Kontinuierliche Hämofiltration und Hämodialyse

Kontinuierliche Hämofiltration- und Hämodialyseverfahren filtern und dialysieren das Blut ohne Unterbrechung. (Siehe Überblick über die Nierenersatztherapie für andere Nierenersatztherapien.) Der wesentliche Vorteil besteht in der Fähigkeit, große Mengen an Flüssigkeit zu entfernen unter Vermeidung der im Rahmen der intermittierenden Hämodialyse auftretenden hypotonen Episoden sowie ihrer intermittierenden Entfernung großer Mengen an Flüssigkeit. Indiziert sind diese Verfahren deswegen bei Patienten mit akuter Nierenverletzung, hämodynamisch instabilen Patienten, die große Mengen von Flüssigkeit benötigen (z. B. Patienten mit Multiorganversagen oder Schock brauchen beispielsweise eine Hyperalimentation und/oder einen Vasopressortropf) oder beiden.

Bei der kontinuierlichen Hämofiltration werden Wasser und lösliche Substanzen mit einem Molekulargewicht von bis zu 20.000 Dalton mittels Konvektion durch eine permeable Membran aus dem Blut gefiltert. Das Filtrat wird verworfen, und der Patient erhält physiologisch ausbalancierte Infusionen von Wasser und Elektrolyten. Ein Dialysekreislauf kann dem Filter hinzugefügt werden, um die Clearance der gelösten Stoffe zu verbessern. Die Verfahren können sein

• Arteriovenös

• venovenöse

Bei arteriovenösen Verfahren wird die Femoralarterie kanüliert, und der arterielle Druck drückt das Blut durch das Filter in die Femoralvene. Die Filtrationsraten sind üblicherweise gering, besonders bei hypotonen Patienten. (Siehe Arteriovenöse Fisteln.)

Bei kontinuierlichen venovenösen Verfahren ist eine Pumpe erforderlich, um das Blut aus einer großen Vene (V. femoralis, subclavia, jugularis interna) durch den Dialysekreislauf und wieder zurück in den venösen Kreislauf zu pumpen. Bei Verwendung eines doppellumigen Katheters wird das Blut aus einer Vene gepumpt und wieder in dieselbe Vene zurückgeführt.

Der arteriovenöse Weg hat den Vorteil eines einfachen Systems ohne dass eine Pumpe nötig ist, kann aber bei Patienten mit Blutdruckabfall zu unzuverlässigem Blutfluss führen. Vorteile des venovenösen Wegs sind eine bessere Blutdruckkontrolle und eine bessere Filtrationsrate bei sanfterer Entfernung von Flüssigkeit. Auch erfordert der venovenöse Weg die Kanülierung nur eines Gefäßes. Keines der Verfahren ist dem anderen überlegen.

Beide Verfahren erfordern Antikoagulation, am häufigsten regional und nicht systemisch. Bei regionaler Zitratantikoagulation wird das Blut, das den Patienten verlässt, mit Zitrat infundiert, was Kalzium bindet, um eine Koagulation zu verhindern; Kalzium wird dann reinfundiert, wenn das Blut von der Maschine zum Patienten zurückläuft. Dieses Verfahren vermeidet die Komplikationen der systemischen Heparinisierung. Allerdings können nicht alle Patienten Citrat erhalten, insbesondere solche mit akutem Leberversagen, da der hepatische Citrat-Stoffwechsel vermindert ist, was das Risiko einer Citrat-Toxizität erhöht (1).