Kognitive Fehler bei der klinischen Entscheidungsfindung

Verfügbarkeitsfehler treten auf, wenn Ärzte das Erste wählen, was ihnen in den Sinn kommt. Dies schätzt oft die tatsächliche Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung falsch ein, da eine aktuelle oder denkwürdige Erfahrung eine bestimmte Diagnose "verfügbar" macht.

Erfahrung führt oft zu einer Überschätzung der Wahrscheinlichkeit, wenn es eine Erinnerung an einen Fall gibt, der dramatisch war, bei der es einem Patienten schlecht ergangen war oder eine Anzeige erstattet wurde. Zum Beispiel könnte ein Arzt vor Kurzem eine Lungenembolie bei einer gesunden jungen Frau nicht erkannt haben, die diffuse Beschwerden in der Brust, aber keine weiteren Befunden hatte. Dieser Arzt wird bei dem nächsten scheinbar ähnlichen Fall das Risiko einer Lungenembolie eher überschätzen und eine Angiographie der Brust veranlassen, selbst wenn die Wahrscheinlichkeit niedrig ist.

Erfahrung kann aber auch zu einer Unterschätzung führen. So kann ein Assistenzarzt, der nur wenige Patienten mit Brustschmerzen gesehen hat, die sich alle als gutartig erwiesen haben, eine oberflächliche Untersuchung auf kardiovaskuläre oder thromboembolische Erkrankungen durchführen, selbst bei Patientengruppen, bei denen die Prävalenz von Erkrankungen mäßig hoch ist.

Ein Repräsentationsfehler liegt vor, wenn sich Ärzte auf das Vorhandensein oder Fehlen klassischer Manifestationen einer Krankheit konzentrieren, ohne die Prävalenz der Krankheit zu berücksichtigen. Zum Beispiel wäre es unklug bei einem dünnen, sportlich und gesund erscheinenden 60-Jährigen, der keine bekannten medizinischen Probleme hat und nun über mehrere Stunden diffuse Beschwerden in der Brust hat, den Myokardinfarkt auszuschließen, weil er dem typischen Vollbild nicht entspricht. Es ist nämlich so, dass ein Myokardinfarkt in der Altersgruppe dieses Mannes durchaus häufig ist und diese Erkrankung einen hohen Grad an Abweichungen in den Manifestationen aufweist. Umgekehrt kann bei einem 20-jährigen, gesunden Mann mit plötzlich auftretenden schweren, scharfen Schmerzen in Brust und Rücken durchaus ein thorakales Aortenaneurysma vermutet werden, da diese klinischen Merkmale bei der Aortendissektion typisch sind. Der kognitive Fehler besteht darin, nicht zu berücksichtigen, dass Aortendissektionen bei einem 20-jährigen, ansonsten gesunden Patienten ohne familiäre Vorbelastung außergewöhnlich selten sind; diese Erkrankung kann ausgeschlossen werden, und es sollten andere, wahrscheinlichere Ursachen (z. B. Pneumothorax, Pleuritis) in Betracht gezogen werden. Repräsentationsfehler treten auch auf, wenn Ärzte nicht erkennen, dass positive Testergebnisse (für jeden Test mit einer Spezifität von weniger als 100%) in einer Population, in der die getestete Krankheit selten ist, mit größerer Wahrscheinlichkeit falsch-positiv sind als richtig-positiv.

Der vorzeitige Verschluss führt zu voreiligen Schlüssen. Dies ist einer der häufigsten Fehler; Ärzte stellen eine Schnelldiagnose (oft basierend auf Mustererkennung), berücksichtigen andere mögliche Diagnosen nicht und hören auf vorzeitig, Daten zu sammeln. Die vermuteter Diagnose wird oft nicht mal durch angemessene Testung bestätigt. Fehler durch vorschnelle Diagnose können in jedem Fall auftreten, sind jedoch besonders häufig, wenn Patienten eine Exazerbation einer schon bekannten Erkrankung zu haben scheinen, z. B. bei einer Frau mit einer langen Geschichte von Migräne, die aufgrund von starken Kopfschmerzen in die Behandlung kommt. Dieser Kopfschmerz wird dann irrtümlich für eine weitere Migräneattacke gehalten, dabei hat sie tatsächlich eine neu aufgetretene Subarachnoidalblutung. Eine Variation der vorschnellen Diagnose tritt auf, wenn nachfolgende Ärzte (z. B. Berater in einem komplizierten Fall) unhinterfragt eine frühere Diagnose akzeptieren, ohne unabhängig eine eigene Diagnose aufgrund einer Erhebung und Überprüfung relevanter Daten zu erarbeiten. Elektronische Patientenakten können Fehler eines vorzeitigen Verschlusses verschlimmern, da falsche Diagnosen verbreitet werden können, bis sie entfernt werden.

Verankerungsfehler sind, wenn Kliniker standhaft an dem ersten Eindruck festhalten, sogar wenn widersprüchliche und gegenläufige Daten erhoben werden. Zum Beispiel ist eine akute Pankreatitis durchaus plausibel bei einem 60-jährigen Mann, der Schmerzen in der Magengegend und Übelkeit hat, nach vorne gebeugt sitzt und seinen Bauch hält und zudem eine Geschichte von mehreren Anfällen alkoholischer Pankreatitis hat, die sich ähnlich anfühlten wie der jetzige Schmerz. Wenn der Patient allerdings sagt, dass er seit vielen Jahren keinen Alkohol mehr getrunken hat und normale Leberwerte im Blut hatte, ist das Abtun dieser Informationen (weil der Mann vielleicht lügt oder das Labor einen Fehler gemacht hat) ein Verankerungsfehler, wenn an der Ursprungsdiagnose festgehalten wird ohne erneute Tests vorzunehmen. Ärzte sollten widersprüchliche Daten als Zeichen für die Notwendigkeit sehen, weiter nach einer Diagnose zu suchen (z. B. akuter Myokardinfarkt), anstatt sich dazu verleiten zu lassen, solche Anomalien zu vernachlässigen. In einigen Fällen gibt es auch keine stützenden Belege (für die Fehldiagnose), in denen Verankerungsfehler unterlaufen sind.

Bestätigungsverzerrungen sind "Cherry-Picking", d. h. Ärzte akzeptieren selektiv klinische Daten, die eine gewünschte Hypothese unterstützen, und ignorieren Daten, die dies nicht tun. Bestätigungsfehler treten oft gemeinsam mit Verankerungsfehlern auf, wenn der Arzt bestätigende Daten nutzt, um die Ursprungsdiagnose zu stützen, auch wenn klar ist, dass widersprüchliche Daten existieren. Zum Beispiel kann ein Arzt standhaft an seiner Diagnose eines aktuen Koronarsyndroms (ACS) festhalten und dazu selektive Elemente der Anamnese heranziehen, die diese Diagnose stützen können, ohne zu beachten, dass das serielle EKG und die kardialen Enzyme unauffällig sind.

Attributionsfehler beinhalten Entscheidungen, die auf negativen Stereotypen basieren, was dazu führen kann, dass Ärzte die Möglichkeit einer schweren Erkrankung ignorieren oder minimieren. So könnten Ärzte beispielsweise annehmen, dass ein bewusstloser Patient mit Alkoholgeruch "nur ein weiterer Betrunkener" ist, und eine Hypoglykämie, Ketose oder intrakranielle Verletzung übersehen, oder sie könnten annehmen, dass ein bekannter Drogenabhängiger mit Rückenschmerzen einfach nur auf der Suche nach Drogen ist, und einen epiduralen Abszess übersehen. Psychiatrische Patienten, die eine körperliche Störung entwickeln, sind besonders anfällig für Attributionsfehler, da sie nicht nur negativen Stereotypen ausgesetzt sein können, sondern ihre Symptome oft auf unklare, widersprüchliche oder verwirrende Weise beschreiben, was unvorsichtige Ärzte zu der Annahme verleitet, ihre Beschwerden seien funktioneller Natur.

Affektiver Fehler bedeutet, dass persönliche Gefühle (positiv oder negativ) über einen Patienten die Entscheidungen beeinflussen. Zum Beispiel unangenehme, aber notwendige Tests oder Untersuchungen aus Zuneigung oder Sympathie für den Patienten vermeiden (z. B. eine Unterleibsuntersuchung und einen Test auf Geschlechtskrankheiten bei einem religiösen Patienten oder einer hochrangigen Führungskraft vermeiden oder Blutkulturen bei einem schwerkranken Patienten mit schlechten Venen anlegen). In ähnlicher Weise beinhaltet affektiver Fehler das Versäumnis, eine Standardbeurteilung bei einem unwahrscheinlichen Patienten zu verfolgen (z. B. Minimierung der Bedeutung der Dyspnoe bei einem verbal missbrauchenden Patienten oder jemand mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, der weiter raucht).