La otalgia puede aparecer sola o acompañada de secreción, o, en raras oportunidades, con hipoacusia.
Fisiopatología del dolor de oído
El dolor de oído puede provenir de un proceso dentro del oído en sí o puede ser referido a éste por un trastorno no otológico cercano.
El dolor proveniente del oído en sí puede ser consecuencia de un gradiente de presión entre el oído medio y el aire externo, o de una inflamación local. Un gradiente de presión de oído medio se relaciona con una obstrucción de la trompa de Eustaquio, lo que impide equilibrar las presiones del oído medio y atmosférica y a la vez premite la acumulación de líquido en el oído medio. La otitis media causa inflamación dolorosa de la membrana timpánica, y dolor debido al aumento de presión en el oído medio (que causa abombamiento de la membrana).
El dolor referido puede ser la consecuencia de trastornos en áreas inervadas por los nervios craneales que transmiten la sensibilidad del oído externo y el medio (V, IX y X). Las áreas específicas son la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encías, la articulación temporomandibular, la mandíbula, las parótidas, las amígdalas palatinas, la faringe, la laringe, la tráquea y el esófago. Los trastornos en estas zonas a veces obstruyen la trompa de Eustaquio y causan dolor por el gradiente de presión del oído medio.
Etiología del dolor de oído
La otalgia se produce por problemas óticos (que comprometen el oído medio o el oído externo) o por causas no óticas referidas al oído por procesos mórbidos cercanos (véase tabla Algunas causas de otalgia).
Las causas más comunes del dolor agudo son
Las causas más comunes del dolor crónico (> 2 a 3 semanas) son
Disfunción crónica de la trompa de Eustaquio
En el caso del dolor crónico, también debe considerarse un tumor, sobre todo en pacientes ancianos y si el dolor se asocia con otorrea. Las personas con diabetes o enfermedad renal crónica o en otros estados de inmunodepresión pueden presentar una forma particularmente grave de otitis externa denominada otitis externa maligna o necrosante. En esta situación, si se encuentran anormalidades en los tejidos blandos en el examen del oído, debe tomarse una biopsia del tejido para descartar un cáncer.
La disfunción de la articulación temporomandibular es una causa frecuente de otalgia en pacientes con un examen otológico normal.
Evaluación del dolor de oído
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe evaluar la ubicación, la duración y la intensidad del dolor de oído y si éste es constante o intermitente. Si es intermitente, es de importancia determinar si es aleatorio o si se produce sobre todo al tragar o con el movimiento de la mandíbula. Los síntomas asociados importantes incluyen otorrea, hipoacusia y angina. Se le debe preguntar al paciente acerca de cualquier intento de limpieza del conducto auditivo (p. ej., con hisopos de algodón) u otra instrumentación reciente, cuerpos extraños, viajes en avión o buceo recientes, y natación u otra exposición repetida de los oídos al agua.
Evaluación por aparatos y sistemas: se deben buscar síntomas de enfermedad crónica, como pérdida de peso y fiebre.
Antecedentes personales: permiten establecer diabetes u otro estado de inmunocompromiso conocido, trastornos auditivos previos (sobre todo infecciones) y cantidad y duración del consumo de tabaco y de alcohol.
Examen físico
Los pacientes deben controlarse para detectar fiebre.
El examen se centra en los oídos, la nariz y la garganta.
Deben inspeccionarse el pabellón auricular y la zona ubicada sobre la apófisis mastoidea para determinar eritema e hinchazón. Se hace una leve tracción del pabellón auricular; si esto produce una fuerte exacerbación del dolor, sugiere una otitis externa. El conducto auditivo debe examinarse para determinar la presencia de eritema, secreciones, inflamación, cerumen o cuerpo extraño y cualquier otra lesión. Debe examinarse la membrana timpánica para determinar la presencia de eritema, perforación y signos de colección de líquido en el oído medio (p. ej., abombamiento, distorsión). Debe realizarse una breve prueba auditiva a la cabecera del paciente, que incluya las pruebas de Weber y Rinne con un diapasón de 512 Hz.
Las fauces deben examinarse para determinar la presencia de eritema, exudado amigdalino, edema periamigdalino y cualquier tipo de lesiones de la mucosa que sugieran cáncer.
Debe evaluarse la función de la articulación temporomandibular (ATM) mediante la palpación de las articulaciones al abrir y cerrar la boca, y se debe registrar la presencia de trismo o evidencia de bruxismo, como desgaste de los dientes.
Debe palparse el cuello para establecer si existe linfadenopatía. Debe considerarse la realización en el consultorio de la fibroendoscopia de laringe y faringe, sobre todo si no se identifica la causa del dolor en el examen habitual y si se informan síntomas no óticos como ronquera, dificultad para deglutir u obstrucción nasal.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Diabetes, inmunocompromiso o enfermedad renal crónica
Eritema y fluctuación sobre la apófisis mastoidea y protrusión del pabellón auricular
Hinchazón grave en el meato del conducto auditivo externo
Dolor crónico, en especial si se asocia con otros síntomas de la cabeza o del cuello
Interpretación de los hallazgos
Un diferenciador importante es si el examen del oído es normal; los trastornos del oído medio y externo causan hallazgos físicos anormales, los cuales, cuando se combinan con la anamnesis, suelen sugerir la etiología (véase tabla Algunas causas de otalgia). Por ejemplo, los pacientes con disfunción crónica de la trompa auditiva (de Eustaquio) tienen anomalías de la membrana timpánica, característicamente un bolsillo de retracción.
Pacientes con un examen normal del oído pueden tener una causa bucofaríngea visible, como amigdalitis o absceso periamigdalino. La otalgia debida a neuralgia tiene una manifestación clásica con episodios breves (en general de segundos, siempre < 2 minutos) de dolor agudo, extremadamente intenso. La otalgia crónica sin alteraciones en el examen del oído puede deberse a trastornos de la articulación temporomandibular, pero se debe realizar un examen meticuloso de la cabeza y del cuello (que incluya el examen por fibroscopia) para descartar un cáncer.
Estudios complementarios
Casi todos los casos se diagnostican después de la anamnesis y el examen físico. Dependiendo de los hallazgos clínicos, las causas no óticas pueden requerir pruebas complementarias (véase tabla Algunas causas de otalgia). En los pacientes con un examen otológico normal, en particular con dolor crónico o recurrente, se puede justificar la evaluación con RM de la base del cráneo para descartar cáncer.
Tratamiento del dolor de oído
Se tratan los trastornos subyacentes en pacientes con dolor de oído.
El dolor se trata con analgésicos orales; en general, es adecuado un medicamento antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol, si bien en oportunidades es necesario un ciclo breve de un opiáceo oral, sobre todo en los casos de otitis externa grave. En estos casos, el tratamiento eficaz exige la aspiración de detritos del conducto auditivo y la colocación de una banda elástica para drenaje y para permitir la administración de gotas óticas antibióticas en el tejido infectado; los antibióticos orales no se administran salvo que parte o todo el pabellón auricular esté eritematoso, lo que indica una infección extendida. Los analgésicos tópicos (p. ej., combinaciones de antipirina-benzocaína) no suelen ser muy eficaces, si bien pueden utilizarse en forma limitada.
Debe instruirse a los pacientes que eviten escarbar con objetos los oídos (no importa cuán suaves sean los objetos o cuán cuidadoso el paciente diga que es). Los pacientes con otitis externa deben mantener secos los oídos. Asimismo, los pacientes no deben realizar irrigaciones en el conducto a menos que se lo indique el médico y, en ese caso, deben hacerlo con mucha suavidad. Nunca deben utilizarse irrigadores orales para irrigar el oído.
Conceptos clave
La mayoría de los casos se deben a infección del oído medio o externo.
La anamnesis y el examen físico suelen ser adecuadas para el diagnóstico.
Deben considerarse las causas no óticas cuando el examen del oído es normal.
