La miositis autoinmunitaria se caracteriza por presentar cambios inflamatorios y degenerativos en los músculos (polimiositis, miopatía necrosante inmunomediada) o en la piel y los músculos (dermatomiositis). Las manifestaciones incluyen debilidad simétrica, en ocasiones hipersensibilidad a la presión y reemplazo fibroso de los músculos, a veces con atrofia, sobre todo de los músculos proximales de las extremidades. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y las anomalías en las pruebas musculares, que pueden incluir creatina cinasa, RM, electromiografía y biopsia muscular. Varios tipos de miositis tienen manifestaciones pulmonares y cardíacas. El tratamiento se realiza con corticosteroides, combinados con inmunosupresores y/o inmunoglobulina intravenosa.
La miositis autoinmunitaria es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 2:1. La incidencia es entre 3 y 4 veces más alta en personas de etnia negra que blanca. Estas enfermedades pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más usuales entre los 40 y 60 años, o en niños, entre los 5 y 15 años.
Etiología de la miositis autoinmune
La causa de la miositis autoinmunitaria parece ser una reacción autoinmunitaria contra el tejido muscular en un individuo genéticamente susceptible. Existe agrupación familiar, y ciertos subtipos del antígeno leucocitario humano (HLA) se asocian con miositis. Por ejemplo, los alelos del haplotipo ancestral 8.1 (HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02) aumentan el riesgo de polimiositis, dermatomiositis y enfermedad pulmonar intersticial. Los posibles eventos desencadenantes incluyen miositis viral y cáncer subyacente. La asociación entre el cáncer y la dermatomiositis (menos con la polimiositis) sugiere que un tumor podría desencadenar una miositis como consecuencia de una reacción autoinmunitaria contra un antígeno común en el músculo y el tumor.
Fisiopatología de la miositis autoinmunitaria
Los cambios patológicos incluyen daño celular y atrofia, con grados variables de inflamación. Los músculos de las manos, los pies y el rostro son menos afectados que otros músculos esqueléticos. La afección de los músculos de la faringe y el esófago superior, y en ocasiones el corazón, puede afectar las funciones de estos órganos. Puede haber inflamación de articulaciones y pulmonar, en especial en pacientes con anticuerpos antisintetasa.
La dermatomiositis se caracteriza por depósitos de inmunocomplejos en los vasos y se considera una vasculopatía mediada por complemento. En cambio, la polimiositis se caracteriza por una lesión muscular directa mediada por linfocitos T, y las miopatías necrosantes inmunomediadas se caracterizan por infiltrados con predominio de macrófagos y miofagocitosis.
Clasificación de la miositis autoinmunitaria
La miositis autoinmune se puede clasificar en 4 grupos, principalmente en función de la histopatología y la presentación clínica:
Polimiositis
Dermatomiositis
Niopatías necrosantes inmunomediadas
Miositis con cuerpos de inclusión
La dermatomiositis se puede distinguir de la polimiositis por los hallazgos cutáneos de la dermatomiositis (véase Síntomas y signos). La histopatología muscular también difiere. La dermatomiositis y la polimiositis pueden manifestarse como enfermedades musculares puras o como parte del síndrome de antisintetasa cuando se asocia con artritis (generalmente no erosiva), fiebre, enfermedad pulmonar intersticial, hiperqueratosis de la cara radial de los dedos (manos de mecánico), y Sindrome de Raynaud.
Las miopatías necrosantes inmunomediadas más a menudo incluyen la miositis relacionada con el anticuerpo contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) y la miositis inducida por estatinas, por lo general tienen una presentación agresiva, con niveles de creatina cinasa (CK) muy elevados y no involucran órganos extramusculares (1).
La miositis con cuerpos de inclusión causa debilidad muscular proximal en la pierna, pero con frecuencia afecta los músculos distales (p. ej., músculos de las manos y los pies) a menudo con pérdida de masa muscular. Se desarrolla a una edad avanzada, tiene una progresión más lenta y, en general, no responde a la terapia inmunosupresora.
La miositis autoinmunitaria se superpone con otras afecciones reumáticas autoinmumunitarias, como por ejemplo el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Estos pacientes tienen síntomas y signos de varios trastornos superpuestos, además de los de la miositis (que se manifiesta como dermatomiositis o polimiositis).
Referencia de la clasificación
1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021. doi:10.1038/s41572-021-00321-x
Signos y síntomas de la miositis autoinmune
La miositis autoinmune puede comenzar en forma aguda (en especial en niños) o ser de comienzo insidioso (más frecuente en adultos). Puede acompañarse de poliartralgias, síndrome de Raynaud, disfagia, síntomas pulmonares (p. ej., tos, disnea) y signos generales (sobre todo fiebre, cansancio, pérdida de peso). La enfermedad grave se caracteriza por disfagia, disfonía y/o debilidad diafragmática.
Debilidad muscular: puede progresar durante semanas o meses. Sin embargo, los síntomas de debilidad muscular aparecen cuando hay destrucción del 50% de las fibras musculares (es decir, una debilidad muscular indica polimiositis avanzada). El paciente presenta dificultades para levantar los brazos por encima de los hombros, subir las escaleras o ponerse de pie. A veces se desarrolla sensibilidad muscular y atrofia. La debilidad de los músculos de las cinturas pelviana y escapular puede llevar al paciente a requerir el uso de una silla de ruedas o quedar confinado a la cama. Puede afectar gravemente los músculos flexores del cuello, y el paciente es incapaz de levantar su cabeza de la almohada. La afección de los músculos de la faringe y del esófago superior puede afectar la deglución y predisponer a la aspiración. Los músculos de las manos, los pies y la cara no están involucrados, excepto en la miositis con cuerpos de inclusión, en la que es característica la afectación distal, especialmente de las manos. Rara vez se desarrollan contracturas en los miembros.
Manifestaciones articulares: incluyen poliartralgias o poliartritis, acompañadas de hinchazón y otras manifestaciones de artritis no deformante. Son más frecuentes en pacientes con Jo-1 u otros anticuerpos antisintetasa.
Afección visceral: es menos frecuente en la miositis autoinmune (a excepción de la faringe y el esófago superior) que en otras afecciones reumáticas (p. ej., lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica). En ocasiones, y especialmente en pacientes con anticuerpos antisintetasa, la enfermedad pulmonar intersticial (manifestada por disnea y tos) es la manifestación más prominente. Se puede producir afectación cardíaca, en especial trastornos de la conducción y disfunción ventricular. Los síntomas gastronitestinales, más frecuentes en niños, se deben a una vasculitis asociada, y pueden incluir dolor abdominal, hematemesis, melena y perforación intestinal isquémica.
Los cambios cutáneos, que se observan en la dermatomiositis, tienden a ser oscuros y eritematosos. La fotosensibilidad y la ulceración de la piel también son visibles. El edema periorbitario con aspecto púrpura (exantema heliotropo) es relativamente específico de la dermatomiositis. En otras zonas, el exantema puede estar ligeramente elevado y ser liso o descamativo; pueden aparecer erupciones en la frente, el escote y hombros, tórax y espalda, antebrazos y parte inferior de la pierna, muslos laterales, codos y rodillas, maléolos internos y en la zona dorsal de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas (pápulas de Gottron, un hallazgo relativamente específico). La base y los lados de las uñas de las manos pueden presentar hiperemia o engrosamiento. Puede haber dermatitis descamativa con fisuras de la piel sobre la zona radial de los dedos. Puede haber calcificación subcutánea y muscular, en particular en niños. Las lesiones cutáneas primarias con frecuencia desaparecen completamente, pero pueden aparecer cambios secundarios (p. ej., pigmentación marrón, atrofia, neovascularización persistente, cicatrización). La erupción en el cuero cabelludo puede ser psoriaforme e intensamente pruriginosa.
Pueden ocurrir cambios característicos en la piel en ausencia de enfermedad muscular, en cuyo caso la enfermedad se llama dermatomiositis amiopática.
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Imagen cortesía de Karen McKoy, MD.
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Diagnóstico de miositis autoinmune
Criterios clínicos
Biopsia muscular (definitivo)
Debe sospecharse miositis autoinmune en pacientes con debilidad muscular proximal acompañada o no de dolor muscular a la presión. Se debe sospechar dermatomiositis en pacientes con síntomas de miositis y manifestaciones cutáneas compatibles con dermatomiositis. Para establecer el diagnóstico de miositis autoinmunitaria, debe cumplirse con la mayor cantidad posible de los siguientes 5 criterios:
Debilidad muscular proximal
Erupción característica
Elevación de las enzimas musculares en suero (creatina cinasa [CK] o, en su defecto, aminotransferasas o aldolasa [mucho menos específicas que CK])
Anormalidades musculares características en electromiografía o en RM
Cambios en biopsia muscular (prueba definitoria)
Los hallazgos en la biopsia pueden ser variables, aunque son características la inflamación crónica con degeneración muscular y algún tipo de regeneración. La polimiositis y la dermatomiositis a menudo pueden distinguirse mediante biopsia muscular. Antes del tratamiento de polimiositis, se recomienda realizar una biopsia muscular para diagnóstico definitivo a fin de excluir otras afecciones musculares, como aquellas secundarias a enzimas faltantes o defectuosas, miositis necrosante y a rabdomiólisis posviral. La biopsia muscular generalmente no es necesaria cuando los hallazgos cutáneos son característicos de la dermatomiositis. No se informó un hallazgo patognómico en la piel en la biopsia de un paciente con dermatomiositis, pero la ausencia de inmunofluorescencia directa ayuda a distinguir la erupción de la que ocurre en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
Para aumentar la sensibilidad de la biopsia, debe obtenerse la muestra de un músculo que tenga una o más de las siguientes características:
Debilidad al examen clínico
Edema muscular identificado en la RM
Anormalidades electromiográficas en el par contralateral del músculo
Estudios de laboratorio: permiten aumentar o disminuir la sospecha de la enfermedad, evaluar su gravedad, identificar afecciones superpuestas y ayudan a detectar complicaciones. Debe estudiarse la presencia de autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en hasta un 80% de los pacientes con dermatomiositis y polimiositis. Si la prueba ANA es positiva, es importante realizar pruebas adicionales para tipos específicos de anticuerpos con el fin de aumentar la sospecha de un síndrome de superposición.
El curso clínico y las manifestaciones están asociados con anticuerpos particulares como se describe en la tabla Autoanticuerpos en la miositis autoinmune. La relación entre estos autoanticuerpos y la patogenia de la enfermedad es poco clara, aunque el anticuerpo contra Jo-1 es un importante marcador de alveolitis fibrosante, fibrosis pulmonar, artritis y síndrome de Raynaud. No hay anticuerpos específicos para la polimiositis.
La evidencia de un mayor riesgo de cáncer es relativamente fuerte en la dermatomiositis y menos fuerte para la polimiositis. En consecuencia, se deben considerar las pruebas de cribado para el cáncer en pacientes de 40 años o mayores con dermatomiositis o en pacientes ≥ 60 años con polimiositis, pues estos pacientes con frecuencia presentan un cáncer no sospechado. Las pruebas de cribado deben incluir al menos examen físico de las mamas, la pelvis y el recto (con estudio de sangre oculta): hemograma completo, perfil bioquímico, mamografía, análisis de orina, radiografía de tórax y otros estudios que se consideren adecuados para la edad del paciente.
Además, es necesario realizar estudios adicionales que surjan de la anamnesis y el examen físico. Algunos expertos recomiendan TC de tórax, abdomen y pelvis, así como colonoscopia, en particular en pacientes con dermatomiositis. En pacientes más jóvenes sin síntomas de cáncer, no es necesario hacer estos estudios de detección.
Pronóstico de la miositis autoinmunitaria
Hasta un 50% de los pacientes tratados presentan largas remisiones (e incluso una aparente curación) dentro de los 5 años; esto es más frecuente en niños. Sin embargo, puede haber recidivas en cualquier momento. La tasa de supervivencia a 5 años es del 75%, y es mayor en niños.
La muerte en los adultos está precedida por debilidad muscular grave y progresiva, disfagia, desnutrición, neumonía aspirativa o insuficiencia respiratoria con infección pulmonar sobreimpuesta.
En niños con dermatomiositis, puede ocurrir la muerte como consecuencia de una vasculitis intestinal.
La dermatomiositis y la polimiositis se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer. Cuando se presenta con cáncer, éste determina el pronóstico general.
Tratamiento de la miositis autoinmunitaria
Corticosteroides
Inmunosupresores (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo, rituximab, tacrolimús)
Inmunoglobulina IV
Deben limitarse parcialmente las actividades físicas hasta que mejore la inflamación.
Los corticoides son los fármacos de primera elección. En la enfermedad aguda, el adulto se trata con prednisona en dosis de 1 mg/kg (en general alrededor de 40 a 60 mg) por vía oral 1 vez al día. Para la enfermedad grave con disfagia o debilidad muscular respiratoria, el tratamiento suele comenzar con dosis elevadas de corticosteroides (p. ej., metilprednisolona 0,5 a 1 g IV 1 vez al día durante 3 a 5 días).
La medición seriada de la creatina cinasa (CK) permite evaluar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con atrofia muscular diseminada, en ocasiones los niveles son normales a pesar de que padecen una miositis activa crónica. Los signos de edema muscular en la RMN o la presencia de altos niveles de CK generalmente permite diferenciar entre una recidiva de miositis y una miopatía inducida por corticoides. La aldolasa es una alternativa, siendo menos específica para la lesión muscular que la CK, pero puede ocasionalmente ser positiva en pacientes con miositis y niveles normales de CK. A medida que los niveles de las enzimas caen o alcanzan valores normales en muchos pacientes en 6 a 12 semanas, seguidos más tarde por el aumento de la fuerza muscular, la dosis de corticosteroides puede disminuirse de manera gradual. Si los niveles de enzimas musculares vuelven a aumentar, la dosis de corticosteroides suele aumentar mientras se espera el efecto completo de otros medicamentos.
El objetivo general es eliminar rápidamente la inflamación pero minimizar la exposición prolongada a corticosteroides, razón por la cual un segundo fármaco (por lo general, metotrexato, tacrolimús o azatioprina como medicamentos de primera línea sin corticosteroides) al mismo tiempo que los corticosteroides o poco después para que la prednisona pueda reducirse a una dosis máxima de 5 mg/día, idealmente en unos 6 meses. La inmunoglobulina intravenosa es una buena opción para los pacientes que no responden con rapidez al tratamiento, desarrollan complicaciones infecciosas con corticosteroides en dosis altas y otros inmunosupresores o que reciben quimioterapia. Algunos expertos pueden usar una combinación de las 3 terapias en casos graves o cuando existe toxicidad por corticosteroides. Los niños requieren dosis iniciales de prednisona de 30 a 60 mg/m2 1 vez al día.
En ocasiones, los pacientes tratados en forma crónica con dosis altas de corticosteroides desarrollan debilidad progresiva después de la respuesta inicial debido a una miopatía por corticosteroides indolora sobreimpuesta. En estos pacientes, la CK permanece normal aunque los pacientes son más débiles.
La miositis asociada con cáncer es más refractaria al tratamiento con corticosteroides. La miositis asociada al cáncer puede remitir si se extirpa el tumor.
Los pacientes con enfermedad autoinmunitaria deben controlarse pues tienen mayor riesgo de arteriosclerosis. Los pacientes tratados con corticosteroides durante largos períodos deben recibir tratamiento profiláctico contra osteoporosis. Si se utiliza una terapia inmunosupresora combinada, los pacientes deben recibir profilaxis para infecciones oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (véase prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii) y vacunas contra infecciones comunes (p. ej., neumonía estreptocócica, gripe, COVID-19).
Conceptos clave
La debilidad muscular causada por la miositis ies con mayor frecuencia proximal.
El exantema heliotropo y las pápulas de Gottron son específicos de la dermatomiositis.
La debilidad muscular y la erupción características, la elevación del nivel de creatina cinasa, y los cambios musculares en la electromiografía o la resonancia magnética, son signos que ayudan a establecer el diagnóstico.
Salvo que los pacientes tengan manifestaciones cutáneas características, debe realizarse biopsia muscular para confirmar el diagnóstico.
Se deben considerar las pruebas de cribado para cáncer en pacientes ≥ 40 años con dermatomiositis y en pacientes ≥ 60 años con polimiositis.
Los pacientes se tratan con corticosteroides y otros inmunosupresores.
