Die Paraphimose, d. h. die Einklemmung der Vorhaut in der zurückgezogenen Position, ist ein urologischer Notfall, bei dem die Vorhaut in ihre normale, die Eichel umschließende distale Position zurückgeschoben werden muss, um eine Nekrose der Eichel zu verhindern.
(Siehe auch Phimose und Paraphimose.)
Paraphimose kann bei unbeschnittenen Männern auftreten und ist oft die Folge davon, dass die Vorhaut nach dem Zurückziehen während einer urologischen Untersuchung oder eines Eingriffs wie der urethralen Katheterisierung nicht reponiert wurde.
Manuelle Methoden der Reposition werden vor invasiveren Methoden wie dem Dorsalschlitz erprobt und umfassen
Kompression der ödematösen Glans und Vorhaut, dann Zurückschieben der Glans durch den einschnürenden Vorhautring (Phimosenring)
Zug mit mehreren Babcock-Klammern (nicht quetschend), die um den Umfang der Vorhaut gelegt werden, um die Vorhaut über die Eichel zurückzuziehen
Indikationen für die Paraphimose-Reduktion
Die Paraphimose erfordert eine sofortige Reposition
Kontraindikationen für die Paraphimose-Reduktion
Absolute Kontraindikationen
Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die Reposition der Paraphimose.
Relative Kontraindikationen
Invasive Hilfsmittel zur Auflösung des Vorhautödems (z. B. durch Nadelstiche in die Vorhaut) sollten vermieden werden, wenn eine lokale Infektion, ein Geschwür oder Peniskrebs vorliegt.
Komplikationen der Paraphimose-Reduktion
Zu den Komplikationen gehören
Verletzung oder Reißen der Penishaut oder Vorhaut
Phimose aufgrund einer Verletzung der Vorhaut
Ausrüstung für die Paraphimose-Reduktion
Routine
Sterile Abdecktücher und Handschuhe
Povidoniod
Sterile Gaze, 10 cm x 10 cm große Vierecke
Wasserlösliches Gleitmittel
2%iges Lidocain-Gel
Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain oder 0,5% Bupivacain ohne Adrenalin)
Adjunktiv (manchmal verwendet)
Rolle elastische Binde (2" breit)
Babcock-Klemmen (6–8)
Eis, zerkleinert, in chirurgische Handschuhe gelegt
Kleine Nadel (21 bis 27 Gauge), um Einstiche in die ödematöse Vorhaut zu setzen
Hyaluronidase, 1 ml (150 U), 27-Gauge-Nadel, Tuberkulinspritze
Salz oder Zucker zur osmotischen Behandlung (1)
Zusätzliche Überlegungen zur Paraphimose-Reduktion
Konsultieren Sie dringend einen Urologen, wenn der Verdacht auf Nekrose der Eichel oder Peniskrebs besteht.
Obwohl die meisten Erwachsenen nicht-invasive Verkleinerungsmethoden nur mit einer beruhigenden Ansprache und einem Lokalanästhetikum tolerieren, kann in einigen Fällen eine Penisanästhesie - wie z. B. eine Penisringblockade (subkutanes Lidocain zirkulär um die Penisbasis) und/oder eine Dorsalblockade - erforderlich sein (z. B. aggressive manuelle Verkleinerung, Verwendung von Babcock-Klammern oder Nadeleinstiche in die Vorhaut).
In einigen Fällen (z. B. bei Kindern) kann eine Sedierung oder Vollnarkose erforderlich sein.
Positionierung für die Paraphimose-Reduktion
Lagern Sie den Patienten in Rückenlage.
Positionieren Sie sich (Operateur) sitzend neben der Trage in einer Höhe, in der Ihre Ellbogen bequem auf der Trage aufliegen.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Paraphimose-Reduktion
Legen Sie alle Geräte griffbereit auf ein Ablagetablett am Bett.
Tragen Sie Anästhesie-Gel auf Eichel und Vorhaut auf und umschließen und komprimieren Sie sie mit einem Okklusivverband (z. B. Plastikfolie oder Gaze) oder einer abgeschnittenen Fingerspitze eines Einweghandschuhs. Warten Sie 20–30 Minuten, bis das Anästhetikum wirkt.
Entfernen Sie alle Fremdkörper aus dem betroffenen Bereich.
Reinigen Sie die Region. Tupfen Sie mit Povidon-Jod in konzentrischen Kreisen von der Penisspitze bis zum Penisansatz und einige Zentimeter darüber hinaus.
Sorgen Sie für eine angemessene Schmerzkontrolle, um die Kooperation des Patienten zu ermöglichen. Anästhesieren Sie den Penis mit einem Ring- oder Dorsalblock, wenn eine der folgenden Maßnahmen zu erwarten ist: aggressive manuelle Reposition, Nadelstiche oder Hyaluronidase-Injektionen in die Vorhaut oder Retraktion der Vorhaut mit der Babcock-Klammermethode. Verwenden Sie bei Bedarf auch orale oder intravenöse Schmerzmittel, Sedierung oder andere Anästhetika.
Reduzieren Sie lokale Ödeme durch Kompression von Eichel und Vorhaut. Nehmen Sie den distalen Penis in die Handfläche einer behandschuhten Hand und drücken Sie ihn für 5 bis 10 Minuten oder länger fest zusammen. Alternativ kann bei einem Erwachsenen ein Streifen Mull oder eine elastische Binde um den Bereich gewickelt werden, wobei distal begonnen und distal am stärksten und proximal weniger stark gewickelt wird. Seien Sie geduldig; das Ödem nimmt allmählich ab. Entfernen Sie alle Bandagen, bevor Sie eine manuelle Reposition durchführen.
Drücken Sie die Eichel proximal durch den Phimosenring. Halten Sie den Penis mit beiden Händen fest zwischen Zeige- und Mittelfinger, und zwar beidseitig, knapp proximal des Phimosenrings. Schieben Sie dann mit den Daumen die Eichel mit langsamem, gleichmäßigem Druck nach proximal durch den Ring, während Sie die Vorhaut nach distal schieben, um sie vollständig über die Eichel zu ziehen. Alternativ können Sie bei einem Erwachsenen den Penisschaft mit einer Hand greifen und ziehen, während Sie mit dem Daumen der anderen Hand die Eichel durch den Phimosenring drücken.
Bei einer erfolgreichen Reposition ist die Vorhaut über einer geschwollenen Eichel zurückgezogen.
Weitere Methoden zur Verringerung des Ödems von Eichel und Vorhaut und zur Erleichterung der manuellen Reposition sind:
Anwendung von Eis: Geben Sie Wasser und Eiswürfel in einen chirurgischen Handschuh, entfernen Sie dann die Luft und binden Sie den Handschuh zu. Drehen Sie den Daumen des Handschuhs um, legen Sie den Penis hinein, halten Sie den Handschuh fest und drücken Sie ihn 5 bis 10 Minuten lang zusammen. Um eine Verletzung des Penis durch Kälte zu verhindern, entfernen Sie die Packung nach 10 Minuten.
Zirkumferentielle Nadelstiche in die ödematöse Vorhaut: Betäuben Sie zunächst den Penis. Anschließend werden mit einer 21- bis 27-Gauge-Nadel mehrere Einstiche (etwa 10 bis 20) in die ödematöse Vorhaut vorgenommen, damit das Ödem während der manuellen Kompression des Bereichs austreten kann. Verwenden Sie während der Kompression Gaze um die Vorhaut, um die austretende Flüssigkeit und das Blut aufzusaugen.
Hyaluronidase-Injektionen in die Vorhaut: Insgesamt 1 ml (150 U) in 1 oder 2 subkutanen Injektionen mit einer Tuberkulin-Spritze injizieren (intravaskuläre Injektionen vermeiden, da sie zu Anaphylaxie führen können). Die Hyaluronidase verursacht eine schnelle Ausbreitung von Ödemen in das umgebende Gewebe. Verwenden Sie während der Kompression Gaze um die Vorhaut, um die austretende Flüssigkeit und das Blut aufzusaugen.
Anwendung von osmotischen Mitteln auf der Vorhaut: Zucker und Salz sind hypertone Mittel, die das hypotone Ödem herausziehen, wenn sie auf Eichel und Vorhaut aufgetragen werden. Dieser Prozess kann Stunden dauern und sollte bei akuter Paraphimose nicht angewendet werden (1).
Nach einem dieser Manöver ziehen Sie die Vorhaut wie oben beschrieben manuell zurück.
Die Babcock-Clamp-Methode der Reposition
Bringen Sie 6 bis 8 Babcock-Klammern (nicht quetschend) am äußeren Rand des Phimosenrings an, und zwar in gleichmäßigen Abständen um den Umfang herum.
Greifen Sie die Klemmen gleichzeitig und ziehen Sie den Phimosenring langsam nach distal über die Eichel. Achten Sie darauf, dass die Vorhaut nicht einreißt.
Nachsorge bei der Paraphimose-Reduktion
Konsultieren Sie umgehend einen Urologen, wenn manuelle Repositionsversuche fehlschlagen.
Vereinbaren Sie nach erfolgreicher manueller Reposition eine Nachuntersuchung bei einem Urologen, um festzustellen, ob eine chirurgische Behandlung (Zirkumzision oder Dorsalschlitz) erforderlich ist.
Die meisten Hautverletzungen müssen nach der manuellen Reposition nicht genäht werden.
Zur Verringerung des Infektionsrisikos können orale oder topische Antibiotika verabreicht werden, insbesondere bei Risikopatienten (z. B. immungeschwächte Patienten, Diabetiker).
Bitten Sie die Patienten, die Vorhaut bis zu einer erneuten Untersuchung nicht zurückzuziehen, bei der die Vorhaut unter ärztlicher Aufsicht zurückgezogen werden kann.
Warnungen und häufige Fehler bei der Paraphimose-Reduktion
Ungeduld könnte dazu führen, dass die Vorhaut und die Eichel nicht ausreichend lange komprimiert werden, bevor eine Reposition versucht wird.
Tipps und Tricks für die Paraphimose-Reduktion
Die Kooperation der Patienten ist unerlässlich, um überhaupt einen Versuch zur erfolgreichen Reposition der Paraphimose unternehmen zu können. Kinder und sogar ängstliche Erwachsene benötigen für die Behandlung eine örtliche Betäubung und manchmal eine Sedierung.
Hinweis
1. Kerwat R, Shandall A Stephenson B: Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol 82(5):755, 1998. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00902.x