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Zahnschmerzen und Infektionen

Von

Bernard J. Hennessy

, DDS,

  • Texas A&M University, College of Dentistry

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Schmerzen in und um die Zähne sind ein häufiges Problem, vor allem bei Patienten mit schlechter Mundhygiene. Schmerzen können konstant sein oder nach Stimulation auftreten (z. B. Hitze, Kälte, süße Speisen oder Getränke, Kauen, Zähneputzen), oder beides.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen von Zahnschmerzen (siehe Tabelle Einige Ursachen von Zahnschmerzen) sind

  • Karies

  • Pulpitis

  • Periapikaler Abszess

  • Verletzungen

  • Durchbruch eines Weisheitszahns (Perikoronitis verursachend)

Zahnschmerzen werden der Regel durch Karies und seine Folgen verursacht.

Karies verursacht Schmerzen, wenn sich die Läsion durch den Zahnschmelz in das Dentin ausweitet. Schmerz tritt in der Regel nach Stimulation durch Kälte, Hitze, süße Speisen oder Getränke oder Zähneputzen auf; diese Reize setzen die Flüssigkeit innerhalb der Dentintubuli in Bewegung, um eine Antwort in der Pulpa zu induzieren. Solange die Beschwerden nach der Stimulusentfernung nicht andauern, ist die Pulpa wahrscheinlich gesund genug, um aufrechterhalten zu werden. Dies wird als normale Dentinempfindlichkeit, reversible Pulpalgia oder reversible Pulpitis bezeichnet.

Pulpitis ist eine Entzündung der Pulpa, typischerweise aufgrund von fortschreitender Karies, kumulativen kleineren Pulpaschäden durch frühere große Restaurationen, einer fehlerhaften Restauration oder einer Verletzung. Sie kann reversibel oder irreversibel sein. Drucknekrosen resultieren häufig aus Pulpitis. Schmerzen können spontan oder als Reaktion auf die Stimulation, insbesondere Hitze oder Kälte, auftreten. In beiden Fällen halten die Schmerzen für eine Minute oder länger an. Sobald die Pulpa nekrotisch wird, hören die Schmerzen kurzzeitig auf (Stunden bis Wochen). Anschließend entwickelt sich eine periapikale Entzündung (apikale Parodontitis) oder ein Abszess.

Aus einer unbehandelten Karies oder Pulpitis kann sich ein periapikaler Abszess entwickeln. Der Zahn reagiert außerordentlich empfindlich auf Perkussion (Klopfen mit einer metallischen zahnärztlichen Sonde oder einem Zungenspatel) und Kauen. Der Abszess könnte intraoral werden und schließlich drainieren, oder könnte eine Phlegmone entwickeln.

Zahntraumata können die Pulpa beschädigen. Die Schädigung kann sich rasch nach der Verletzung oder Jahrzehnte später manifestieren.

Perikoronitis ist eine Entzündung und Infektion des Gewebes zwischen dem Zahn und seiner darüberliegenden Zahnfleischklappe (Operculum). Es tritt in der Regel mit einem ausbrechenden Weisheitszahn auf (fast immer ein unterer).

Komplikationen

Sinusitis resultiert selten aus einer unbehandelten Kieferhöhleninfektion. Häufiger wird der Ursprung der Schmerzen, die aus einer Sinus-Infektion resultieren, in den nicht beteiligten Zähnen wahrgenommen, die neben dem Sinus liegen, was fälschlicherweise den Eindruck eines dentalen Ursprungs erweckt.

Seltener entwickelt sich eine Sinus-cavernosus-Thrombose oder eine Angina Ludovici (submandibuläre Infektion); diese Beschwerden sind lebensbedrohlich und erfordern eine sofortige Intervention.

Tabelle
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Einige Ursachen von Zahnschmerzen

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz*

Apicaler Abszess

Ständige Schmerzen, die sich beim Kauen oder Beißen verschlimmern

Normalerweise genaue Identifizierung des beteiligten Zahns durch den Patienten

Zahn reagiert auf Perkussion (Abklopfen mit einem metallischen Gegenstand oder einem Zungenspatel)

Manchmal ist eine fluktuierende Schwellung der Schleimhaut über der betroffenen Wurzel sichtbar, eine schmerzhafte Schwellung der benachbarten Wange und/oder Lippe

Dentale Beurteilung

Apikale Parodontitis

Symptome und Befunde ähneln einem apikalen Abszess, sind aber nicht so schwerwiegend und ohne Schwellung über der Wurzel

Dentale Beurteilung

Karies (Dentinempfindlichkeit)

Schmerzen nach Stimulation (z. B. Hitze, Kälte, süße Speisen oder Getränke, Zähneputzen)

Der Schmerz ist auf einen einzelnen Zahn beschränkt und hört normalerweise auf, wenn der Stimulus entfernt wird

Normalerweise wird eine sichtbare kariöse Läsion oder eine Wurzeloberfläche durch Zahnfleischschwund oder Abrieb exponiert

Dentale Beurteilung

Unvollständiger Bruch der Krone eines vitalen Zahns

Scharfer Schmerz, der durch chewing stroke einsetzt

Deutliche Kälteempfindlichkeit

Dentale Beurteilung

Irreversible Pulpitis

Schmerz ohne Stimulation, anhaltender Schmerz nach Stimulation, oder beides

Manchmal Schwierigkeiten, den beteiligten Zahn zu identifizieren

Dentale Beurteilung

Perikoronitis, durch Ausbruch oder teilweiser Impaktion eines 3. Molaren (Weisheitszahn) verursacht

Andauernde dumpfe Schmerzen, vor allem beim Kauen

Entzündung um den mandibulären Weisheitszahn, manchmal mit eitrigem Sekret

Ein Trismus kann auftreten und das Mundöffnen begrenzen

Dentale Beurteilung

Pulpaschäden durch Verletzung ausgelöst

Zahnverfärbungen (kann erst viele Jahre nach der Verletzung auftreten)

Kann zu einem apikalen Abszess führen

Dentale Beurteilung

Reversible Pulpitis

Ähnelt Karies, aber es ist schwierig, den beteiligten Zahn zu identifizieren

Dentale Beurteilung

Viele obere Seitenzähne (z. B. Molaren, Prämolaren) reagieren empfindlich beim Kauen und auf Perkussion

Schmerzen beim Verändern der Körperhaltung, vor allem beim Kopf senken (z. B. Schnürsenkel binden)

Oft nasaler Ausfluss und empfindliches Reagieren auf Perkussion über den betroffenen Nebenhöhlen

Sinus CT

Dentale Beurteilung, wenn keine Sinusitis nachgewiesen wird

Zahnen

Bei Kleinkindern Unbehagen und Unruhe während des Zahndurchbruchs

Häufig vermehrter Speichelfluss, Herumkauen auf Dingen (z. B. Kinderbettgitter)

Klinische Bewertung

Vertikale Wurzelfraktur

Zahn ist beweglich und höchst berührungsempfindlich

Isolierte parodontale Sondierungstiefe

Charakteristisches "J" auf Röntgenbild sichtbar

Dentale Beurteilung

* Zur dentalen Beurteilung gehört die Überweisung an einen Zahnarzt und in der Regel Röntgenaufnahmen der Zähne.

Beurteilung

Anamnese

Bei der Erhebung des aktuellen Krankheitsverlaufs sollte die Lage und Dauer der Schmerzen ermittelt werden und ob es sich um dauerhafte Schmerzen handelt oder um solche, die nur nach Stimulation auftreten. Bestimmte auslösende Faktoren sind zu bewerten wie Hitze, Kälte, süße Speisen oder Getränke, Kauen und Zähneputzen. Alle früheren Verletzungen oder Zahnbehandlungen sind zu beachten.

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte die Suche nach Symptomen von Komplikationen, wie Gesichtsschmerzen, Schwellung oder beides (dentaler Abszess, Sinusitis); Schmerzen unter der Zunge und Schluckbeschwerden (submandibuläre Infektion) und Zungenanhebung oder -vorsprung; Schmerzen beim Nachvornebeugen (Sinusitis) und retroorbitale Kopfschmerzen, Fieber und Visussymptome (Sinus cavernosus Thrombose) zum Ziel haben.

Die Anamnese sollte frühere Zahnprobleme und -behandlungen berücksichtigen.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalparameter werden auf Fieber überprüft.

Die Untersuchung konzentriert sich auf das Gesicht und den Mund. Das Gesicht wird auf Schwellungen untersucht und auf Verhärtung und Empfindlichkeit palpiert.

Die orale Untersuchung beinhaltet eine Inspektion des Zahnfleischs auf Entzündung und Karies und jegliche lokalisierte Schwellung an der Zahnbasis, die einen Hinweis auf einen apikalen Abszess darstellen könnte. Wenn kein Zahn deutlich beteiligt ist, werden die Zähne im Schmerzbereich mit einem Zungenspatel auf Empfindlichkeit abgeklopft. Auch kann ein Eiswürfel kurz auf jeden Zahn gelegt und sofort entfernt werden, wenn Schmerz auftritt. Bei gesunden Zähnen hört der Schmerz fast sofort auf. Ein Schmerz, der länger als ein paar Sekunden anhält, weist auf einen Pulpaschaden hin (z. B. irreversible Pulpitis, Nekrose). Der Mundboden wird auf Verhärtung und Empfindlichkeit palpiert, wenn eine raumgreifende Infektion vermutet wird.

Eine neurologische Untersuchung mit Schwerpunkt Hirnnerven sollte bei Patienten mit Fieber, Kopfschmerzen oder Schwellungen im Gesicht durchgeführt werden.

Warnzeichen

Besorgniserregende Befunde sind

  • Kopfschmerzen

  • Fieber

  • Schwellung oder Empfindlichkeit des Mundbodens

  • Anomalien der Hirnnerven

Interpretation der Befunde

Das Warnzeichen Kopfschmerzen weist auf eine Sinusitis hin, insbesondere wenn mehrere obere Molaren und Prämolaren (hinten) schmerzhaft sind. Allerdings weisen Visussymptome oder Anomalien der Pupillen oder der Augenbewegungen auf Sinus cavernosus Thrombose hin.

Fieber ist bei einer üblichen Zahninfektion ungewöhnlich, es sei denn es gibt eine erhebliche lokale Ausweitung. Beidseitige Empfindlichkeit und Anschwellen des Mundbodens weist auf Angina Ludovici hin.

Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes (Trismus) können bei jeder Infektion der unteren Backenzähne auftreten, sind aber nur bei einer Perikoronitis üblich.

Isolierter dentaler Zustand: Patienten ohne Warnzeichen oder Gesichtsschwellungen haben wahrscheinlich einen isolierten dentalen Zustand, der zwar unangenehm, aber nicht besorgniserregend ist. Klinische Befunde, insbesondere die Art der Schmerzen, helfen die Ursache festzustellen (siehe Tabelle Einige Ursachen von Zahnschmerzen und Schmerzcharakter des Zahnschmerzes). Aufgrund ihrer Innervation kann die Pulpa Reize (z. B. Hitze, Kälte, Süßigkeiten) nur als Schmerz wahrnehmen. Es ist wichtig zu unterscheiden, ob der Schmerz anhaltend ist oder nur auf Stimulation einsetzt, und falls letzteres der Fall ist, ob der Schmerz anhält, wenn die Stimulation aufhört.

Schwellung der Zahnbasis oder der Wange oder beides weist auf eine Infektion hin, entweder Phlegmone oder Abszess. Ein empfindlicher, flukturierender Bereich an der Zahnbasis weist auf einen Abszess hin.

Tabelle
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Schmerzcharakter des Zahnschmerzes

Befund

Häufige Ursachen

Schmerz nur nach Stimulation, keine anhaltenden Schmerzen

Reversible Pulpitis (Dentin-Schmerzen)

Schmerz dauert nach Stimulation an (Schmerz auch bei Nicht-Stimulation)

Irreversible Pulpitis

Keine Schmerzen bei Stimulation

Pulpanekrose ohne apikale Parodontitis oder Abszess

Andauernde Schmerzen (schlimmer beim Kauen oder beim Abklopfen; leicht lokalisiert)

Apikale Parodontitis oder Abszess

Tests

Röntgenaufnahmen der Zähne sind das wichtigste Untersuchungsmittel, können aber bis zu einem Zahnarztbesuch aufgeschoben werden.

In seltenen Fällen, in denen eine Sinus cavernosus Thrombose oder eine Angina Ludovici vermutet werden, sind bildgebende Maßnahmen, in der Regel CT oder MRT, erforderlich.

Behandlung

  • Topische oder orale Analgetika

  • Manchmal Spülungen oder systemische Antibiotika

Analgetika ( Schmerzbehandlung) können bis zur zahnärztlichen Beurteilung und endgültigen Behandlung verabreicht werden. Bei schweren Zahnschmerzen, können lokale Injektionen in den Nerv mit Bupivacain-Hydrochlorid und Epinephrin 1: 200.000 Schmerzen für viele Stunden verringern, bis der Patient eine endgültige zahnmedizinische Versorgung erhält. Ein Patient, der häufig wegen Notfällen erscheint, sich jedoch trotz Verfügbarkeit nie einer definitiven zahnärztlichen Behandlung unterzieht, versucht möglicherweise, an Opioide zu gelangen.

Wie eine Dentale Nervenblockade durchgeführt wird

Antibiotika, auf die Mundflora gerichtet, wird bei den meisten Erkrankungen außer bei irreversibler Pulpitis (z. B. nekrotische Pulpa, Abszess, Phlegmone) gegeben. Patienten mit Perikoronitis können auch Antibiotika erhalten. Allerdings kann der Antibiotikaeinsatz zurückgestellt werden, wenn der Patient am gleichen Tag einem Zahnarzt vorgestellt wird, der die Infektion durch die Entfernung des Auslösers behandelt (z. B. durch Extraktion, Pulpektomie oder Kürettage). Wenn Antibiotika eingesetzt werden, sollte Penicillin oder Amoxicillin bevorzugt werden, alternativ Clindamycin für Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren.

Ein Abszess, der begleitet wird von einer gut ausgebildeten (weichen) Fluktuation, wird normalerweise durch eine Inzision am dicksten Punkt der Schwellung mit einer Skalpellklinge #15 drainiert. Eine Gummi-Drainage, durch eine Naht gehalten, kann platziert werden.

Perikoronitis oder durchbrechende 3. Molaren werden mit Chlorhexidin-Spülungen (0,12%) oder hypertonen Salzwasserlösungen (ein Esslöffel Salz in ein Glas heißes Wasser geben— nicht heißer als der Kaffee oder Tee, den der Patient normalerweise trinkt) behandelt. Das Salzwasser wird im Mund auf der betroffenen Seite gehalten, bis es abkühlt, dann ausgespuckt und sofort durch einen weiteren Schluck ersetzt. Durch Gurgeln von drei bis vier Gläsern Salzwasser täglich lassen sich Entzündung und Schmerzen bis zur zahnärztlichen Behandlung beherrschen.

Zahnschmerzen bei Kleinkindern können mit gewichtsorientierten Dosen von Paracetamol oder Ibuprofen behandelt werden. Topische Behandlungen können das Kauen von harten Crackern (z. B. Biscotti) und das Kauen von allem Kalten (z. B. gelhaltige Beißringe) beinhalten.

Die wenigen Patienten mit Sinus cavernosus Thrombose oderAngina Ludovici erfordern eine sofortige stationäre Aufnahme, die Entfernung des infizierten Zahnes und eine parenterale Verabreichung von mittels Bakterienkulturen bestimmten Antibiotika.

Grundlagen der Geriatrie

Ältere Menschen sind anfälliger für Karies der Wurzeloberflächen, in der Regel wegen Gingivarezession. Die Parodontitis beginnt oft im jungen Erwachsenenalter; bleibt sie unbehandelt, sind im Alter Zahnschmerzen und Zahnverlust üblich.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Zahnschmerzen gehen mit Karies oder deren Komplikationen (z. B. Pulpitis, Abszess) einher.

  • Eine symptomatische Behandlung und eine Überweisung an den Zahnarzt sind in der Regel ausreichend.

  • Antibiotika werden gegeben, wenn es Anzeichen eines Abszesses, einer nekrotischen Pulpa oder andere schwere Erkrankungen gibt.

  • Sehr seltene aber schwerwiegende Komplikationen sind Ausbreitung der Zahninfektion bis zum Mundboden oder des Sinus cavernosus.

  • Zahninfektionen verursachen selten Sinusitis, aber diese kann Schmerzen verursachen, als ob sie ursprünglich von den Zähnen kommen.

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