Ein spinaler Epiduralabszess ist eine Ansammlung von Eiter im epiduralen Raum, der das Rückenmark mechanisch komprimieren kann. Die Diagnose erfolgt durch MRT oder, falls nicht verfügbar, Myelographie gefolgt von CT. Zur Behandlung gehören Antibiotika und manchmal Drainage des Abszesses.
(Siehe auch Überblick über Erkrankungen des Rückenmarks.)
Spinale Epiduralabszesse kommen üblicherweise im thorakalen oder lumbalen Bereich vor. Eine zugrunde liegende Infektion liegt häufig vor; sie kann hämatogen (z. B. Endokarditis, Furunkel, Zahnwurzelabszess) oder durch direkte Ausbreitung (z. B. vertebrale Osteomyelitis, Druckgeschwür oder retroperitonealer Abszess) verbreitet werden. In einem Drittel der Fälle kann die Ursache nicht festgestellt werden. In einer Fallserie war der häufigste verursachende Erreger Staphylococcus aureus (ca. 60%), gefolgt von gramnegativen Bakterien und Streptokokken (1). Gelegentlich ist die Ursache ein tuberkulöser Abszess der Brustwirbelsäule (Pott-Krankheit). Die Ursache ist manchmal Bakteriämie aufgrund von medizinischen Instrumenten, einer zahnärztlichen Behandlung oder dem Gebrauch von intravenös verabreichten Medikamenten. Selten tritt ein Abszess im Subduralraum auf.
Hinweis
1. Vakili M, Crum-Cianflone. Spinal epidural abscess: a series of 101 cases. Am J Med. 2017, 130(12):1458-1463.
Symptome und Beschwerden des spinalen Epiduralabszesses
Die Symptome eines spinalen Epiduralabszesses beginnen mit fokalen oder radikulären Rückenschmerzen und Klopfempfindlichkeit, die stark zunehmen; die Schmerzen werden durch Liegen verschlimmert. Auch Fieber ist häufig.
Es kann sich eine Rückenmarkkompression entwickeln; Kompression der lumbalen Nervenwurzeln kann ein Cauda-equina-Syndrom verursachen mit neurologischen Defiziten, die denen eines Conus-medullaris-Syndroms ähneln (z. B. Beinparese, Reithosenanästhesie, Dysfunktion von Blase und Darm). Die Ausfälle nehmen über Stunden bis Tage zu.
Diagnose von Spinal-Epiduralabszess
MRT
Weil eine schnelle Behandlung notwendig ist, um neurologische Defizite zu verhindern oder zu minimieren, sollten die Ärzte einen spinalen epiduralen Abszess bei Patienten mit signifikanten atraumatischen Rückenschmerzen in Betracht ziehen, besonders dann, wenn sie fokale Druckdolenzen beim Abklopfen der Wirbelsäule oder Fieber aufweisen oder wenn sie kürzlich eine Infektion oder eine zahnärztliche Behandlung hatten. Charakteristische neurologische Defizite sind spezifischer, können aber erst später auftreten; wird also die Bildgebung hinausgezögert, bis diese neurologischen Defizite vorliegen, macht dies einen schlechteren Ausgang wahrscheinlicher.
Tipps und Risiken
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Die Diagnose eines spinalen Epiduralabszesses wird anhand einer MRT gestellt Eine Myelographie mit anschließender CT kann eingesetzt werden, wenn keine MRT verfügbar ist. Kliniker sollten eine MRT sofort in Betracht ziehen, wenn Patienten unerklärliche Rückenschmerzen haben, auch ohne neurologischen Befund, insbesondere wenn sie fokale Perkussionsempfindlichkeit und Risikofaktoren (z. B. intravenösen Drogenkonsum, kürzliche Infektion oder Bakteriämie) aufweisen. Es werden Kulturen von Blutproben und Abstrichen aus infizierten Bereichen angesetzt.
Das Vorhandensein einer entzündeten Bandscheibe (Discitis) kann dazu beitragen, einen Abszess von einem metastatischen Tumor zu unterscheiden. Discitis geht typischerweise der Abszessbildung voraus, während ein metastatischer Tumor die Bandscheibe nicht beeinflusst. Er zerstört nahegelegenen Knochen.
Eine Lumbalpunktion ist kontraindiziert, weil sie eine Einklemmung des Myelons auslösen kann, wenn der Abszess den Liquorfluss vollständig blockiert.
Röntgenaufnahmen sind nicht routinemäßig indiziert, jedoch zeigen sie bei etwa einem Drittel der Patienten eine Osteomyelitis. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und/oder das C-reaktive Protein (CRP) ist erhöht, aber dieser Befund ist unspezifisch.
Behandlung von spinalem Epiduralabszess
Antibiotika
Wenn der Abszess neurologische Schäden verursacht: sofortige Drainage
Antibiotika mit oder ohne CT- oder fluoroskopiegesteuerte Nadelaspiration können bei spinalem epiduralem Abszess ohne neurologische Defizite eine ausreichende Behandlung sein; Abszesse, die neurologische Beeinträchtigungen (z. B. Paresen, Darm- oder Blasenfunktionsstörungen) verursachen, werden jedoch umgehend chirurgisch drainiert. Der operativ gewonnene Eiter wird gramgefärbt und kultiviert.
Unmittelbar nach der Entnahme von Blutkulturen werden empirische Antibiotika zur Abdeckung von Staphylokokken (z. B. mit Vancomycin) und Anaerobiern (z. B. mit Ceftriaxon) verabreicht. Wenn sich der Abszess nach einem neurochirurgischen Eingriff oder einer urologischen Untersuchung entwickelt hat, sollten Ceftazidim, Cefepim oder Meropenem verwendet werden, und Vancomycin sollte mit einbezogen werden, bis Kultur- und Empfindlichkeitsergebnisse vorliegen.
Wichtige Punkte
Ein spinaler epiduraler Abszess verursacht typischerweise lokale oder radikuläre Rückenschmerzen, Perkussionsempfindlichkeit und Fieber. Wenn der Abszess das Rückenmark komprimiert, entwickeln sich neurologische Defizite (Beinparese, Reithosenanästhesie, Blasen- und Darmfunktionsstörung).
Da eine schnelle Behandlung notwendig ist, um neurologische Defizite zu verhindern oder zu minimieren, sollte der klinische Verdacht auf einen spinalen epiduralen Abszess hoch sein (z. B. wenn Patienten unerklärliche atraumatische Rückenschmerzen haben, insbesondere bei fokaler Schlagzempfindlichkeit oder Risikofaktoren); bei Verdacht MRT oder, wenn nicht verfügbar, Myelographie mit anschließender CT sollte sofort durchgeführt werden.
Wenn ein Abszess neurologische Defizite verursacht, muss der Abszess sofort chirurgisch ablaufen. Behandeln Sie alle Abszesse mit Antibiotika, die Staphylokokken, Anaerobier und manchmal gramnegative Bakterien abdecken.
