Die Refluxnephropathie ist eine vermutlich durch vesikoureteralen Reflux von infiziertem Urin ins Nierenparenchym induzierte Nierenvernarbung. Die Diagnose wird bei Kindern mit Harnwegsinfektionen oder einer familiären Refluxnephropathie vermutet, oder wenn ein pränataler Ultraschall eine Hydronephrose zeigt. Die Diagnose erfolgt durch ein Miktionszystourethrogramm oder durch Radionuklidzystographie. Kinder mit mäßigem oder schwerem Reflux werden mit prophylaktischen Antibiotika oder durch operative Korrektur behandelt.
(Siehe auch Tubulointerstitielle Erkrankungen im Überblick und Vesikoureteraler Reflux im Kapitel über angeborene Nieren- und Urogenitalanomalien.)
Bei der Refluxnephropathie handelt es sich um eine Art chronische tubulointerstitielle Nephritis sowie um eine glomerulär vermittelte Verletzung. Traditionell wurde der Mechanismus der renalen Narbenbildung für eine chronische Pyelonephritis gehalten. Allerdings ist ein Reflux wahrscheinlich der wichtigste Faktor, und Faktoren, die in keinem Zusammenhang mit Reflux oder Pyelonephritis (z. B. angeborene Faktoren) stehen, können dazu beitragen.
Vesikoureteraler Reflux (VUR) betrifft etwa 1% aller Neugeborenen und 30–45% aller Kleinkinder mit Harnwegsinfektionen. Er tritt häufig bei Kindern mit renalen Narben auf und ist aus unbekannten Gründen weniger häufig bei dunkelhäutigen Kindern als bei weißen. Die Familiäre Veranlagung ist verbreitet. Kinder mit schwerem Reflux (bis in das Nierenbecken mit Ureterdilatation) haben das höchste Risiko einer Narbenbildung und folgenden hronischen Nierenerkrankung.
Reflux erfordert insuffiziente ureterovesikale Klappen oder eine mechanische Obstruktion in den unteren Harnwegen. Kleine Kinder mit kürzeren intravesikalen Teilen des Ureters sind besonders anfällig; normales Wachstum führt in der Regel zu spontanem Stillstand des intrarenalen und vesikoureteralen Reflux im Alter von 5 Jahren. Neu hinzukommende Narben bei Kindern im Alter > 5 Jahren sind ungewöhnlich, können aber nach einer akuten Pyelonephritis auftreten.
Symptome und Beschwerden von VUR und Refluxnephropathie
Da bei kleinen Kindern außer gelegentlicher Harnwegsinfektion nur spärliche Symptome und Beschwerden auftreten, wird die Diagnose bis ins Adoleszentenalter oft übersehen, wenn sich die Patienten dann mit einer Kombination aus den Folgenden vorstellen:
Polyurie
Nykturie
Hypertonie
Symptome und Beschwerden bei Nebenniereninsuffizienz.
Diagnose von VUR und Refluxnephropathie
Anfängliches Screening mit Ultraschall
Miktionszystourethrografie oder Radionuklidzystographie
Eine Reflux-Nephropathie kann pränatal oder postnatal vermutet werden. Das erste Screening erfolgt mit Ultraschall.
Diagnose und Staging des Refluxnephropathie (prä-oder postnatale Präsentation) werden letztlich durch eine Miktionszystourethrogramm (MCU), das den Grad der Ureterdilation nachweisen kann, gestellt. Die Radionuklidzystographie (RNC) kann ebenfalls herangezogen werden Sie bietet weniger anatomische Details als die VCUG hat aber eine geringere Strahlenbelastung. Die Nierenvernarbung wird mittels Technetium-99m-Dimercaptosuccinat- (DMSA-)Radionuklidscanning diagnostiziert.
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Pränataldiagnostik
Die Verdachtsdiagnose wird pränatal gestellt, wenn eine Sonographie, die aufgrund der Familienanamnese oder aus anderen Gründen durchgeführt wird, eine Hydronephrose zeigt. Bei 10–40% dieser Patienten wird postnatal ein vesikoureteraler Reflux diagnostiziert.
Postnatale Diagnose
Ein Vesikoureteraler Reflux wird postnatal bei Patienten mit einer der folgenden Eigenschaften vermutet:
Harnwegsinfektion im Alter ≤ 3 Jahren
Febrile Harnwegsinfektion im Alter ≤ 5 Jahren
Wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Kindern
Harnwegsinfektion bei Männern
Eine eindeutige Familienanamnese, wie z. B. ein Geschwisterkind mit VUR (umstritten)
Erwachsene (oder Kinder > 5 Jahre) mit rezidivierenden Harnwegsinfektion, bei denen eine Nierensonographie Narbenbildung oder eine anatomische Anomalie des Harntrakts zeigt.
Zu den Laboranomalien können Proteinurie, Natriummangel, Hyperkaliämie, metabolische Azidose, Niereninsuffizienz oder eine Kombination davon gehören.
Die Untersuchung dieser Patienten erfolgt mit Radionuklidzystographie oder Miktionszystourethrographie. Da zu diesen Tests Katheterisierung (und das Risiko von Harnwegsinfektion) sowie Strahlenexposition gehören, können die Schwellenwerte, um diese zu erlangen, umstritten sein. Einige Experten empfehlen MCUG oder RNC nur, wenn die Familienanamnese eindeutig ist, oder wenn eine postnatale Nierensonographie deutlich oder anhaltend anomal ist. Es ist jedoch unklar, ob eine Nierensonographie ausreichend empfindlich ist, um einen VUR zu erkennen. Ein DMSA-Scanning kann für Säuglinge oder Kinder mit HWI wie oben aufgeführt erfolgen.
Die Zystoskopie kann Anzeichen eines früheren Refluxes an Ureterostien aufdecken. Bei älteren Kindern, bei denen der Reflux nicht mehr aktiv ist, zeigt die Miktionszysturethrographie womöglich keinen Reflux mehr an, obwohl der DMSA-Scanning die Vernarbung sichtbar macht. So können ein DMSA Scanning und eine Zytoskopie erfolgen, wenn zuvor ein Reflux vermutet, aber nicht bestätigt wurde.
Eine Nierenbiopsie in diesem späten Stadium zeigt eine chronische tubulointerstitielle Nephritis und fokale Glomerulosklerose, die eine leichte (1–1,5 g/Tag) bis nephrotische Proteinurie (3,5 g/Tag) verursachen können.
Behandlung von VUR und Refluxnephropathie
In der Regel prophylaktische Antibiotika
Chirurgische Behandlung bei mäßigem oder schwerem vesikoureteralem Reflux (VUR)
Die Behandlung einer Refluxnephropathie basiert auf der unbewiesenen Annahme, dass abnehmender Reflux und HWI eine renale Narbenbildung verhindern. Kinder mit sehr schwachem VUR bedürfen keiner Behandlung, aber sie sollten engmaschig auf Symptome von Harnwegsinfektion beobachtet werden.
Kindern mit mäßigem Reflux werden in der Regel Antibiotika gegeben. Allerdings prädisponiert eine medikamentöse Therapie für neue Episoden einer akuten Pyelonephritis, und es ist nicht klar, ob prophylaktische Antibiotika wirksamer als eine engmaschige Beobachtung sind.
Patienten mit höhergradigem Reflux besitzen ein größeres Risiko für Niereninsuffizienz und erhalten in der Regel eine Antibiotikaprophylaxe oder es ist eine chirurgische Therapie notwendig, etwa eine Ureterneuimplantation oder die endoskopische Unterspritzung der Uretermündung zur Beseitigung des Refluxes (Blasenkontraktion während des Wasserlassens drückt den Ureter zwischen die Blasenwand und das unterspritzte Material). Die Inzidenz neu auftretender Nierennarben ist bei chirurgisch und medikamentös therapierten Patienten ähnlich.
Bei etwa 80% der Kleinkinder verschwindet der Reflux innerhalb von 5 Jahren spontan.
Wichtige Punkte
Eine Refluxnephropathie sollte bei Kindern < 5 Jahren mit Harnwegsinfektionen oder einer Familienanamnese in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Jungen, oder wenn Patienten Fieber oder rezidivierende Harnwegsinfekte haben.
Wenn eine Refluxneuropathie vermutet wird, sollte ein Ultraschall durchgeführt werden; wenn ungewöhnlich, sollte ein Miktionszystourethrografie oder, um die Strahlenexposition zu verringern, eine Radionuklidzystographie erwogen werden.
Es kommen prophylaktischen Antibiotika und, wenn der Reflux schwer ist, eine chirurgische Behandlung in Betracht.
Für bestimmte Empfehlungen besteht kein Konsens. Etwa wie und wann bildgebende Verfahren zur Diagnose eingesetzt und wann prophylaktische Antibiotika verschrieben werden sollen.
Bei etwa 80% der Kleinkinder verschwindet der Reflux innerhalb von 5 Jahren spontan.