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Kognitive Fehler bei der klinischen Entscheidungsfindung

Von

Douglas L. McGee

, DO, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Obwohl quantitative mathematische Modelle die klinische Entscheidungsfindung unterstützen können, nutzen Ärzte selten formale Berechnungen, um Entscheidungen über Behandlungsmöglichkeiten im klinischen Alltag zu treffen. Vielmehr wird ein intuitives Verständnis von Wahrscheinlichkeiten mit kognitiven Prozessen (Heuristiken) kombiniert, um zu einer klinischen Beurteilung zu kommen.

Heuristiken werden oft als Faustregeln oder begründete Vermutungen bezeichnet. Heuristische Überlegungen beinhalten meist die Mustererkennung und verlassen sich auf eine unbewusste Integration etwas planlos versammelter Patientendaten mit vorheriger Erfahrung anstatt auf eine bewusste Erstellung einer nüchternen Differenzialdiagnose, die formal ausgewertet und mit Daten aus der Literatur verglichen wird.

Solche informellen Argumentationen sind oft fehlbar, weil Heuristiken verschiedene Arten von unbewussten Fehlern (kognitive Fehler) verursachen können. Studien deuten darauf hin, dass medizinische Fehler mehr auf kognitive Fehler als auf Mangel an Wissen oder Informationen zurückzuführen sind.

Arten kognitiver Fehler

Es gibt viele Arten von kognitiven Fehlern, und obwohl es offensichtlich wichtiger ist, Fehler zu vermeiden, als sie richtig zu klassifizieren, wenn sie einmal gemacht wurden, kann diese Klassifizierung dabei helfen, die gängigsten kognitiven Fehler zu erkennen und in Zukunft zu vermeiden.

Kognitive Fehler können grob klassifiziert werden als:

  • Fehlerhafte Beurteilung der Prä-Test-Wahrscheinlichkeit (Überschätzen oder Unterschätzen der Krankheitswahrscheinlichkeit)

  • Unterlassene ernsthafte Prüfung aller relevanten Möglichkeiten

Beide Fehler können leicht zu fragwürdigen Tests (zu viel oder zu wenig) und zu falschen Diagnosen führen.

Verfügbarkeitsfehler

Verfügbarkeitsfehler treten auf, wenn Ärzte das Erste wählen, was ihnen in den Sinn kommt. Dies schätzt oft die vorherige Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung falsch ein, da eine aktuelle oder denkwürdige Erfahrung eine bestimmte Diagnose "verfügbar" macht. Erfahrung führt oft zu einer Überschätzung der Wahrscheinlichkeit, wenn es eine Erinnerung an einen Fall gibt, der dramatisch war, bei der es einem Patienten schlecht ergangen war oder eine Anzeige erstattet wurde. Zum Beispiel könnte ein Arzt vor Kurzem eine Lungenembolie bei einer gesunden jungen Frau nicht erkannt haben, die diffuse Beschwerden in der Brust, aber keine weiteren Befunden hatte. Dieser Arzt wird bei dem nächsten scheinbar ähnlichen Fall das Risiko einer Lungenembolie eher überschätzen und eine Angiographie der Brust veranlassen, selbst wenn die Wahrscheinlichkeit nur gering ist. Erfahrung kann aber auch zu einer Unterschätzung führen. Zum Beispiel könnte ein junger Arzt, der bisher nur wenige Patienten mit Schmerzen in der Brust gesehen hat und bei denen die Ursache immer geringfügig war, dazu übergehen, alle ähnlichen Symptome nur oberflächlich zu behandeln, auch wenn ein Fall vielleicht ein hohes Risiko einer Lungenembolie hat.

Darstellungsfehler

Darstellungsfehler ist, wenn sich Ärzte auf das Vorhandensein oder Fehlen klassischer Manifestationen einer Krankheit konzentrieren, ohne die Prävalenz der Krankheit zu berücksichtigen. Zum Beispiel wäre es unklug bei einem dünnen, sportlich und gesund erscheinenden 60-Jährigen, der keine bekannten medizinischen Probleme hat und nun über mehrere Stunden diffuse Beschwerden in der Brust hat, den Myokardinfarkt auszuschließen, weil er dem typischen Vollbild nicht entspricht. Es ist nämlich so, dass ein Myokardinfarkt in der Altersgruppe dieses Mannes durchaus häufig ist und diese Erkrankung einen hohen Grad an Abweichungen in den Manifestationen aufweist. Umgekehrt kann bei einem 20-jährigen, gesunden Mann mit plötzlich auftretenden schweren, scharfen Schmerzen in Brust und Rücken durchaus ein thorakales Aortenaneurysma vermutet werden, da diese klinischen Merkmale bei der Aortendissektion typisch sind. Ein kognitiver Fehler wäre es, nicht zu berücksichtigen, dass Aortendissektionen außerordentlich selten bei gesunden 20-Jährigen auftreten. Diese Erkrankung kann deshalb ausgeschlossen werden und andere, wahrscheinlichere Ursachen sollten berücksichtigt werden, wie z. B. Pneumothorax, Pleuritis. Kognitive Fehler dieser Art treten auch auf, wenn Ärzte nicht erkennen, dass positive Testergebnisse bei einer Bevölkerungsgruppe, in der die getestete Krankheit sehr selten ist, öfter falsch positiv sind als wahr positiv.

Vorzeitiger Verschluss

Der vorzeitige Verschluss führt zu voreiligen Schlüssen. Dies ist einer der häufigsten Fehler; Ärzte stellen eine Schnelldiagnose (oft basierend auf Mustererkennung), berücksichtigen andere mögliche Diagnosen nicht und hören auf, Daten zu sammeln. Die vermuteter Diagnose wird oft nicht mal durch angemessene Testung bestätigt. Fehler durch vorschnelle Diagnose können in jedem Fall auftreten, sind jedoch besonders häufig, wenn Patienten eine Exazerbation einer schon bekannten Erkrankung zu haben scheinen, z. B. bei einer Frau mit einer langen Geschichte von Migräne, die aufgrund von starken Kopfschmerzen in die Behandlung kommt. Dieser Kopfschmerz wird dann irrtümlich für eine weitere Migräneattacke gehalten, dabei hat sie tatsächlich eine neu aufgetretene Subarachnoidalblutung. Eine Variation der vorschnellen Diagnose tritt auf, wenn nachfolgende Ärzte (z. B. Berater in einem komplizierten Fall) unhinterfragt eine frühere Diagnose akzeptieren, ohne unabhängig eine eigene Diagnose aufgrund einer Erhebung und Überprüfung relevanter Daten zu erarbeiten. Elektronische Patientenakten können Fehler eines vorzeitigen Verschlusses verschlimmern, da falsche Diagnosen verbreitet werden können, bis sie entfernt werden.

Verankerte Fehler

Verankerungsfehler sind, wenn Kliniker standhaft an dem ersten Eindruck festhalten, sogar wenn widersprüchliche und gegenläufige Daten erhoben werden. Zum Beispiel ist eine akute Pankreatitis durchaus plausibel bei einem 60-jährigen Mann, der Schmerzen in der Magengegend und Übelkeit hat, nach vorne gebeugt sitzt und seinen Bauch hält und zudem eine Geschichte von mehreren Anfällen alkoholischer Pankreatitis hat, die sich ähnlich anfühlten wie der jetzige Schmerz. Wenn der Patient allerdings sagt, dass er seit vielen Jahren keinen Alkohol mehr getrunken hat und normale Leberwerte im Blut hatte, ist das Abtun dieser Informationen (weil der Mann vielleicht lügt oder das Labor einen Fehler gemacht hat) ein Verankerungsfehler, wenn an der Ursprungsdiagnose festgehalten wird ohne erneute Tests vorzunehmen. Ärzte sollten widersprüchliche Daten als Zeichen für die Notwendigkeit sehen, weiter nach einer Diagnose zu suchen (z. B. akuter Myokardinfarkt), anstatt sich dazu verleiten zu lassen, solche Anomalien zu vernachlässigen. In einigen Fällen gibt es auch keine stützenden Belege (für die Fehldiagnose), in denen Verankerungsfehler unterlaufen sind.

Confirmation Bias

Bestätigungsverzerrungen sind "Cherry-Picking", d. h. Ärzte akzeptieren selektiv klinische Daten, die eine gewünschte Hypothese unterstützen, und ignorieren Daten, die dies nicht tun. Bestätigungsfehler treten oft gemeinsam mit Verankerungsfehlern auf, wenn der Arzt bestätigende Daten nutzt, um die Ursprungsdiagnose zu stützen, auch wenn klar ist, dass widersprüchliche Daten existieren. Zum Beispiel kann ein Arzt standhaft an seiner Diagnose eines aktuen Koronarsyndroms (ACS) festhalten und dazu selektive Elemente der Anamnese heranziehen, die diese Diagnose stützen können, ohne zu beachten, dass das serielle EKG und die kardialen Enzyme unauffällig sind.

Attributionsfehler

Attributionsfehler beinhalten Entscheidungen, die auf negativen Stereotypen basieren, was dazu führen kann, dass Ärzte die Möglichkeit einer schweren Erkrankung ignorieren oder minimieren. Zum Beispiel könnte ein Arzt glauben, dass ein bewusstloser Patient mit einem Geruch von Alkohol "nur ein weiterer Betrunkener" sei, und dadurch nicht erkennen, dass es sich bei ihm um eine Hypoglykämie oder intrakranielle Verletzungen handelt. Oder aber er denkt bei einem ihm bekannten Drogenabhängigen mit Rückenschmerzen nur, dass er mal wieder Drogen braucht, ohne zu bemerken, dass er einen Epiduralabszess durch die Verwendung von verunreinigten Spritzen hat. Psychiatrische Patienten, die eine körperliche Störung entwickeln, sind besonders häufig Opfer dieser Zuordnungsfehler, weil sie nicht nur oft eine Voreingenommenheit bezüglich negativer Stereotypisierung erleben, sondern ihre Symptome oft sehr unklar, widersprüchlich oder verwirrend beschreiben, was dazu führen kann, dass unvorsichtige Ärzte ihre Beschwerden vorschnell auf psychiatrische Gründe zurückführen.

Affektive Fehler

Affektiver Fehler bedeutet, dass persönliche Gefühle (positiv oder negativ) über einen Patienten die Entscheidungen beeinflussen. Zum Beispiel, unangenehme, aber notwendige Tests oder Untersuchungen aus Zuneigung oder Sympathie für den Patienten zu vermeiden (z. B. eine Beckenuntersuchung bei einem bescheidenen Patienten oder Blutkulturen bei einem schwerkranken Patienten mit schlechten Venen). Oder ähnlich, keine Standardbewertung bei einem unsympathischen Patienten durchzuführen (z. B. die Minimierung der Bedeutung von Dyspnoe bei einem verbal missbrauchenden Patienten oder jemandem mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, der weiterhin raucht).

Risikofaktoren für kognitiver Fehler

Interne und externe Faktoren können das Risiko kognitiver Fehler erhöhen.

Zu den internen Faktoren gehören

  • Medizinisches Wissen und Training

  • Müdigkeit/Schlafmangel

  • Gleichgewicht zwischen Risikobereitschaft und Risikoaversion

Zu den externen Faktoren gehören

  • Arbeitsbelastung

  • Ablenkungen

  • Verwaltung der Teamressourcen

Minimierung kognitiver Fehler

Einige spezifische Strategien können dabei helfen, kognitive Fehler zu minimieren. Typischerweise wird nach Anamnese und körperlicher Untersuchung eine funktionierende Diagnose aufgrund von Heuristiken gestellt. An diesem Punkt ist es relativ einfach, eine formelle Denkpause einzulegen, und einige Fragen zu beantworten:

  • Wenn es nicht die richtige Diagnose wäre, was sonst könnte es sein?

  • Was sind die gefährlichsten Erkrankungen, die in Frage kämen?

  • Gibt es irgendwelche Belege, die im Widerspruch mit der vorläufigen Diagnose stehen?

Diese Fragen können helfen, die Differenzialdiagnose zu erweitern und Fakten einzuschließen, die aufgrund von kognitiven Fehlern evtl. ignoriert wurden, und weitere Daten zu sammeln.

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