Verbrennungen sind Verletzungen der Haut oder anderer Gewebe, die durch den Kontakt mit Wärme, Strahlung, Chemikalien oder Elektrizität verursacht werden. Eine Schädigung der epidermalen Barriere ermöglicht das Eindringen von Bakterien, den Verlust von Flüssigkeit von außen und eine gestörte Thermoregulation. Verbrennungswunden benötigen in der Regel ein Débridement und/oder einen Verband.
Débridement (Entfernung von nicht vitalem Gewebe) und Wundverbände werden eingesetzt, um das Infektionsrisiko zu verringern und Schmerzen bei oberflächlichen und partiellen Verbrennungen zu lindern.
(Siehe auch Verbrennungen.)
Indikationen für das Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Oberflächliche und mittelschwere Brandwunden
Kontraindikationen für das Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Absolute Kontraindikationen
Keine
Relative Kontraindikationen
Wunden oder andere Verletzungen aufgrund von Verbrennungen, die eine Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum für Brandverletzte erfordern (siehe Behandlung von Verbrennungen)
Konsultieren Sie bei diesen Patienten das aufnehmende Brandverletztenzentrum, um zu entscheiden, ob vor der Verlegung bestimmte Aspekte der Verbrennungsbehandlung eingeleitet werden sollen.
Komplikationen beim Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Allergische Reaktionen auf topische Antibiotika
Ausrüstung zum Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Nicht sterile Handschuhe
Reinigungslösung (z.B. 2% Chlorhexidin)
25- und 21-Gauge-Nadeln
10-ml-Spritze
Örtlich injizierbares Anästhetikum (z. B. 1% Lidocain)
Sterile Scheren, Pinzetten
Nichthaftender Verband
Saugfähiger Großverband (z. B. 4 × 4 Mullbinden und Klebeband, flexible gerollte Mullbinden für Verbrennungen der Extremitäten)
Relevante Anatomie für das Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Verbrennungen an den Händen, Füßen, im Gesicht, an den Genitalien, am Perineum oder an größeren Gelenken sowie Verbrennungen, die umfangreich oder großflächig sind, erfordern häufig die Verlegung in ein Verbrennungszentrum.
Oberflächlich (früher: Verbrennungen 1. Grades): Nur die Epidermis betroffen
Partiell tief (früher: Verbrennungen 2. Grades): Ausdehnung in die Dermis
Vollständig tief (früher: Verbrennungen 3. Grades): Zerstörung der gesamten Haut
Bei partiell und vollständig tiefen Verbrennungen: Ausmaß schätzen und dokumentieren (Angabe als Prozentsatz der gesamten Körperoberfläche; siehe Abbildung [A] Neunerregel [für Erwachsene] und [B] Lund-Browder-Schema [für Kinder]).
Positionierung beim Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Positionieren Sie so, dass eine optimale Sichtbarkeit der Verbrennungswunde gewährleistet ist.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung des Debridierens und Verbindens einer Verbrennung
Erstversorgung aller Brandwunden
Diagnostizieren und behandeln Sie schwere Begleitverletzungen. Jeder Patient mit weiteren traumatischen Verletzungen sollte umfassend untersucht werden, um lebensbedrohliche Verletzungen zuerst zu erkennen und zu behandeln.
Entfernen Sie alle Kleidungsstücke und groben Verunreinigungen von den verbrannten Stellen.
Entfernen Sie sämtlichen Schmuck von der Brandwunde und auch denjenigen, der sich distal von der Brandwunde befindet, um eine Einklemmung durch ein mögliches Ödem zu verhindern.
Bei Verätzungen sollten Sie mindestens 20 Minuten lang mit Leitungswasser spülen, um alle Chemikalienreste zu entfernen.
Bei thermischen Verbrennungen kühlt die Spülung den verletzten Bereich, um zusätzliche thermische Schäden zu verhindern, aber die optimale Dauer der Spülung ist noch nicht bekannt (1).
In den ersten 30 Minuten nach der Verletzung sollten Sie die Verbrennung bei Raumtemperatur (20 bis 25° C) oder mit kaltem Leitungswasser spülen, eintauchen oder Kompressen anlegen, um das Ausmaß der Verbrennung zu begrenzen und die Schmerzen deutlich zu lindern (2). Tauchen Sie verbranntes Gewebe nicht in Eis oder Eiswasser ein, da das Eintauchen in Eis die Schmerzen und die Verbrennungstiefe erhöht und das Risiko für Erfrierungen und, bei großflächigen Verbrennungen, für systemische Hypothermie erhöht.
Behandeln Sie Schmerzen so schnell wie möglich. Analgetika können gleichzeitig mit dem Beginn der Spülung verabreicht werden. Bei starken Schmerzen können intravenöse Opioide (z. B. Fentanyl 1 Mikrogramm/kg oder Morphin 0,1 mg/kg) verabreicht und nach Bedarf titriert werden. Bei leichten bis moderaten Schmerzen können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol ausreichend sein (3).
Stellen Sie sicher, dass durch die Spülung alle Kleidungsreste und Fremdkörper aus dem verbrannten Areal entfernt wurden.
Decken Sie die Verbrennung mit einem feuchten, sterilen Verband ab, der mit Wasser oder Kochsalzlösung bei Raumtemperatur getränkt ist. Der Verband sollte kühl und feucht gehalten werden, um eine kontinuierliche Schmerzlinderung zu gewährleisten.
Verabreichen Sie einen Tetanustoxoid-haltigen Impfstoff (z. B. Td, Tdap) je nach Impfstatus des Patienten (siehe Tabelle Tetanusprophylaxe bei Routinewundbehandlung). Unvollständig immunisierte Patienten sollten auch 250 Einheiten Tetanus-Immunglobulin i.m. erhalten.
Überführen Sie stabile Patienten mit schweren Verbrennungen (Verbrennungen dritten Grades > 1% KOF, Verbrennungen zweiten Grades > 5% KOF, Verbrennungen der Hände, des Gesichts, der Füße oder des Perineums (zweiten Grades oder tiefer)) in ein Verbrennungszentrum.
Wenn die Patienten nicht in ein Verbrennungszentrum oder eine andere geeignete Einrichtung verlegt werden müssen, kann eine endgültige Verbrennungsbehandlung durchgeführt werden.
Definitive Versorgung von Brandwunden
Reinigen Sie die verbrannte Stelle vorsichtig mit einem sauberen Tuch oder Gaze und Seife und Wasser oder einem milden antibakteriellen Wundreinigungsmittel wie Chlorhexidin.
Spülen Sie die Wunde mit Kochsalzlösung oder Wasser.
Einige Ärzte empfehlen, unversehrte Blasen intakt zu lassen, andere wiederum empfehlen, sie mit steriler Schere und Pinzette zu öffnen. Unabhängig davon handelt es sich bei abgeschuppter Haut und aufgeplatzten Blasen um devitalisiertes Gewebe, das durch Abschälen von der Wunde und Exzision mit der Schere bis an die Grenze zur vitalen, anhaftenden Epidermis debridiert werden sollte (4).
Legen Sie einen sterilen Verbrennungsverband an, mit oder ohne topische antimikrobielle Creme/Salbe.
Es gibt mehrere Optionen für Brandwundenverbände (5). Einige sind mit antimikrobiellen Mitteln (z. B. Silber) imprägniert. Bei den meisten handelt es sich um eine Art Verbandmull, aber es gibt auch biosynthetische Verbände, die einige Eigenschaften der Haut aufweisen, an der Wunde haften und über einen längeren Zeitraum angelegt werden können (6). Einige enthalten einen antimikrobiellen Wirkstoff, die anderen werden in der Regel über einer antimikrobiellen Creme oder Salbe aufgetragen. In jedem Fall sollten die Verbände steril sein und eine für die zu erwartende Exsudatmenge ausreichende Absorptionsschicht aufweisen.
Erwägen Sie die Applikation einer Schicht antibiotischer Creme oder Salbe wie Bacitracin oder Mupirocin direkt auf alle Wunden mit Ausnahme oberflächlicher Verbrennungen. Silbersulfadiazin, einst ein Hauptbestandteil der topischen Behandlung von Verbrennungen, wird nicht mehr empfohlen, da es nicht wirksamer als andere topische Antibiotikapräparate ist und die Wundheilung beeinträchtigen kann. Sie wird jedoch manchmal noch für Verbrennungen 2. Grades verwendet (7).
Bedecken Sie die Wundoberfläche. Es sind viele handelsübliche Verbände erhältlich, aber eine feinmaschige Gaze oder eine handelsübliche nicht haftende Gaze ist geeignet.
Bedecken und polstern Sie die Wunde mit zusätzlichen Lagen loser Mullflusen, die das Exsudat aus den Brandwunden besser aufnehmen können als Mullkompressen. Wenn Finger und Zehen betroffen sind, polstern Sie die Zwischenräume und die Zehen einzeln ab und trennen Sie sie mit Mullstreifen. Wickeln Sie den gesamten Verband mit einem saugfähigen, leicht elastischen Material ein.
Nachsorge beim Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Geben Sie Anweisungen zur Einnahme von Analgetika zu Hause und stellen Sie diese gegebenenfalls zur Verfügung oder verschreiben Sie sie.
Weisen Sie den Patienten an, die betroffene Gliedmaße hochzulegen, um Schwellungen zu vermeiden, die zu einer verzögerten Heilung oder Infektion führen können.
Weisen Sie den Patienten an, etwa 24 Stunden nach der Erstversorgung der Verbrennung zur Nachuntersuchung zu kommen. Bei diesem Besuch den Verband entfernen und die Verbrennung hinsichtlich Tiefe der Verletzung und Notwendigkeit weiterer Débridements erneut beurteilen, anschließend neu verbinden. Die Häufigkeit der zusätzlichen Besuche hängt von mehreren Faktoren ab, die im Folgenden erläutert werden.
Zeitpunkt und Ort (z. B. Klinik, zu Hause) der nachfolgenden Verbandswechsel sind von folgenden Kriterien abhängig:
Die Art des verwendeten Verbandes: Die Häufigkeit des Verbandwechsels hängt vom Verbandmaterial und der Wunde ab. Die meisten sollten täglich gewechselt werden.
Fähigkeit von Patient und Familie zur Durchführung der Wundversorgung: Große Verbrennungen, Wundlokalisationen, die komplizierte oder umständliche Verbände erfordern, sowie Patienten, die nicht in der Lage sind, die Wundversorgung selbstständig (auch nicht mit Unterstützung zu Hause) durchzuführen, benötigen möglicherweise häufigere professionelle Versorgung und/oder selteneren Verbandswechsel.
Menge des von der Wunde produzierten Exsudats: Bei trockeneren Verbrennungen müssen die Verbände seltener gewechselt werden.
Zur Selbstversorgung der Wunde sollten die Patienten die Hände mit Seife und Wasser waschen, den alten Verband vorsichtig entfernen, die Wunde mit lauwarmem Leitungswasser spülen und ein ähnliches Verbandmaterial wie beim ersten Mal auftragen.
Warnungen und häufige Fehler beim Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Unterschätzen Sie nicht die Notwendigkeit einer prozeduralen Analgesie und manchmal einer Sedierung, insbesondere bei kompliziertem Débridement oder Verbandswechsel. Eine unzureichende Analgesie verhindert eine gründliche Wundversorgung.
Tipps und Tricks zum Debridieren und Verbinden einer Verbrennung
Bei Verbrennungen im Gesicht und am Hals: Reinigen Sie die Wunde mit Chlorhexidin und entfernen Sie Blasen und lose Haut. Tragen Sie dann ein topisches Antibiotikum wie Bacitracin auf, lassen Sie die Wunde aber unbedeckt. Die Wunde kann 2- oder 3-mal täglich gewaschen werden, danach wird das topische Mittel erneut aufgetragen. Ermuntern Sie die Patienten, mit erhöhtem Kopf zu schlafen, um Schwellungen zu minimieren oder zu verringern.
Alternativen zu intravenösen Opioiden zur Analgesie in der Initialphase umfassen Regionalanästhesie oder Nervenblockaden, inhalatives Lachgas oder intravenös verabreichtes Ketamin.
Beim Débridement kleinerer Verbrennungen kann die Injektion eines Lokalanästhetikums eine angemessene Analgesie darstellen.
Die Pflege zu Hause und der Verbandwechsel können recht schmerzhaft sein. Bei starken Schmerzen sollte eine ausreichende Versorgung mit einem oralen Opioid-Analgetikum gewährleistet sein, und ein verantwortungsvoller Umgang mit Analgetika sollte gefördert werden.
Literatur
1. Djärv T, Douma M, Palmieri T, et al. Duration of cooling with water for thermal burns as a first aid intervention: A systematic review. Burns. 2022;48(2):251-262. doi:10.1016/j.burns.2021.10.007
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119
4. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359. doi:10.1056/NEJMra1807442
5. Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3749. Published 2023 Feb 13. doi:10.3390/ijms24043749
6. Aggarwala S, Harish V, Roberts S, et al. Treatment of Partial Thickness Burns: A Prospective, Randomized Controlled Trial Comparing Four Routinely Used Burns Dressings in an Ambulatory Care Setting. J Burn Care Res. 2021;42(5):934-943. doi:10.1093/jbcr/iraa158
7.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al. The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns. 2016;42(7):1377–1386. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
