las pruebas cutáneas son generalmente más sensibles que la prueba de IgE sérica específica para el alérgeno, pero es más probable que tenga resultados falsos positivos. La prueba cutánea proporciona un resultado dentro de 15 a 20 minutos, mucho más rápidamente que la prueba de IgE sérica específica para el alérgeno.
Si una u otra prueba es positiva, se debe eliminar el alimento evaluado de la dieta. Si la eliminación de los alimentos alivia los síntomas, el pacientev vuelve a exponerse al alimento (preferiblemente en una prueba a doble ciego) para determinar si los síntomas recidivan (prueba de exposición oral). (Véase también: posición médica Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States del National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID]).
Si las pruebas cutáneas no están disponibles para confirmar la alergia alimentaria o los resultados no son concluyentes, las siguientes opciones pueden incluir uno o ambos de los siguientes:
Eliminación de los alimentos sospechosos o confirmados de causar síntomas sobre la base del registro alimentario del paciente, con evaluación posterior de la resolución de los síntomas
Prescripción de una dieta compuesta de alimentos relativamente no alergénicos y que elimine los alérgenos alimentarios comunes (véase tabla Alimentos permitidos en dietas de eliminación representativas)
En la dieta posterior, no puede consumirse ningún alimento o líquido aparte de los especificados. Siempre deben usarse productos puros. Muchos productos preparados y comidas comercializadas contienen un alimento no deseado en grandes cantidades (p. ej., el pan de centeno comercial contiene harina de trigo) o en pequeñas cantidades como aromatizante o espesante y puede ser difícil determinar si está presente un alimento no deseado.
La conversación con el paciente y la observación de su registro de alimentos pueden ayudar con la elección de la dieta de eliminación inicial. Si no se produce ninguna mejoría tras 1 semana, debe intentarse otra dieta; sin embargo, las reacciones mediadas por células T pueden requerir semanas para resolverse. Si los síntomas se alivian y si los pacientes tienen síntomas graves, se añade un nuevo alimento y se consume en grandes cantidades durante > 24 horas o hasta que reaparezcan los síntomas. Pero si los pacientes tienen síntomas graves, también pueden consumirse pequeñas cantidades del alimento de prueba en presencia del médico y observar las reacciones del paciente.
El agravamiento o la recrudescencia de los síntomas tras la adición de un alimento nuevo es la mejor prueba de la alergia.
Tratamiento de la alergia alimentaria
Eliminación del alimento
A veces, cromoglicato por vía oral
Para enteropatía eosinófila, a veces corticoides
Inmunoterapia oral o sublingual para la desensibilización
Anticuerpos monoclonales (omalizumab, dupilumab)
El tratamiento de las alergias alimentarias consiste en la eliminación de los alimentos que desencadenan la reacción alérgica. De este modo, el diagnóstico se superpone con el tratamiento. Cuando se evalúa el efecto de una dieta de eliminación, los médicos deben considerar que la sensibilidad al alimento puede desaparecer espontáneamente.
Se debe advertir a los pacientes con alergias alimentarias graves que lleven antihistamínicos para tomarlos inmediatamente si una reacción se inicia y una jeringa prellenada con adrenalina que pueda autoinyectarse para usar cuando sea necesario para las reacciones graves. Los antihistamínicos tienen escaso valor, excepto para las reacciones agudas que causan urticaria y angioedema.
El cromoglicato oral parece disminuir eficazmente la reacción alérgica a los alimentos.
El tratamiento a largo plazo con corticoides es útil en la enteropatía eosinofílica sintomática.
Inmunoterapia para la desensibilización
La inmunoterapia oral para la desensibilización a los cacahuates utiliza polvo del alérgeno de cacahuate desgrasado (Arachis hypogaea); está disponible para el tratamiento de personas de 4 a 17 años alérgicas al cacahuate. La desensibilización oral a los cacahuetes comienza con 5 dosis crecientes desde 0,5 mg hasta 6 mg durante un día en un ámbito médico. Este régimen inicial es seguido por una dosis diaria que comienza con 3 mg y se incrementa 50 a 100% cada 2 semanas durante 22 semanas antes de alcanzar la dosis de mantenimiento de 300 mg una vez al día. Cada aumento de la dosis se adinistra en un ámbito médico. Si se tolera la dosis inicial, las dosis siguientes se administran todos los días durante 2 semanas; pueden tomarse en el domicilio.
Una vez que los pacientes logran tolerar con éxito la dosis de 300 mg en una institución de atención médica, deben tomar la dosis diaria de 300 mg indefinidamente para mantener la desensibilización. También necesitan mantener una dieta estricta sin cacahuate, pero se benefician con un menor riesgo de reacciones alérgicas graves (incluida la anafilaxia) cuando lo consumen en forma inadvertida.
Se están desarrollando protocolos de desensibilización oral para otros alimentos (1).
La inmunoterapia sublingual para las alergias alimentarias mediadas por IgE consiste en colocar gotas de extractos de alérgenos glicerinados debajo de la lengua una vez al día. Los alérgenos que se han estudiado incluyen cacahuates (principalmente), avellanas, duraznos, manzanas y leche. Los primeros resultados de los ensayos clínicos de fase II han sido prometedores, aunque se necesitan más estudios antes de que este tratamiento sea ampliamente recomendado en la práctica (2).
Anticuerpos monoclonales
Omalizumab (un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE recombinante) y otros anticuerpos monoclonales anti-IgE se han utilizado para tratar a personas que han tenido reacciones anafilácticas graves a alimentos. En un estudio de niños que tenían alergia al cacahuate, el omalizumab logró elevar el umbral de tolerabilidad al cacahuate en los niños que tomaron el fármaco (3).
El tratamiento con otros anticuerpos monoclonales, como el dupilumab (un anticuerpo anti-IL4R), se ealúa en la actualidad.
Referencias del tratamiento
1. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021
2. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123
3. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309-10.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051
Prevención de la alergia alimentaria
Durante muchos años, se ha recomendado evitar alimentar a los bebés con alimentos alergénicos (p. ej., cacahuate) como una forma de prevenir las alergias alimentarias. Sin embargo, un estudio (1) mostró que la introducción temprana y el consumo regular de alimentos que contienen cacahuate pueden prevenir la alergia a este alimento en los lactantes con alto riesgo de desarrollar esta alergia (p. ej., niños con alergia al huevo o eccema). Por lo tanto, más médicos ya no promueven las restricciones alimentarias para lactantes debido a la preocupación por el desarrollo de alergia y permiten o alientan el consumo de estos alimentos. Las guías actuales recomiendan no retrasar la introducción de más alimentos, además de los que se recomiendan en todos los lactantes, en la dieta de los lactantes, incluidos los lactantes de alto riesgo. Por lo tanto, la mayoría de las recomendaciones indican introducir alimentos como el huevo y el cacahuate a los 4 a 6 meses (2).
Referencias de la prevención
1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850
2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685
Conceptos clave
La alergia alimentaria es comúnmente mediada por IgE (por lo general se produce en reacciones alérgicas sistémicas agudas) o células T (por lo general se produce en síntomas gastrointestinales crónicos).
Se debe distinguir la alergia a los alimentos de las reacciones no inmunitarias a los alimentos (p. ej., la intolerancia a la lactosa, el síndrome del intestino irritable, la gastroenteritis infecciosa) y de las reacciones a los aditivos (p. ej., glutamato monosódico, metabisulfito, tartracina) o los contaminantes de alimentos.
Si el diagnóstico no es clínicamente evidente en adultos o si se están evaluando niños, se pueden utilizar las pruebas cutáneas, una prueba de IgE sérica específica para el alérgeno, o una dieta de eliminación.
Asegúrese de que los pacientes entiendan que en una dieta de eliminación, pueden comer solo los alimentos del listado y solo alimentos puros (que excluye muchos alimentos preparados comercialmente).
Otros tratamientos incluyen cromoglicato, inmunoterapia para la desensibilización y anticuerpos monoclonales.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States. Este sitio web proporciona una definición consensuada de alergia alimentaria y analiza los trastornos que a menudo coexisten en niños con alergia alimentaria (mediada por IgE y no mediada por IgE). También se analiza la epidemiología, la evolución natural, el diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria, incluidos los posibles síntomas graves y las reacciones anafilácticas. Las guías comentan los puntos de controversia en el manejo del paciente e identifican áreas que requieren estudios en el futuro.
