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Menopausia

Por

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Última modificación del contenido feb. 2018
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La menopausia es la cesación fisiológica o iatrogénica de las menstruaciones (amenorrea) debido a la disminución de la función ovárica. Las manifestaciones pueden incluir sofocos, sudoración nocturna, trastornos del sueño y síndrome genitourinario de la menopausia (síntomas y signos debidos a la deficiencia de estrógenos, como atrofia vulvovaginal). El diagnóstico es clínico: ausencia de menstruaciones por 1 año. Las manifestaciones pueden ser tratadas (p. ej., con la modificación del estilo de vida, la medicina complementaria y alternativa, y/o terapia hormonal).

En los Estados Unidos, el promedio de edad de la menopausia fisiológica es 52 años. Otros factores como el hábito de fumar, vivir en la altitud y la desnutrición pueden disminuir la edad.

La perimenopausia es el período de varios años (cuya duración varía mucho entre las mujeres) antes y el primer año después de la última menstruación. Es típicamente la fase más sintomática porque las hormonas fluctúan.

La transición a la menopausia (los años de la perimenopausia que conducen hasta la última menstruación) se caracteriza por cambios en el patrón menstrual y se divide en estadios temprano y tardío (ver Etapas de la menopausia).

Posmenopausia se refiere a la etapa de la vida después del último período menstrual; también se divide en etapas temprana y tardía.

Tabla
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Etapas de la menopausia

Característica

Transición menopáusica temprana

Transición menopáusica tardía

Posmenopausia temprana

Posmenopausia tardia

Duración

Variable

1–3 años

2 años

3-6 años

Hasta la muerte

Ciclo menstrual

Longitud variable (una diferencia persistente de ≥ 7 días en la duración de ciclos consecutivos)

Intervalo de amenorrea que dura ≥ 60 días

Nivel de FSH en los días 2–5 del ciclo

Alto pero variable

Alto (> 25 UI/L)

Alto pero variable

Se estabiliza*

Síntomas

Síntomas vasomotores probables

Los síntomas vasomotores con mayor probabilidad de ocurrir

Síntomas del síndrome urogenital de la menopausia

*Los niveles de FSH aumentan hasta aproximadamente 2 años después del último período menstrual, luego se estabilizan.

Adaptado de Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al: Para el Grupo de Colaboración STRAW 10: Resumen ejecutivo del Taller de Etapas del Envejecimiento Reproductivo + 10: Abordar la agenda inacabada de la clasificación del envejecimiento reproductivo. Menopause 19 (4):387–395, 2012.

Fisiología

A medida que los ovarios envejecen, su respuesta a las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) de la hipófisis disminuye, lo que causa inicialmente los siguientes eventos:

Se producen ovulaciones dobles y eventos fuera de la fase lútea (es decir, la formación prematura de un folículo debido al importante aumento de la FSH durante la fase lútea) y, ocasionalmente, causan niveles de estradiol fuera de la fase lútea que son superiores a lo normal. El número de folículos viables disminuye; finalmente, los folículos restantes no responden, y los ovarios producen muy poco estradiol. Los estrógenos también son producidos por los tejidos periféricos (p. ej., grasa, piel) a partir de los andrógenos (p. ej., androstenediona, testosterona). Sin embargo, el nivel total de estrógeno disminuye en forma gradual durante los 5 años posteriores a la menopausia, y la estrona reemplaza al estradiol como el estrógeno más común.

Alrededor de la menopausia, los niveles de androstenediona disminuyen a la mitad.

La reducción de testosterona, que se inicia en el adulto joven, no se acelera durante la menopausia porque el estroma del ovario posmenopáusico y de la glándula suprarrenal sigue secretando la hormona.

Los niveles disminuidos de inhibina y de estrógenos, que inhiben la liberación hipofisaria de LH y FSH, resultan en un aumento sustancial de los niveles de LH y FSH circulantes.

La insuficiencia ovárica prematura (insuficiencia ovárica primaria) es la cesación de las menstruaciones por una falla ovárica no iatrogénica antes de los 40 años. Se cree que los factores que contribuyen son principalmente genéticos o autoinmunitarios.

Signos y síntomas

Los cambios en el ciclo menstrual normalmente comienzan durante la quinta década de vida de una mujer, con variación en la duración del ciclo. Una diferencia persistente en la duración de ciclos menstruales consecutivos de ≥ 7 días define la transición a la menopausia temprana. La falta de ≥ 2 ciclos define la transición a la menopausia tardía.

Las marcadas fluctuaciones en los niveles de estrógeno pueden contribuir a otros síntomas y signos perimenopáusicos, como por ejemplo

  • Hipersensibilidad en las mamas

  • Cambios en el flujo menstrual

  • Mal humor

  • Exacerbación de las migrañas menstruales

Los síntomas pueden durar entre 6 meses y 10 años, y van desde ninguno hasta intensos.

Vasomotores

Los sofocos (tuforadas, sudores nocturnos) debidos a la inestabilidad vasomotora afectan al 75 a 85% de las mujeres y en general comienzan antes de que las menstruaciones desaparezcan. Los síntomas vasomotores duran en promedio 7,4 años y pueden persistir > 10 años en algunos grupos de mujeres (1).

Las mujeres sienten calor y pueden transpirar, a veces profusamente; la temperatura central se incrementa. La piel, en especial la del rostro, la cabeza y el cuello, puede volverse roja y caliente. Los sofocos episódicos, que pueden durar de 30 segundos a 5 min, pueden ser seguidos de escalofríos. También pueden manifestarse durante la noche como sudores nocturnos.

El mecanismo de los sofocos es desconocido, pero se cree que son el resultado de cambios en el centro termorregulador situado en el hipotálamo. El rango de temperatura corporal central que es cómodo para la mujer disminuye; como resultado, un aumento muy pequeño en la temperatura corporal central puede desencadenar la liberación de calor bajo la forma de un sofoco.

Vaginal

Los síntomas vaginales incluyen sequedad, dispareunia, y ocasionalmente irritación y picazón. A medida que disminuye la producción de estrógeno, la vulva y las mucosas vaginales se vuelven más delgadas, más secas, más friables, y menos elásticas, y se pierden los pliegues vaginales.

El síndrome genitourinario de la menopausia incluye síntomas y signos debido a la deficiencia de estrógenos, como

  • Atrofia vulvovaginal

  • Polaquiuria

  • Disuria

  • Infecciones urinarias frecuentes

Neuropsiquiátricos

Los cambios neuropsiquiátricos (p. ej., disminución de la concentración, pérdida de la memoria, síntomas depresivos, ansiedad) pueden acompañar transitoriamente a la menopausia.

Los sudores recurrentes nocturnos, pueden contribuir con el insomnio, el cansancio, la irritabilidad y la falta de concentración por interrumpir el sueño.

Cardiovascular

Después de la menopausia, los niveles de colesterol unido a lipoproteína de baja densidad (LDL) aumentan en las mujeres. Los niveles de colesterol unido a lipoproteína de alta densidad (HDL) permanecen aproximadamente iguales a antes de la menopausia. El cambio en los niveles de LDL puede explicar en parte por qué la aterosclerosis y, por lo tanto, la enfermedad coronaria se vuelven más comunes entre las mujeres después de la menopausia. Sin embargo, no está claro si estos cambios se deben al envejecimiento o a la disminución de los niveles de estrógeno después de la menopausia. Hasta la menopausia, los niveles altos de estrógeno pueden proteger contra la enfermedad coronaria.

Musculoesquelético

Hasta el 20% de la pérdida de densidad ósea ocurre durante los primeros 5 años después de la menopausia. Después de este periodo de pérdida ósea rápida, la tasa de pérdida ósea relacionada con la edad en las mujeres es similar a la de los hombres.

Otros síntomas

La menopausia es una fase normal y saludable en la vida de una mujer, pero cada mujer tiene en una experiencia única.

La calidad de vida puede disminuir si los síntomas son graves o si se presentan síntomas menos comunes de la menopausia, tales como artralgias y dolores. Para algunas mujeres (p. ej., las que tienen antecedentes de endometriosis, la dismenorrea, la menorragia, el síndrome premenstrual, o la migraña menstrual), la calidad de vida mejora después de la menopausia.

Referencia de los signos y los síntomas

  • 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women's Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Rara vez los niveles de FSH

El diagnóstico de la menopausia es clínico. La perimenopausia es probable si la mujer está en el rango de edad apropiado y tiene algunos de los síntomas y signos de la perimenopausia. Sin embargo, el embarazo debe ser considerado. La menopausia se confirma cuando una mujer no ha tenido la menstruación durante 12 meses.

Se realiza examen pélvico; la presencia de atrofia vulvovaginal apoya el diagnóstico. Todos los hallazgos anormales se evalúan (ver Masa pelviana : Evaluación).

Se pueden medir los niveles de FSH, pero esta prueba rara vez es necesaria, excepto tal vez en las mujeres que han tenido una histerectomía y en las que son más jóvenes que la edad normal de la menopausia. Los niveles consistentemente elevados confirman la menopausia.

Los siguientes grupos de mujeres posmenopáusicas deben ser examinados para la detección de osteoporosis:

Tratamiento

  • Modificación del estilo de vida

  • Medicina alternativa y complementaria

  • Hormonoterapia

  • Otros fármacos neuroactivos

El tratamiento de la menopausia es sintomático (p. ej., para aliviar los sofocos y los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal). El tratamiento también puede incluir la prevención de la pérdida ósea.

Analizar las causas fisiológicas de menopausia y los posibles signos y síntomas con las mujeres ayuda a manejar los cambios que ocurren.

La hormonoterapia (p. ej., estrógenos, progestágeno o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos.

Las opciones no hormonales que se muestran efectivas en los ensayos aleatorizados para el tratamiento de los síntomas vasomotores incluyen la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis (1).

Modificación del estilo de vida

Para los sofocos, lo siguiente puede ayudar:

  • Evitar los factores desencadenantes (p. ej., luces brillantes, consuelos, reacciones emocionales predecibles)

  • Enfriamiento del medio ambiente (p. ej., bajar el termostato, uso de ventiladores)

  • El uso de varias capas de ropa que se pueden quitar cuando sea necesario puede ayudar

Los lubricantes vaginales de venta libre y los hidratantes ayudan a aliviar la sequedad vaginal. Las relaciones sexuales regulares u otra estimulación vaginal ayuda a preservar la función vaginal.

Medicina alternativa y complementaria

La cimicífuga, otras preparaciones en base a hierbas y los productos de venta libre no parecen ser útiles. La proteína de soja se ha estudiado con resultados contradictorios; sin embargo, se ha reportado que un producto de la soja, el S-equol, alivia los sofocos.

El uso de ejercicio regular, la respiración pausada (un tipo de respiración lenta y profunda), o técnicas de relajación para reducir los sofocos ha tenido resultados mixtos, aunque las técnicas de ejercicio y relajación pueden mejorar el sueño. La acupuntura también ha tenido resultados contradictorios.

Fármacos neuroactivos

En ensayos controlados aleatorizados, bien diseñados, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), y la gabapentina han demostrado ser moderadamente eficaces para reducir los sofocos. Una dosis baja de paroxetina puede indicarse específicamente para los sofocos. No obstante, todos estos fármacos son menos efectivos que la terapia hormonal.

Referencia del tratamiento

Hormonoterapia

La hormonoterapia ( estrógenos, progestágenos o ambos) es el tratamiento más efectivo para los síntomas menopáusicos (1). Se utiliza para aliviar los sofocos moderados a severos y, cuando se incluye un estrógeno, para aliviar los síntomas debidos a la atrofia vulvovaginal.

La terapia hormonal mejora la calidad de vida de muchas mujeres al aliviar sus síntomas, pero no mejora la calidad de vida en las mujeres asintomáticas y por lo tanto no se administra rutinariamente en la posmenopausia.

Si se necesita terapia hormonal para controlar los síntomas de la menopausia, los médicos deben determinar el tipo, la dosis, la vía de administración y la duración más adecuados, según los objetivos del tratamiento y los riesgos de salud individuales. Los beneficios y daños potenciales debidos a la terapia hormonal deben revaluarse periódicamente.

Para las mujeres que tienen < 60 años o < 10 años después del inicio de la menopausia, es probable que los beneficios potenciales de la terapia hormonal superen los posibles daños. Si estas mujeres corren el riesgo de pérdida o fractura ósea, la terapia hormonal reduce la pérdida ósea y la incidencia de fracturas y se puede usar en mujeres que no son candidatas a medicamentos de primera línea para la osteoporosis.

No se recomienda iniciar la terapia hormonal en mujeres que tengan más de 60 años o más de 10 a 20 años después del inicio de la menopausia. En estas mujeres, es probable que los daños potenciales de la terapia hormonal (p. ej., enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, demencia) superen los beneficios potenciales.

A menos que la recomendación clínica sea clara, se recomienda una decisión compartida debido a lo siguiente:

  • Los beneficios potenciales y los daños de la terapia hormonal pueden ser complicados.

  • El beneficio neto y el daño pueden ser marginales.

  • Los riesgos para la salud pueden variar con el tiempo.

Elección de la terapia hormonal

En las mujeres histerectomizadas, los estrógenos se administran solos. Se pueden utilizar por vía oral, transdérmica (parche, loción, spray, o gel), o en formas de administración vaginales. El tratamiento debe comenzar con la dosis más baja; la dosis se incrementa cada 2 a 4 semanas, según sea necesario. Las dosis varían según la preparación. Las dosis bajas incluyen

  • 0,3 mg por vía oral 1 vez al día ( estrógenos equinoconjugados o sintéticos)

  • 0,5 mg por vía oral, 1 vez al día (estradiol oral)

  • 0,05 a 0,10 mg 1 vez al día (parche de estradiol)

Las mujeres que tienen útero debe recibir también un progestágeno además del estrógeno porque el estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. El progestágeno se toma con el estrógeno en forma continua (es decir, diariamente) o secuencial (12 a 14 días consecutivos cada 4 semanas). La dosis es de

  • Acetato de medroxiprogesterona: 2,5 mg para el uso diario y 5 mg para uso secuencial

  • Progesterona micronizada (un compuesto natural en lugar de progesterona sintética): 100 mg para el uso diario y 200 mg para el uso secuencial

El sangrado debido la suspensión de progestágenos es menos probable con la terapia continua.

Productos combinados de estrógeno y un progestágeno están disponibles como

  • Píldoras (p. ej., 0,3 mg de estrógenos equinos conjugados más 1,5 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez al día o 0,1 mg de acetato de noretinedrona más 0,5 o 1 mg de estradiol 1 vez al día)

  • Parches (p. ej., 0,045 mg de estradiol más 0,015 mg de levonorgestrel 1 vez al día).

Una alternativa es la combinación de estrógeno/bazedoxifeno conjugado (un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM) que protege el útero sin la necesidad de un progestágeno). Los beneficios del estrógeno/bazedoxifeno conjugado incluyen una menor incidencia de hipersensibilidad mamaria y sangrado que con otras formas de terapia hormonal; la incidencia es similar a la del placebo. La densidad mamaria y la incidencia de cáncer de mama no aumentaron en las mujeres que fueron seguidas durante 2 años (2). El estrógeno conjugado/bazedoxifeno puede aliviar los sofocos, mejorar el sueño, prevenir la pérdida ósea y disminuir los síntomas de atrofia vaginal. El riesgo de tromboembolia venoso es similar al de la terapia con estrógeno, pero el estrógeno conjugado con bazedoxifeno parece proteger al endometrio y, potencialmente, a la mama. El bazedoxifeno no está disponible como monoterapia en los Estados Unidos.

Cuando los únicos síntomas son vaginales, se prefiere la terapia con estrógenos vaginales en dosis bajas. Las formas tópicas (p. ej., cremas, tabletas vaginales o anillos) pueden ser más eficaces para los síntomas vaginales que las formas orales. Las tabletas vaginales y anillos que contienen estradiol en dosis bajas (p. ej., 10 mcg para las tabletas, 7,5 mcg para los anillos) liberan menos estrógeno a la circulación sistémica. Cuando se administra estrógeno por vía vaginal en las dosis más bajas recomendadas no se necesita un progestágeno. Las dosis más altas de estrógeno por vía vaginal pueden liberar tanta cantidad de estrógeno como la terapia oral o transdérmica y, si se les da a las mujeres que aún tienen útero, requieren la adición de una progestágeno.

Las terapias más nuevas para la dispareunia incluyen

  • Un SERM (p. ej., ospemifeno por vía oral)

  • Dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal

La DHEA puede aliviar la sequedad vaginal y otros síntomas de atrofia vaginal; está disponible y es eficaz para el alivio de la dispareunia debida a la menopausia y está en estudio como tratamiento para la disfunción sexual femenina (3).

Los progestágenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 10 mg por vía oral 1 vez al día o de depósito de 150 mg IM 1 vez/mes, acetato de megestrol 10 a 20 mg por vía oral 1 vez al día, progesterona 300 mg todas las noches) se utilizan solas a veces para aliviar los sofocos cuando el estrógeno está contraindicado, pero no son tan eficaces como el estrógeno para los sofocos y no alivian la sequedad vaginal. La progesterona micronizada puede ser tomada en dosis de 100 a 300 mg al acostarse. Puede producir somnolencia. La progesterona micronizada está contraindicada en mujeres que son alérgicas al maní.

La terapia con estrógeno tiene efectos beneficiosos sobre la densidad ósea y disminuye la incidencia de fracturas en mujeres posmenopáusicas (no particularmente en aquellas con osteoporosis). En un estudio de gran envergadura, la terapia hormonal redujo la incidencia de fracturas en un 24% (4). No obstante, la terapia con estrógeno (con o sin progestágenos) generalmente no se recomienda como tratamiento de primera línea o como profilaxis para la osteoporosis. Cuando la única preocupación es la osteoporosis o su prevención, los médicos deben considerar el inicio de una terapia hormonal en los siguientes casos:

Riesgos y efectos adversos

Los riesgos de la terapia con estrógenos o de la terapia combinada de estrógenos/progestágenos incluyen

El riesgo de cáncer de mama comienza a aumentar después de 3 a 5 años de terapia combinada cuando se usa la dosis tradicional (p. ej., 0,625 mg de estrógeno conjugado y 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez al día). Cuando el estrógeno se utilizó solo, el riesgo de cáncer de mama fue levemente menor a los 7 años en el estudio de la Women's Health Initiative, pero este beneficio parece desaparecer después de 10 a 15 años de uso. Podría estar aumentada la incidencia de enfermedad de la vesícula biliar y la incontinencia urinaria. El riesgo de todos estos trastornos es muy bajo en mujeres sanas que reciben terapia hormonal durante un período breve después de la menopausia. Las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada (> 10 años después de la menopausia) o > 60 años cuando comienzan la terapia hormonal presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria cuando se administra terapia combinada. El riesgo de tromboembolia puede ser más bajo cuando se utilizan una dosis transdérmica de estrógeno.

La terapia con estrógeno puede estar contraindicada en mujeres que han tenido o tienen alto riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria, o trombosis.

Los progestágenos pueden tener efectos adversos (p. ej., meteorismo, dolor a la palpación mamaria, aumento de la densidad mamaria, cefaleas, aumento de la LDL); la progesterona micronizada parece tener menos efectos adversos. Los progestágenos pueden aumentar el riesgo de trombosis. No hay datos sobre la seguridad a largo plazo de los progestágenos.

Antes de prescribir la terapia hormonal, los médicos deben discutir sus riesgos y beneficios con las mujeres.

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos

Los MSRE tamoxifeno y raloxifeno han sido utilizados principalmente por sus propiedades antiestrogénicas y no para aliviar los síntomas de la menopausia. Sin embargo, el ospemifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, se puede utilizar para tratar la dispareunia debido a la atrofia vaginal si las mujeres no pueden utilizar estrógeno o un medicamento vaginal (p. ej., si tienen artritis severa), o si prefieren utilizar un fármaco oral que no sea estrógeno; la dosis es de 60 mg por vía oral 1 vez al día (5). En las mujeres que recibieron terapia hormonal en etapa reciente, los sofocos pueden aumentar temporariamente, pero en la mayoría de las mujeres, los sofocos se resuelven después de aproximadamente 6 semanas.

El bazedoxifeno administrado con estrógenos conjugados puede aliviar los sofocos y la atrofia vaginal. El riesgo de tromboembolia venosa es similar al del estrógeno, pero el estrógeno conjugado con bazedoxifeno parece proteger al endometrio y, potencialmente, a la mama. El bazedoxifeno no está disponible como monoterapia en los Estados Unidos.

Referencias sobre terapia hormonal

  • 1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24 (7):728–753, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000921.

  • 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289.

  • 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571.

  • 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288 (3):321–333, 2002.

  • 5. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al: Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: Results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 18 (2): 226–232, 2015.

Conceptos clave

  • En los EE.UU., la menopausia se produce a una edad promedio de 52.

  • Los síntomas de la menopausia tienden a ser máximos durante unos pocos años antes y el año después de la menopausia (durante la perimenopausia), excepto la atrofia vulvovaginal sintomática, que puede empeorar con el paso del tiempo.

  • Hasta el 20% de la pérdida de densidad ósea se produce durante los primeros 5 años después de la menopausia, y a continuación se observa una tasa de pérdida ósea relacionada con la edad similar a la de los hombres.

  • Considerar confirmada la menopausia si una mujer que está en una edad apropiada y no está embarazada, no ha tenido la menstruación durante 12 meses.

  • Para la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con la menopausia, se recomienda la estimulación vaginal, lubricantes vaginales de venta libre y cremas hidratantes, y si son ineficaces, se puede considerar la prescripción de un estrógeno en dosis baja por vía vaginal en cremas, tabletas, o anillos; otras opciones incluyen ospemifeno o supositorios de DHEA por vía intravaginal.

  • Antes de prescribir la terapia hormonal, hablar con las mujeres acerca de los potenciales beneficios y riesgos (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, derrame cerebral, cáncer de mama, bajo riesgo de enfermedad de la vesícula y de incontinencia urinaria de esfuerzo); los potenciales daños son mayores en las mujeres que inician la terapia hormonal después de los 60 años o en las que ya pasaron > 10 a 20 años desde el inicio de la menopausia.

  • Si las mujeres optan por la terapia hormonal para aliviar los sofocos, se debe recetar estrógeno más un progestágeno para las mujeres con útero, o un estrógeno conjugado con bazedoxifeno.

  • Individualización del tratamiento con terapia hormonal para lograr máximos beneficios con mínimos daños, y revaluación periódica de los beneficios y los daños.

  • Considerar los ISRS, IRSN, y la gabapentina como alternativas menos eficaces a la terapia hormonal para aliviar los sofocos.

  • Las opciones no hormonales eficaces incluyen la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis.

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