El asma es una enfermedad respiratoria crónica común no transmisible. Según la Global Initiative for Asthma, el asma es una enfermedad heterogénea y generalmente se caracteriza por inflamación crónica de las vías aéreas (1). El asma no controlada se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones que requieren intensificación del tratamiento. El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su función pulmonar óptima. El tratamiento consiste en:
Broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos)
En general, glucocorticoides sistémicos
A veces magnesio
(Véase también AsmaTratamiento farmacológico del asma.)
Debe instruirse a los pacientes que tienen una exacerbación del asma para que se autoadministren 2 a 4 disparos de salbutamol inhalados o un agonista beta-adrenérgico de acción rápida similar hasta 3 veces separadas por 20 minutos para la exacerbación aguda y medir el flujo espiratorio máximo (FEM) si es posible. Cuando estos fármacos de rescate de acción rápida son eficaces (los síntomas son aliviados y el FEM retorna a > 80% del valor basal), la exacerbación aguda puede ser manejada en el contexto de paciente ambulatorio. Aquellos que no responden, tienen síntomas graves o FEM persistentemente < 80%, deben seguir un programa de manejo terapéutico delineado por el médico o concurrir al departamento de urgencia (para obtener información específica sobre la dosificación, véase tabla Tratamiento farmacológico de las exacerbaciones del asma).
Tratamiento farmacológico de las exacerbaciones del asma*, †
Medicación | Forma | Dosis en niños | Dosificación en adultos | Comentarios |
|---|---|---|---|---|
Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción rápida‡ | ||||
Salbutamol | Hidrofluoroalcano (HFA): 90 mcg/disparo del inhalador | Igual que los adultos | 4–10 disparos (aerosolizaciones) cada 20 minutos 3 dosis en total, luego hasta 6–10 dosis cada 1–2 horas | IDM es tan eficaz como la solución nebulizada si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso de espaciador y cámara de retención. |
Solución nebulizada: 5 mg/mL y 0,63, 1,25 y 2,5 mg/3 mL | 0,15 mg/kg (mínimo 2,5 mg) cada 20 minutos 3 dosis, después 0,15–0,3 mg/kg hasta 10 mg cada 1–4 horas según sea necesario Alternativamente, 0,5 mg/kg/hora en nebulización continua (hasta 10–20 mg por hora en niños < 12 años) En niños > 12 años, hasta 10–15 mg/hora | 2,5–5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después 2,5–10 mg cada 1–4 horas según sea necesario Alternativamente, 10–15 mg/hora en nebulización continua | La nebulización continua es igual de eficaz que la nebulización episódica, pero aumenta la frecuencia de efectos adversos. | |
Levalbuterol | Hidrofluoroalcano: 45 mg/pulsación | Igual que los adultos | 4–8 disparos cada 20 minuos 3 dosis, después cada 1–4 horas según sea necesario | El levalbuterol es el isómero R del salbutamol. 0,63 mg es equivalente a 1,25 mg de salbutamol racémico. El levalbuterol puede tener menos efectos adversos que el salbutamol. |
Solución nebulizada: 0,31, 0,63, 1,25 mg/3 mL y 1,25 mg/0,5 mL | 0,075 mg/kg (mínimo 1,25 mg) cada 20 minutos 3 dosis, después 0,075–0,15 mg/kg hasta 5 mg cada 1–4 horas según sea necesario | 1,25–2 mg cada 20 minutos 3 dosis, después 1,25–5 mg cada 1–4 horas según sea necesario Alternativamente, 5-7,5 mg/hora en nebulización continua | — | |
Anticolinérgicos | ||||
Ipratropio | Solución de nebulización: 500 mcg/2,5 mL (0,02%) Inhalador de dosis medida: 18 mcg por inhalación | 0,25–0,5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario Niños: 4-8 inhalaciones cada 20 minutos según sea necesario durante un máximo de 3 horas Adolescentes: 8 inhalaciones cada 20 minutos durante un máximo de 3 horas | 0,5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario | El ipratropio debe ser agregado a los agonistas beta-2-adrenérgicos y no debe usarse como tratamiento de primera línea. Puede ser mezclado en el mismo nebulizador que el salbutamol. La dosis proporcionada por el IDM es baja y no ha sido estudiada en las exacerbaciones. |
Medicamentos combinados | ||||
Ipratropio/albuterol | Inhalador : 20 mcg ipratropio y 100 mcg albuterol/disparo | — | 1 disparo cada 30 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario | El ipratropio prolonga el efecto broncodilatador de salbutamol. |
Solución nebulizada: 0,5 mg ipratropio y 2,5 mg salbutamol en a 3-mL vial | 1,5 mL cada 20 minutos durante 3 dosis, después hasta 3 horas según sea necesario | 3 mL cada 30 minutos durante 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario | — | |
Budesonida/formoterol | Hidrofluoroalcano (HFA): 80 o 160 mcg budesonida y 4,5 mcg formoterol | De 4 a <12 años: budesonida 80 mcg/formoterol 4,5 mcg, 1 inhalación según sea necesario para el control de los síntomas, administrada después de unos minutos según sea necesario. La dosis diaria máxima incluyendo el tratamiento de mantenimiento y sintomático es de 8 inhalaciones ≥ 12 años: Budesonida 160 mcg formoterol 4,5 mcg 1 inhalación según sea necesario para aliviar síntomas después de unos minutos según sea necesario para controlar síntomas Dosis diaria máxima es de 12 inhalaciones | 2 disparos (aerosoles) 2 veces al día según sea necesario Dosis diaria total de mantenimiento y rescate (de alivio) máxima de 12 inhalaciones (54 mcg). | Se debe continuar el tratamiento de mantenimiento diario adicional incluso si se usa como terapia sintomática. |
Budesonida/albuterol | Hidrofluoroalcano (HFA): 80 mcg budesonida/90 mcg albuterol | < 18 años: no se usa | ≥ 18 años: 80 mcg budesonida/90 mcg albuterol 2 inhalaciones según sea necesario Máximo 6 dosis o 12 inhalaciones en un período de 24 horas | — |
Glucocorticoides sistémicos | ||||
Metilprednisolona | Comprimidos: 2, 4, 8, 16 y 32 mg | 0–11 años: 1–2 mg/kg una vez al día o en 2 dosis divididas hasta que los síntomas se resuelvan y el PEF alcance al menos el 80 por ciento del mejor valor personal del paciente | 40–80 mg al día o en 2 dosis divididas hasta que los síntomas se resuelvan y el PFE alcance al menos el 70 % del mejor valor personal del paciente | La administración IV no tiene ventajas respecto de la oral si la función gastrointestinal es normal. Las dosis mayores no resultan mejores en las exacerbaciones graves. La dosis se administra una o dos veces al día hasta que el VEF1 o el FEM = 50% del valor esperado o del mejor valor personal y después disminuir la dosis a 2 veces al día, en general en 48 horas. El tratamiento después de la hospitalización o de la consulta al departamento de urgencia puede durar de 5–10 días en adultos y de 3–5 días en niños. La disminución gradual de la dosis no es necesaria si los pacientes también reciben glucocorticoides inhalados. |
Suspensión inyectable: 20 mg/mL, 40 mg/mL y 80 mg/mL Solución inyectable: 40, 125, 500, 1000 y 2000 mg | 0-11 años: 1-2 mg/kg una vez al día en 2 dosis divididas hasta que los síntomas se resuelvan y el PFE sea al menos el 70% del mejor valor personal del paciente | 60–80 mg en 3 ó 4 dosis divididas durante 48 horas, luego 30–40 mg/día hasta que el FEP alcance el 70% del mejor valor personal | — | |
Prednisolona | Comprimidos: 5 mg Comprimidos de disolución bucal: 10, 15 y 30 mg | 1-2 mg/kg en 1-2 dosis divididas hasta que el PFE sea el 70% del valor estimado o del mejor valor personal | 40 a 80 mg una vez al día o en 2 dosis divididas hasta que el PFE alcance el 70% del valor estimado o del mejor valor personal del paciente | Dosis máxima: < 2 años: 20 mg/día 3–5 años: 30 mg/día 6-11 años: 40 mg/día |
Solución: 5, 10, 15, 20 y 25 mg/5 mL | Igual que arriba | Igual que arriba | Igual que arriba | |
Prednisona | Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20 y 50 mg | 1–2 mg/kg diarios durante 5 días | 40-60 mg/día en dosis diaria única o dividida cada 12 horas durante 3-10 días | Dosis máxima: < 2 años: 20 mg/día 3–5 años: 30 mg/día 6-11 años: 40 mg/día |
Concentrado: 5 mg/mL Solución: 5 mg/5 mL | Igual que arriba | Igual que arriba | Igual que arriba | |
* Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario. | ||||
†La respuesta clínica define la dosis y la frecuencia de administración. | ||||
‡ Los agonistas beta2 de acción corta deben usarse en combinación con un corticosteroide inhalado (glucocorticoide). | ||||
DU = departamento de urgencia; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inhalador de dosis medida; FEM = flujo espiratorio máximo; SMI = soft mist inhaler (inhalador). | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; and Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. | ||||
Para información adicional, véase Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org. | ||||
Atención en el departamento de urgencias
Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicosy anticolinérgicos) son el pilar del tratamiento del asma en el departamento de urgencia. En los adultos y los niños mayores, el salbutamol administrado mediante un inhalador de dosis medida (IDM) y espaciador es tan eficaz como el administrado por nebulizador. El tratamiento nebulizado es preferido para los niños más pequeños por las dificultades para coordinar los IDM y los espaciadores. Debe enfatizarse que, contrariamente a la creencia popular, no hay datos que favorezcan la nebulización continua con agonistas beta-2 adrenérgicos sobre la administración intermitente; la nebulización continua es inconsistente con la farmacocinética de los agonistas beta que se unen a sus receptores. La evidencia sugiere que la respuesta al broncodilatador mejora cuando el nebulizador es accionado con una mezcla de helio y oxígeno (heliox) en lugar de oxígeno. Dada su menor densidad, se cree que el helio ayuda al suministro de broncodilatadores a las vías aéreas distales. Sin embargo, los aspectos técnicos del uso de helio para la nebulización (disponibilidad, calibración de la concentración de helio, necesidad de máscaras personalizadas para evitar la dilución con aire ambiente) han limitado su aceptación generalizada.
El ipratropio nebulizado puede administrarse en forma conjunta con el salbutamol nebulizado en los pacientes que no responden de manera óptima al salbutamol solo; algunos datos favorecen el tratamiento simultáneo de dosis altas de agonistas beta-2-adrenérgicos e ipratropio como tratamiento de primera línea.
Los glucocorticoides sistémicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) deben ser administrados en todas las formas de exacerbación aguda, salvo en la más débil; son innecesarios en los pacientes en quienes el FEM se normaliza después de 1 o 2 dosis del broncodilatador. Las vías de administración IV y oral son tal vez igual de eficaces. La metilprednisolona IV puede administrarse si ya está colocado un catéter IV y cambiarse a la administración oral cuando se considere necesario o conveniente. En general, se recomiendan dosis más altas (prednisona 50 a 60 mg 1 vez al día) para el tratamiento de las exacerbaciones más graves que requieren atención hospitalaria, mientras que dosis más bajas (40 mg 1 vez al día) se reservan para el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones más leves. Aunque la evidencia sobre la dosis óptima y la duración es débil, la mayoría de las guías recomiendan una duración del tratamiento de 3 a 5 días en niños y de 5 a 7 días en adultos, y deben adaptarse a la gravedad y la duración de una exacerbación (1, 2).
El sulfato de magnesio intravenoso es un coadyuvante en el tratamiento de exacerbaciones agudas de asma que son graves o potencialmente letales y no responden a la terapia inicial con agonistas beta-2 adrenérgicos inhalatorios y corticosteroides sistémicos. La evidencia de metanálisis revela que el sulfato de magnesio IV puede reducir en forma leve las hospitalizaciones y mejorar la función pulmonar, particularmente en adultos y niños con presentaciones más graves (3, 4). El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero se debate su eficacia en el tratamiento de la exacerbación del asma en el departamento de urgencias.
Los antibióticos se indican sólo cuando los antecedentes, el examen físico o la radiografía de tórax sugiere una infección bacteriana subyacente; casi todas las infecciones que subyacen a las exacerbaciones del asma son tal vez de origen viral.
El oxígeno suplementario está indicado en caso de hipoxemia y debe administrarse mediante cánula nasal o mascarilla facial a una velocidad de flujo o concentración suficiente para mantener la saturación de oxígeno > 90%.
La epinefrina subcutánea no se recomienda como terapia sistemática para exacerbaciones de asma y debe reservarse para indicaciones específicas como anafilaxia concomitante o asma potencialmente letal refractaria cuando otras terapias, como los agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta inhalatorios, no están disponibles o no son efectivas. En estos casos, la epinefrina intramuscular o subcutánea puede administrarse en una dosis de 0,3 a 0,5 mg (solución de 1 mg/mL para adultos), sin exceder 0,5 mg por inyección, y puede repetirse cada 5 a 10 minutos según sea necesario. En niños prepúberes la dosis es de 0,01 mg/kg cada 5-20 minutos 3 dosis en total (dosis máxima 0,3 mg) administrada por vía intramuscular (5).
La terbutalina es una alternativa a la epinefrina para niños. La terbutalina puede ser preferible a la epinefrina por sus menores efectos cardiovasculares y mayor duración de acción, pero los suministros son limitados.
La teofilina tiene poca acción en el tratamiento de una exacerbación aguda del asma. Se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos como arritmias y convulsiones. Como resultado, la teofilina no se recomienda en forma habitual para exacerbaciones agudas de asma y se reserva para casos seleccionados, como para pacientes que no responden a las terapias convencionales y están hospitalizados con exacerbaciones graves o potencialmente letales (1).
Tratar de tranquilizar al paciente es el mejor método cuando la ansiedad es la causa de la exacerbación del asma. Los ansiolíticos y la morfina están relativamente contraindicados debido a que estos fármacos se asocian con depresión respiratoria, y la morfina puede causar reacciones anafilactoides como resultado de la liberación de histamina por los mastocitos; estos fármacos pueden aumentar la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica.
Hospitalización
En general se necesita una internación si los pacientes no volvieron a sus valores basales en el transcurso de las 4 horas del tratamiento enérgico en el departamento de urgencia. Los criterios para la hospitalización varían, pero las indicaciones definitivas son:
Falla de la maduración
Fatiga que empeora
Recaída después de la terapia repetida de agonistas beta-2
Disminución significativa de la PaO2 (< 50 mmHg)
Aumento significativo de la PaCO2 (a > 40 mmHg)
Un aumento significativo de la PaCO2 indica una progresión de la insuficiencia respiratoria.
La ventilación con presión positiva no invasiva puede ser necesaria en pacientes cuya condición continúa deteriorándose a pesar del tratamiento agresivo, para aliviar el esfuerzo respiratorio. La VPPNI incluye presión positiva espiratoria en las vías aéreas que reduce el efecto de la presión positiva intrínseca que permanece en los alvéolos al final de la espiración durante la ventilación mecánica. También incluye presión positiva inspiratoria en las vías aéreas, que reduce los efectos del aumento de la resistencia de las vías aéreas. El soporte de presión durante las fases inspiratoria y espiratoria ayuda a reducir el trabajo respiratorio.
Pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria. La ventilación con presión positiva no invasiva se puede utilizar para prevenir la intubación si se usa al principio de una exacerbación grave y se debe considerar en pacientes con dificultad respiratoria aguda con un nivel de PaCO2 que es inapropiadamente alto en relación con el grado de taquipnea. La ventilación con presión positiva no invasiva debe reservarse para las exacerbaciones que, a pesar de la terapia inmediata con broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos, producen dificultad respiratoria, usando criterios como taquipnea (frecuencia respiratoria > 25 por minuto), uso de músculos respiratorios accesorios, PaCO2 > 40 pero < 60 mmHg e hipoxemia. Debe usarse ventilación mecánica en lugar de ventilación con presión positiva no invasiva cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes:
PaCO2 > 60 mmHg
Disminución del nivel de consciencia
Secreciones respiratorias excesivas
Anomalías faciales (es decir, quirúrgicas, traumáticas) que podrían impedir la ventilación no invasiva
La ventilacion mecánica se debe considerar seriamente si no hay una mejora convincente después de 1 hora de ventilación con presión positiva no invasiva.
La intubación y la ventilación mecánica permiten lograr sedación para aliviar en forma adicional el esfuerzo respiratorio, pero debe evitarse el uso rutinario de agentes bloqueantes neuromusculares por las posibles interacciones con los glucocorticoides, que pueden causar debilidad neuromuscular prolongada. La ketamina puede usarse para la intubación en paciente despierto si el usuario está familiarizado con su uso y con los efectos adversos (p. ej., laringoespasmo, rigidez, broncorrea).
En general se usa la ventilación ciclada por volumen en el modo asistido y controlado porque proporciona una ventilación alveolar constante cuando la resistencia de la vía aérea es alta y cambiante. El ventilador debe ser ajustado a una frecuencia relativamente baja con una velocidad de flujo inspiratoria alta (> 80 L/minuto) para prolongar el tiempo de exhalación, lo que minimiza la auto-presión positiva del fin de la espiración (auto-PEEP). Los volúmenes corriente iniciales se pueden establecer en 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal, y se debe usar PEEP extrínseca para facilitar el gatillado iniciado por el paciente y minimizar la disincronía del ventilador o la PEEP automática. En general las presiones máximas de la vía aérea serán elevadas por el aumento de la resistencia de la vía aérea y de las velocidades del flujo inspiratorio. En estos pacientes, la presión máxima de la vía aérea no refleja el grado de distensión pulmonar causada por la presión alveolar. Sin embargo, si las presiones meseta exceden los 30 a 35 cm de agua, entonces el volumen corriente debe ser reducido para limitar el riesgo de neumotórax. Cuando se requieren volúmenes corriente reducidos, es aceptable un grado moderado de hipercapnia ("hipercapnia permisiva"), pero si el pH arterial desciende por debajo de 7,10, puede considerarse una infusión lenta de bicarbonato de sodio para mantener el pH entre 7,20 y 7,25, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica. Una vez aliviada la obstrucción del flujo de aire y normalizados la PaCO2 y el pH arterial, los pacientes en general pueden ser desconectados del ventilador. (Para obtener más detalles, véase Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica).
Otras terapias
Se informaron otros tratamientos como eficaces para la exacerbación del asma, pero ninguno ha sido estudiado de manera exhaustiva. Una mezcla de helio y oxígeno (heliox) se usa para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación a través de una disminución en el flujo turbulento atribuible al helio, un gas menos denso que el oxígeno. A pesar de los beneficios teóricos del heliox, los estudios han informado resultados contradictorios con respecto a su eficacia; la falta de disponibilidad inmediata y la incapacidad para proporcionar simultáneamente altas concentraciones de oxígeno (debido a que del 70 al 80% del gas inhalado es helio) también pueden limitar su uso (6, 7).
La disfunción de las cuerdas vocales, también llamada obstrucción laríngea inducible, se caracteriza por la aducción inapropiada de las cuerdas vocales durante la inspiración, puede causar obstrucción del flujo de aire e imitar una exacerbación del asma. El manejo de la disfunción de las cuerdas vocales implica un enfoque multidisciplinario, que incluye terapia del habla para enseñar técnicas de respiración. El heliox podría también ser beneficioso para el tratamiento de pacientes con disfunción de las cuerdas vocales.
La anestesia general con agentes como sevoflurano e isoflurano en pacientes con estado de mal asmático causa broncodilatación a través de un mecanismo poco claro, tal vez por un efecto relajante directo sobre el músculo liso de la vía aérea o la atenuación del tono colinérgico.
Referencias
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Disponible en www.ginasthma.org
2. British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published November 27, 2024.
3. Ambrożej D, Adamiec A, Forno E, Orzołek I, Feleszko W, Castro-Rodriguez JA. Intravenous magnesium sulfate for asthma exacerbations in children: Systematic review with meta-analysis. Paediatr Respir Rev. 2024;52:23-30. doi:10.1016/j.prrv.2024.01.003
4. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD003898. Published 2017 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD003898.pub6
5. Shenoi RP, Timm N; COMMITTEE ON DRUGS; COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193450. doi: 10.1542/peds.2019-3450. PMID: 31871244.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest. 2003;123(3):891-896. doi:10.1378/chest.123.3.891
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34. doi:10.1016/j.anai.2013.09.024
