Harninkontinenz bei Kindern

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Organische Erkrankungen machen etwa 30% der Fälle aus und sind bei der komplexen Enuresis häufiger als in der monosymptomatischen Enuresis.

Die verbleibende Mehrheit der Fälle ist von unklarer Ätiologie, es wird aber angenommen, dass sie durch eine Kombination von Faktoren verursacht werden, zu denen die Folgenden gehören:

• Verzögerung des Reifeprozesses

• Noch nicht beendeter Prozess des Trockenwerdens

• Funktionelle geringe Blasenkapazität (die Blase ist nicht wirklich klein, aber kontrahiert, bevor sie vollständig gefüllt ist)

• Erhöhtes nächtliches Harnvolumen

• Schwierigkeiten beim Aufwachen aus dem Schlaf, wenn die Blase Signale gibt

• Familiäre Belastung (wenn ein Elternteil nächtliche Enuresis hatte, gibt es eine Chance von 30%, dass seine Kinder ebenfalls darunter leiden werden, erhöht auf 70%, wenn beide Eltern davon betroffen waren)

Etwa 15% pro Jahr lösen sich ohne Intervention auf.

Zu den Faktoren, die zu organischen Ursachen der Enuresis beitragen, gehören

• Zustände, die das Urinvolumen erhöhen (z. B. Diabetes mellitus, Arginin-Vasopressin-Mangel [zentraler Diabetes insipidus]], nephrogener Diabetes insipidus, chronisches Nierenversagen, übermäßige Wasseraufnahme, Sichelzellanämie, manchmal Sichelmerkmal [Hyposthenurie])

• Bedingungen, die die Reizbarkeit der Blase erhöhen (z. B. Harnwegsinfektion, Druck auf die Blase durch das Rektum und das Colon sigmoideum [durch Verstopfung verursacht])

• Strukturelle Anomalien (z. B. Ureterektopie, die sowohl zu Enuresis diurna, als auch zu nächtlicher Inkontinenz führen kann)

• Anormale Sphinkterschwäche (z. B. Spina bifida, die sowohl zu Enuresis diurna, als auch zu nächtlicher Inkontinenz führen können)

Häufige Ursachen für Inkontinenz während des Tages sind unter anderem

• Reizblase

• Relative Schwäche des Detrusormuskels (die eine Kontinenz erschwert)

• Konstipation

• Urethrovaginaler Rückfluss oder vaginale Entleerung: Mädchen, die eine falsche Position während der Blasenentleerung einnehmen (z. B. beide Beine eng zusammen gedrückt) oder überzählige Hautfalten haben, können einen Rückfluss von Urin in die Scheide haben, die anschließend beim Stehen tröpfelt.

• Strukturelle Anomalien (z. B. Ureterektopie)

• Anormale Sphinkterschwäche (z. B. Spina bifida, abgebundene Wirbelsäule)

Die Anamnese ist das wichtigste diagnostische Instrument bei der Beurteilung eines Kindes mit Harninkontinenz. Obwohl es viele technologische Fortschritte gibt, die die Bewertung unterstützen können, kann kein diagnostisches Instrument das einfühlsame und differenzierte Ohr des Arztes ersetzen (1).

Die Geschichte der aktuellen Krankheit erkundigt sich nach dem Einsetzen der Symptome (d. h. primäre versus sekundäre Enuresis), nach dem Zeitpunkt der Symptome (z. B. in der Nacht, während des Tages, nur nach Entleerung) und ob die Symptome kontinuierlich (d. h. ständiges Tröpfeln) oder sporadisch auftreten. Es ist wichtig, das Alter beim ersten Toilettentraining zu notieren und festzustellen, ob seit dem Abschluss des Toilettentrainings vollständige Trockenheit erreicht wurde. Das Führen eines Miktionstagebuchs kann hilfreich sein. Es sollte den Zeitpunkt, die Häufigkeit und die entleerte Menge notieren. Wichtige damit verbundene Symptome sind Polydipsie, Dysurie, Harndrang, Häufigkeit, Tröpfeln und Anstrengung. Die Position während der Entleerung und die Stärke des Urinstrahls ist zu notieren. Um ein Auslaufen zu verhindern, nehmen manche Kinder mit Inkontinenz eine spezielle Körperhaltung ein, wie gekreuzte Beine oder eine Hockhaltung (eventuell mit der Hand oder der Ferse gegen den Damm gepresst). Bei einigen Kindern kann dieses Hinauszögern ihr Risiko für Harnwegsinfekte erhöhen. Ähnlich wie bei dem Miktionstagebuch kann ein Stuhlgang-Tagebuch helfen, eine Verstopfung zu diagnostizieren.

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen suchen, die eine Ursache nahelegen, wie z. B. Häufigkeit und Beschaffenheit des Stuhls (Konstipation), Fieber, Bauchschmerzen, Dysurie und Hämaturie (Harnwegsinfektion), perianaler Juckreiz und Vaginitis (Madenbefall), Polyurie und Polydipsie (Diabetes insipidus oder Diabetes mellitus), Schnarchen oder Atempausen während des Schlafens (Schlafapnoe). Kinder sollten auf die Möglichkeit des sexuellen Missbrauchs untersucht werden, der zwar eine seltene Ursache hat, aber zu wichtig ist, um ihn zu übersehen.

Die Anamnese sollte mögliche bekannte Ursachen identifizieren, einschließlich perinatale Verletzungen oder Geburtsschäden (z. B. Spina bifida), neurologische Erkrankungen, Nierenerkrankungen und zurückliegende Harnwegsinfektionen. Alle aktuellen oder früheren Behandlungen für Inkontinenz und wie sie tatsächlich eingeleitet wurden, sollten notiert werden, ebenso wie eine Liste der aktuellen Medikamente.

Der Entwicklungsprozess sollte beachtet werden, und mögliche Entwicklungsverzögerungen oder andere Entwicklungsstörungen im Zusammenhang mit Miktionsstörungen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) aufzudecken, die zu einer Inkontinenz beitragen können.

Eine Familienanamnese sollte nach Enuresisvorfällen und urologischen Störungen in der Familie fragen.

Nach sozialen Umständen zu fragen, kann vorhandene Stressoren identifizieren, wie z. B. Schulprobleme, Probleme mit Freunden oder zu Hause. Obwohl Enuresis keine psychologische Störung ist, kann eine kurze Episode von Inkontinenz nach Stress auftreten.

Ärzte sollten auch nach Auswirkungen der Inkontinenz auf das Kind fragen, weil auch dies die Behandlung bestimmt.

Die Untersuchung beginnt mit einer Überprüfung der Vitalfunktionen wie Fieber (Harnwegsinfektion), Anzeichen von Gewichtsverlust (Diabetes) und Bluthochdruck (Nierenerkrankung). Eine Untersuchung des Kopfes und des Halses sollte auf vergrößerte Mandeln, Mundatmung oder schlechtes Wachstum (Schlafapnoe) achten. Die Untersuchung des Bauches ertastet mögliche Raumforderungen aufgrund von Stuhl oder einer vollen Blase.

Bei Mädchen sollten bei der Genitaluntersuchung labiale Adhäsionen, Narben oder Befunde, die auf sexuellen Missbrauch hindeuten, festgestellt werden. Eine ektopische Uretermündung ist oft schwer zu erkennen, aber sollte untersucht werden. Bei Jungen sollte die Untersuchung auf Reizungen des Meatus oder auf Läsionen an der Glans penis oder im Bereich des Anus oder Rektums erfolgen. Bei Kindern beiderlei Geschlechts können perianale Kratzer auf einen Madenwurmbefall hindeuten.

Die Wirbelsäule sollte auf alle Mittelliniendefekte (z. B. tiefe Steißbeingrübchen, sakrale Haarbüschel) untersucht werden. Eine vollständige neurologische Abklärung ist wichtig und sollte gezielt die Kraft, das Gefühl und die Sehnenreflexe der unteren Extremitäten, ihr Gefühl und Sehnenreflexe, sakrale Reflexe (z. B. rektaler Tonus) untersuchen und bei Jungen den Kremasterreflex, um mögliche Dysraphien der Wirbelsäule zu identifizieren. Eine rektale Untersuchung kann nützlich sein, um eine Verstopfung oder einen verringerten rektalen Tonus zu erkennen.

Besorgniserregende Befunde sind

• Zeichen oder Bedenken des sexuellen Missbrauchs

• Übermäßiger Durst, Polyurie und Gewichtsverlust

• Längere primäre Inkontinenz tagsüber (über das Alter von 6 Jahren hinaus)

• Alle neurologischen Symptome, vor allem in den unteren Extremitäten

• Körperliche Anzeichen von neurologischer Beeinträchtigung

• Neu aufgetretene Inkontinenz nach Trockenheit für > 1 Jahr

Normalerweise ist die primäre Enuresis bei Kindern mit einer ansonsten unauffälligen Anamnese und Untersuchung nur ein Hinweis auf eine Verzögerung der Reifung. Ein kleiner Prozentsatz der Kinder hat eine behandelbare medizinische Störung; manchmal deuten die Ergebnisse auf mögliche Ursachen hin (siehe Tabelle Einige Faktoren, die zur Enuresis beitragen).

Für Kinder, die auf Enuresis untersucht werden, ist es wichtig, zu bestimmen, ob auch Hinweise auf eine Enuresis diurna bestehen wie z. B. Harndrang, Häufigkeit, hinauszögernde Körperhaltungen und Enuresis. Kinder mit diesen Symptomen haben eine komplexe Enuresis und die Behandlung sollte in erster Linie auf die Steuerung der Symptome am Tag ausgerichtet sein.

Bei der inkontinenz tagsüber wird eine gestörte Blasenentleerung durch eine intermittierende Enuresis nahegelegt, der ein starker Harndrang, häufige Unterbrechungen beim Spielen oder eine Kombination davon vorausgehen. Inkontinenz nach dem Wasserlassen (durch eine unvollständige Blasenentleerung) kann auch ein Teil der Vorgeschichte sein.

Eine Inkontinenz, die von einer Harnwegsinfektion verursacht wird, ist wahrscheinlich eine akute Folge anstatt eines chronischen, intermittierenden Problems und kann durch typische Symptome (z. B. Dringlichkeit, Häufigkeit, Schmerzen beim Wasserlassen) begleitet werden. Andere Ursachen der Inkontinenz können jedoch zu einer sekundären Harnwegsinfektion führen.

Verstopfung sollte in Ermangelung anderer Befunde bei Kindern, die harten oder ungewöhnlich großem Stuhl und Schwierigkeiten mit der Darmentleerung haben (und manchmal tastbaren Stuhl bei der Bauchuntersuchung) berücksichtigt werden.

Schlafapnoe sollte in Zusammenhang mit einer exzessiven Tagesschläfrigkeit und Schlafstörungen betrachtet werden. Eventuell können die Eltern von Schnarchen oder Atempausen während des Schlafens berichten.

Anal- oder rektaler Juckreiz (vor allem nachts), Vaginitis, Urethritis oder eine Kombination davon können auf Madenwurmbefall hinweisen.

Übermäßiger Durst, tägliche Inkontinenz und Enuresis sowie Gewichtsverlust deuten auf eine mögliche organische Ursache hin (z. B. Diabetes mellitus).

Stress oder sexueller Missbrauch kann schwierig nachzuweisen sein, sollte aber in Betracht gezogen werden. Sexueller Missbrauch ist eine ungewöhnliche Ursache, aber zu wichtig, um sie nicht in Erwägung zu ziehen.

Die Diagnose von Inkontinez kann meistens aufgrund der Anamnese und der Untersuchungsbefunde gestellt werden.

Urinanalyse und Urinkultur werden in der Regel bei beiden Geschlechtern routinemäßig durchgeführt (siehe Katheterisierung der Blase bei einem weiblichen Kind und siehe Katheterisierung der Blase bei einem männlichen Kind).

Weitere Tests sind vor allem dann sinnvoll, wenn Anamnese, körperliche Untersuchung oder beides auf eine organische Ursache hindeuten (siehe Tabelle Einige Faktoren, die zur Enuresis beitragen und Tisch Einige organische Ursachen der Inkontinenz am Tag). Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase wird häufig durchgeführt, um zu überprüfen, ob die Anatomie der Nieren und Harnwege normal ist (2). Mittels Ultraschall kann auch der Rektaldurchmesser beurteilt werden, und bei Verdacht auf Verstopfung kann eine Röntgenaufnahme des Abdomens durchgeführt werden, um eine große Stuhlmenge zu bestätigen. Harnfluss-Tests können bei Patienten mit einer Störung der Blasenentleerung eine stakkatoartige Entleerung zeigen.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Verhaltensänderungen sollten die erste Empfehlung für Patienten mit Enuresis sein. Die Änderungen umfassen Folgendes:

• Verlagerung der Flüssigkeitsaufnahme auf frühere Tageszeiten – 80% der täglichen Flüssigkeitsaufnahme sollten vor 17 Uhr erfolgen

• Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr 2 Stunden vor dem Schlafengehen

• Doppelte Entleerung (zweimalige Entleerung) vor dem Schlafengehen

• Obstipation angemessen behandeln

Die wirksamste langfristige Strategie, wenn keine organischen Ursachen vorliegen, ist ein Bettnässen-Alarm. Obwohl etwas aufwendig, kann die Erfolgsquote dieser Maßnahme bis zu 70% betragen, wenn die Kinder motiviert sind und die Familie sie dabei unterstützt. Der nächtliche Einsatz des Apparates kann bis zu 4 Monate nötig sein, bis die Symptome der Enuresis vollständig verschwinden. Ein Alarmton wird ausgelöst, sobald die Unterlage feucht wird. Obwohl die Kinder zunächst weiterhin einnässen, lernen sie im Laufe der Zeit immer besser, das Gefühl einer vollen Blase mit dem Alarmton zu verknüpfen und wachen dann immer häufiger vor dem Alarm auf und verhindern somit selber ein Bettnässen. Die entsprechenden Weckgeräte sind leicht zugänglich (auch online) und brauchen keine Verschreibung. Ein Weckgerät sollte nicht bei Kindern mit komplexer Enuresis oder bei Kindern mit eingeschränkter Blasenkapazität (wie durch ein Miktionstagebuch belegt) verwendet werden. Diese Kinder sollten genauso wie Kinder mit Inkontinenztagsüber behandelt werden. Es ist wichtig, strafende Methoden zu vermeiden, weil diese den Behandlungserfolg untergraben und nur zu einem geringen Selbstwertgefühl führen.

Medikamente wie Desmopressin (DDAVP) und Imipramin (siehe Tabelle Orale Medikamente für Inkontinenz bei Kindern) kann die nächtliche Benetzungsepisoden verringern. Die Ergebnisse werden jedoch bei den meisten Patienten nicht aufrecht erhalten, wenn die Behandlung abgebrochen wird. Die Eltern und Kinder sollten deshalb vorgewarnt werden, um eine Enttäuschung zu vermeiden. DDAVP ist Imipramin unbedingt vorzuziehen, weil bei Imipramin in seltenen Fällen ein plötzlicher Tod auftreten kann.

Es ist wichtig, die zugrunde liegende Obstipation zu behandeln. Informationen aus einem Miktionstagebuch können dabei helfen, Kinder mit eingeschränkter funktioneller Blasenkapazität, auffallender Häufigkeit und Dringlichkeit beim Wasserlassen sowie Kinder mit seltenem Harndrang zu identifizieren.

Zu den allgemeine Maßnahmen gehören

• Übungen zur Kontrolle des Harndrangs: Kinder werden instruiert, auf die Toilette zu gehen, sobald sie einen Drang spüren. Auf der Toilette sollen sie dann den Urin so lange wie möglich anhalten und erst dann, wenn es gar nicht mehr geht, urinieren, dann wieder anhalten, und dann wieder loslassen bzw. urinieren. Diese Übung stärkt den Schließmuskel und gibt den Kindern das Vertrauen, dass sie es bis auf die Toilette schaffen können, bevor sie sich einnässen.

• Schrittweise Verlängerung der Blasenentleerungsabstände (wenn eine Detrusorinstabilität oder eine dysfunktionale Entleerung vermutet wird)

• Veränderungen im Verhalten (z. B. verzögertes Wasserlassen) durch positive Verstärkung und geplantes Wasserlassen (Miktion nach Zeit): Kinder werden durch einen Wecker (das ist besser als wenn die Eltern diese Rolle übernehmen) daran erinnert, auf die Toilette zu gehen.

• Eine Verwendung der richtigen Entleerungsmethoden, um Harnverhaltung in der Vagina zu vermeiden: Mädchen mit vaginaler Speicherung von Urin kann angeraten werden, umgekehrt auf der Toilette zu sitzen oder die Knie weit auseinander zu halten. Diese Haltungen sorgen für eine besseres Weiten des Introitus und erlaubt einen direkten Harnfluss in die Toilette.

• Biofeedback: Diese konservative, nicht-chirurgische Therapie wird zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Dringlichkeit und Beckenschmerzen sowie zur Umschulung der Beckenbodenmuskulatur zur Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit eingesetzt. Mit dieser Therapie können Kinder auf die richtige Isolierung, Bewegung und Verwendung der Beckenboden- und Bauchmuskulatur hin untersucht und instruiert werden, um eine synergistisch koordinierte Miktion zu fördern (1).

Bei labialen Adhäsionen kann ein konjugiertes Östrogen oder eine Creme mit 0,5%-igem Triamcinolon verwendet werden.

Medikamente (siehe Tabelle Orale Medikamente für Inkontinenz bei Kindern) ist manchmal hilfreich, ist aber in der Regel keine First-Line-Therapie. Von Anticholinergika (Oxybutynin und Tolterodin) können Patienten mit Inkontinez tagsüber profitieren, die eine Entleerungsstörung haben und bei denen eine Behandlung mit Verhaltenstherapie oder Physiotherapie keinen Erfolg gezeigt hat. Medikamente gegen Enuresis können nützlich sein, um nächtliche Episoden des Einnässens zu verringern und sind manchmal hilfreich, um Trockenheit während nächtlicher Veranstaltungen wie Übernachtungen zu fördern.

Anticholinergika, die zur Behandlung der überaktiven Blase bei Erwachsenen verschrieben werden (z. B. Solifenacin, Darifenacin), haben sich bei Kindern als wirksam erwiesen. In ähnlicher Weise wurde der Beta3-Rezeptor-Agonist Mirabegron bei Kindern zur Behandlung von Symptomen der Harninkontinenz aufgrund von Detrusor-Muskel-Überaktivität verwendet, die gegenüber Anticholinergika refraktär ist (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.