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Genderdysphorie und Transsexualität

Von

George R. Brown

, MD, East Tennessee State University

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Genderdysphorie ist gekennzeichnet durch eine starke, anhaltende geschlechtsübergreifende Identifikation, die mit Angst, Depression, Reizbarkeit und oft dem Wunsch, als ein anderes Geschlecht als das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht zu leben, verbunden ist. Menschen mit Gender-Dysphorie glauben oft, dass sie Opfer eines biologischen Unfalls sind und grausam in einem Körper inhaftiert sind, der mit ihrer subjektiven Geschlechtsidentität nicht vereinbar ist. Die extremste Form der Geschlechterdysphorie kann als Transsexualismus bezeichnet werden.

Geschlecht, Gender und Identität

Geschlecht und Gender sind nicht dasselbe.

  • Geschlecht bezieht sich auf den biologischen Status einer Person: männlich, weiblich, oder Intersexuell.

  • Geschlechtliche Identität bezieht sich auf das Geschlecht, von dem sich eine Person geschlechtlich angezogen fühlt (falls vorhanden).

  • Geschlechtsidentität ist das subjektive Gefühl zu wissen, zu welchem Geschlecht man gehört, d.h. ob man sich selbst als männlich, weiblich, transgender oder als einen anderen identifizierenden Begriff betrachtet (z.B. genderqueer, nonbinär, agender).

  • Genderrolle ist der objektive, öffentliche Ausdruck der Geschlechtsidentität und umfasst alles, was Menschen sagen und tun, um sich selbst und anderen das Ausmaß zu zeigen, zu dem sie das Geschlecht sind, mit dem sie sich identifizieren.

Das geschlechtsspezifische Rollenverhalten richtet sich nach den jeweiligen traditionellen Vorstellungen von Männlichkeit und Weiblichkeit, wobei es eine zunehmende kulturelle Akzeptanz gibt, dass manche Menschen nicht in die traditionelle Zweiteilung in männlich und weiblich passen—oder nicht notwendigerweise hineinpassen wollen. Diese Personen können sich selbst als "Genderqueer", "Nonbinary" oder als einer von vielen anderen Begriffen bezeichnen, die in den letzten 10 Jahren häufiger verwendet wurden.

In westlichen Kulturen wird nicht-geschlechtskonformes (tomboyish) Verhalten bei jungen Mädchen (das i. Allg. nicht als Störung des Geschlechts betrachtet wird) eher toleriert als unmännliches oder "Sissi-artiges" Verhalten bei Jungen. Viele Jungen spielen gerne Mädchen oder Mutter und probieren dabei die Kleidung ihrer Schwester oder Mutter an. Dieses Verhalten ist üblicherweise Teil der normalen Entwicklung. Gender Nonkonformität (Verhalten, das sich von den kulturellen Normen für das Geburtsgeschlecht einer Person unterscheidet) bei Kindern wird nicht als Störung angesehen und bleibt selten bis ins Erwachsenenalter bestehen oder führt zu einer Geschlechtsdysphorie, auch wenn hartnäckig fehlerhafte Jungen als Erwachsene eher homosexuell oder bisexuell werden können.

Geschlechtsdysphorie

Bei den meisten Menschen sind biologisches (angeborenes) Geschlecht, Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle kongruent. Bei Menschen mit einer Genderdysphorie kommt es jedoch zu einem gewissen Widerspruch zwischen angeborenem Geschlecht und Geschlechtsidentität.

Geschlechtsinkongruenz selbst wird nicht als eine Störung betrachtet. Wenn jedoch die wahrgenommene Diskrepanz zwischen dem angeborenen Geschlecht und der gefühlten Geschlechtsidentität in bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung verursacht kann die Diagnose Geschlechtsdysphorie angemessen sein. Das Leiden ist in der Regel eine Kombination aus Angst, Depression und Reizbarkeit. Menschen mit schweren Geschlechtsdysphorie, die oft als transsexuelle Menschen oder Transsexuelle bezeichnet werden, können schwere, störende und langjährige Symptome haben und den starken Wunsch besitzen, ihren Körper medizinisch und/oder chirurgisch zu ändern, um ihren Körper stärker ihrer Geschlechtsidentität anzupassen.

Obwohl genaue Zahlen fehlen, erfüllen geschätzte 0,005 bis 0,014% der geburtsgeschlechtlichen Männer und 0,002 bis 0,003% der geburtsgeschlechtlichen Frauen die diagnostischen Kriterien für die Gender-Dysphorie, wie in der Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Ausgabe (DSM-5) festgestellt wird.

Einige Wissenschaftler argumentieren, dass die Diagnose von Geschlechterdysphorie in erster Linie ein medizinischer Zustand ist, ähnlich wie Störungen der Geschlechtsentwicklung, und nicht generell eine psychische Störung. Umgekehrt betrachten einige Mitglieder der Transgender-Community auch extreme Formen von Nichtübereiinstimmung mit dem Geschlecht einfach als eine normale Variante der menschlichen Geschlechtsidentität und des Geschlechtsausdrucks.

Ätiologie

Biologische Faktoren (z. B. Geschlechtskomplementierung, pränatales hormonelles Milieu) bestimmen zwar weitgehend die Geschlechtsidentität, doch wird die Bildung einer sicheren, konfliktfreien Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle auch durch soziale Faktoren beeinflusst (z. B. durch die Art der emotionalen Bindung der Eltern zueinander und ihre jeweilige Beziehung zum Kind). Einige Studien zeigen eine höhere Konkordanzrate für Geschlechtsdysphorie bei eineiigen Zwillingen als bei zweieiigen Zwillingen, was darauf hindeutet, dass es eine vererbbare Komponente für Transgenderidentität gibt.

Selten ist Transsexualität mit uneindeutigem Genital(intersexuelle Zustände [Störungen der sexuellen Entwicklung]) oder einergenetischen Aberration(z. B.Turner-Syndrom,Klinefelter-Syndrom) assoziiert.

Sind Geschlechtsbezeichnung und -erziehung verwirrend (z. B. bei uneindeutigem Genitale oder genetischen Syndromen, die das Erscheinungsbild des Genitale verändern, wie Androgeninsensitivitätssyndrome), können Kinder bezüglich ihrer Geschlechtsidentität und Geschlechterrolle unsicher werden. Welche Rolle Umweltfaktoren hierbei spielen, wird kontrovers diskutiert. Sind Geschlechtsbezeichnung und -erziehung jedoch widerspruchsfrei, kann sogar das Vorliegen unklarer Geschlechtsmerkmale oft nicht die Geschlechtsidentität eines Kindes beeinflussen.

Symptome und Beschwerden

Symptome von Geschlechtsdysphorie bei Kindern

Geschlechtsdysphorie in der Kindheit manifestiert sich oft im Alter von 2bis 3 Jahren. Kindern tuen häufig Folgendes:

  • Sie bevorzugen Kleidung des anderen Geschlechts (Cross-Dressing)

  • Sie bestehen darauf, dem anderen Geschlecht anzugehören

  • Sie wünschen sich, mit dem anderen Geschlecht aufzuwachen

  • Sie ziehen es vor, an den stereotypen Spielen und Aktivitäten des anderen Geschlechts teilzunehmen

  • Sie haben negative Gefühle gegenüber ihren Genitalien

Ein kleines Mädchen kann z. B. darauf beharren, es werde einen Penis bekommen und ein Junge werden; eventuell uriniert es sogar im Stehen. Ein Junge kann davon phantasieren, weiblich zu sein und Raufspielen und Wettkämpfen aus dem Weg gehen. Er würde sich beim Wasserlassen vielleicht hinsetzen und sich wünschen, Penis und Hoden loszuwerden. Bei Jungen folgt auf das Leiden an den körperlichen Veränderungen in der Pubertät oft der Wunsch nach feminisierenden somatischen Behandlungen während der Adoleszenz. Die meisten Kinder mit Genderdysphorie werden erst zwischen dem 6. und 9. Lebensjahr untersucht; in diesem Alter ist die Genderdysphorie bereits chronisch.

Symptome von Geschlechtsdysphorie bei Erwachsenen

Obwohl Symptome von Genderdysphorie oder das Gefühl anders zu sein bei den meisten Transsexuellen in der frühen Kindheit begonnen haben, stellen sich einige erst im Erwachsenenalter vor. Mann-zu-Frau-Transsexuelle (Transfrauen) können sich zunächst wie das andere Geschlecht anziehen und erst später im Leben dazukommen, ihre gegengeschlechtliche Identität anzunehmen.

Ehe und Militärdienst sind häufig bei Transsexuellen, die versuchen, vor ihren gegengeschlechtlichen (Transgender) Gefühlen wegzulaufen. Sobald sie ihre geschlechtsspezifischen Gefühle akzeptieren und öffentlich übergehen, fügen sich viele Transfrauen nahtlos in das Gewebe der Gesellschaft als Frauen ein - mit oder ohne Hormontherapie oder Geschlechtsumwandlung.

Einige geburtsgeschlechtliche Männer, die sich als Frauen identifizieren, sind damit zufrieden, ein weiblicheres Aussehen zu meistern und weibliche Ausweise (z.B. Führerschein, Reisepass) zu erhalten, die ihnen helfen, als Frauen zu arbeiten und in der Gesellschaft zu leben. Bei anderen kommt es zu schwerwiegenden Problemen, zu denen möglicherweise Ängste, Depression und suizidales Verhalten zählen. Diese Probleme können im Zusammenhang stehen mit gesellschaftlichen und familiären Stressoren, die mit der fehlenden Akzeptanz von Verhaltensweisen, die nicht mit dem Geschlecht übereinstimmen, verbunden sind.

Diagnose

  • Spezifische DSM-5-Kriterien

Diagnose in allen Altersgruppen

Geschlechtsdysphorie wird in verschiedenen Altersgruppen zum Ausdruck gebracht. Aber für die Diagnose von Geschlechterdysphorie in allen Altersgruppen erfordern die DSM-5 Kritereien das Vorliegen der beiden folgenden Merkmale:

  • Deutliche Inkongruenz zwischen dem angeborenen Geschlecht und gefühlter Geschlechtsidentität (Cross-Gender-Identifikation), die für ≥ 6 Monate vorhanden gewesen ist.

  • Klinisch bedeutendes Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung resultieren aus dieser Inkongruenz

Diagnose bei Kindern

Zusätzlich zu den für alle Altersgruppen erforderlichen Eigenschaften müssen Kinder ≥ 6 der folgenden haben:

  • Ein starker Wunsch, oder das Beharren darauf, dass sie das andere Geschlecht (oder irgendein anderes Geschlecht) sind,

  • Eine starke Präferenz sich zu kleiden, wie es für das andere Geechlecht typisch ist und bei Mädchen, der Widerstand gegen das Tragen typisch weibliche Kleidung

  • Eine starke Präferenz für Cross-Gender-Rollen beim Spielen.

  • Eine starke Präferenz für Spielzeug, Spiele, und Aktivitäten, die typisch für das andere Geschlecht sind.

  • Eine starke Präferenz für Spielgefährten des anderen Geschlechts

  • Eine starke Ablehnung gegenüber Spielzeug, Spielen und Aktivitäten, die typisch für das Geschlecht sind, das mit ihrem angeborenen Geschlecht übereinstimmt

  • Eine starke Abneigung ihrer Anatomie

  • Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die zu ihrer gefühlten Geschlechtsidentität passen

Die Identifizierung mit dem anderen Geschlecht darf sich nicht nur auf den Wunsch nach den vermeintlichen kulturellen Vorteilen des anderen Geschlechts beschränken. So liegt beispielsweise bei einem Jungen, der ein Mädchen sein möchte, um dieselbe spezielle Behandlung wie seine kleine Schwester zu erfahren, wahrscheinlich keine Genderdysphorie vor.

Diagnose bei Jugendlichen und Erwachsenen

Zusätzlich zu den für alle Altersgruppen erforderlichen Eigenschaften, müssen Jugendliche und Erwachsene ≥ 1 der folgenden haben:

  • Den starken Wunsch, sich von (oder bei jungen Heranwachsenden, die Entwicklung zu verhindern) ihren primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen zu befreien

  • Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die ihrem gefühlten Geschlecht entsprechen

  • Ein starkes Verlangen, das andere Geschlecht zu sein (oder irgendein anderes Geschlecht)

  • Ein starker Wunsch, wie das andere Geschlecht behandelt zu werden

  • Eine starke Überzeugung, dass sie die typischen Gefühle und Reaktionen eines anderen Geschlecht haben

Die Diagnose von Geschlechterdysphorie bei Erwachsenen konzentriert sich auf die Feststellung von signifikantem Leidensdruck oder offensichtlicher Beeinträchtigung sozialer, beruflicher und anderer wichtiger Funktionsbereiche. Die Nichtübereinstimmung mit dem Geschlecht alleine ist nicht ausreichend für die Diagnose.

Therapie

  • Psychotherapie

  • Bei bestimmten motivierten Patienten, geschlechtsübergreifende Hormontherapie und manchmal Geschlechtsumwandlung

Nicht-geschlechtskonformes Verhalten, wie z. B. sich gegengeschlechtlich zu kleiden, erfordert evtl. keine Behandlung, wenn es ohne gleichzeitige psychische Belastung oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit einhergeht. Ein solches Verhalten gilt nicht als Störung.

Wenn eine Behandlung erforderlich ist, besteht ihr Ziel darin, den Patienten bei der Anpassung zu helfen, und nicht, sie von ihrer Identität abzubringen. Versuche zur Änderung der Geschlechtsidentität bei Erwachsenen haben sich nicht bewährt und werden jetzt als unethisch betrachtet.

In den meisten westlichen Kulturen sind die meisten Transsexuellen, die eine Behandlung beantragen, Männer, die eine weibliche Geschlechtsidentität beanspruchen und ihre Genitalien und männlichen Züge mit Abneigung betrachten. Da sich die Behandlungen jedoch verbessert haben, werden Transsexuelle (Transmänner) zunehmend in der medizinischen und psychiatrischen Praxis gesehen, obwohl die Inzidenz in westlichen Kulturen etwa ein Drittel der Inzidenz für Transsexualität zwischen Männern und Frauen beträgt.

Das Hauptziel von Transsexuellen bei der Suche nach medizinischer Hilfe besteht nicht darin, eine psychologische Behandlung zu erhalten, sondern eine Hormon- und/oder Geschlechtsumwandlung (geschlechtsbestätigende oder genitale Operation), die ihr körperliches Erscheinungsbild ihrer gefühlten Geschlechtsidentität annähert. Die Kombination von Psychotherapie, hormoneller Neueinstellung, mindestens ein Jahr im gefühlten Geschlecht gelebt zu haben und chirurgischer Geschlechtsumwandlung kann kurativ sein, wenn die Störung angemessen diagnostiziert wird und die Ärtze die international anerkannten Standards für die Behandlung von Störungen der Geschlechtsidentität einhalten, die bei der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) erhältlich sind.

Obwohl Patienten mit Geschlechtsdysphorie nicht mehr verpflichtet sind, sich einer Psychotherapie zu unterziehen bevor geschlechtsübergreifende hormonelle und chirurgische Verfahren in Betracht gezogen werden, können Psychologen folgendes tun, um Patienten zu helfen, ihre Entscheidungen zu treffen:

  • Beurteilung und Behandlung komorbider Störungen (z. B. Depression, Substanzstörungen)

  • Den Patienten helfen, mit den negativen Auswirkungen der Stigmatisierung (z. B. Ablehnung, Diskriminierung) zurechtzukommen

  • Den Patienten helfen, ihr Geschlecht so auszudrücken, wie es angenehm ist

  • Gegebenenfalls Geschlechterrollenwechsel, Coming Out und Übergänge erleichtern

Mann-zu-Frau-Transsexualität

Feminisierende Hormone in moderaten Dosen (z. B. Estradiol transdermale Pflaster 0,1 bis 0,15 mg/Tag) plus Elektrolyse und andere feminisierende Behandlungen können die Anpassung an eine weibliche Geschlechterrolle stabilisieren. Feminisierende Hormone haben erhebliche positive Auswirkungen auf die Symptome der Geschlechtsdysphorie, oft bevor irgendwelche sichtbaren Veränderungen bei den sekundären Geschlechtsmerkmalen (z. B. Brustwachstum, verringertes Gesichts- und Körperhaarwachstum, Umverteilung von Fett an den Hüften) auftreten. Feminisierende Hormone, auch ohne psychologische Unterstützung oder eine Operation, sind alles, was einige Patienten brauchen, um sich ausreichend angenehm als Frau zu fühlen.

Geschlechtsumwandlung wird von vielen männlich-zu-weiblich-Transsexuellen angefordert. Die Operation umfasst die Entfernung des Penis und der Hoden und den Aufbau einer künstlichen Vagina. Ein Teil der Eichel wird als Klitoris erhalten, die in der Regel sexuell empfindlich ist und die in den meisten Fällen die Fähigkeit zum Orgasmus bewahrt.

Die Entscheidung, eine Geschlechtsumwandlungsoperation anzustreben, wirft häufig wichtige soziale Probleme für die Patienten auf. Viele dieser Patienten sind verheiratet und haben Kinder. Ein Elternteil oder Ehepartner, der sein Geschlecht und seine Genderrolle ändert, wird erhebliche Anpassungsprobleme in allen intimen Beziehungen haben und bei diesem Prozess geliebte Menschen verlieren. In Follow-up-Studien konnte nachgewiesen werden, dass eine geschlechtsumwandelnde Operation manchen Transsexuellen helfen konnte, ein glücklicheres und produktiveres Leben zu führen; sie ist daher gerechtfertigt bei hoch motivierten, korrekt beurteilten und behandelten Transsexuellen, die mindestens 1 Jahr vollzeitig in der gegengeschlechtlichen Rolle gelebt haben.

In der Regel Fällen hilft den Betroffenen der Beitritt zu Selbsthilfegruppen, die in den meisten Großstädten zu finden sind.

Frau-zu-Mann-Transsexualität

Weiblich-to-männliche Patienten fragen oft früh nach einer Mastektomie, weil es schwierig ist, in der männlichen Geschlechtsrolle mit einer großen Menge von Brustgewebe zu leben; Brust-Bindung macht oft das Atmen schwer.

Dann können Hysterektomie und Ovarektomie nach einem Durchlauf von androgenen Hormonen durchgeführt werden (z. B. Testosteronester-Präparate 300 bis 400 mg i.m. alle 3 Wochen oder äquivalente Dosen von Androgen-transdermalen Pflastern oder -Gele). Testosteronpräparate vertiefen die Stimme dauerhaft, induzieren eine mehr männliche Muskel- und Fettverteilung, induzieren Klitorishypertrophie und fördern das Wachstum von Gesichts-und Körperbehaarung.

Patienten können einen der folgenden Schritte anwenden:

  • Ein künstlicher Phallus (neophallus) kann aus der transplantierten Haut vom inneren Unterarm, Bein oder Bauch ausgebildet werden (Phalloplastik)

  • Ein Mikropenis, gestaltet aus vom Venushügel entfernten Fettgewebe und um die Testosteron-hypertrophierte Klitoris platziert (metoidioplasty)

Bei beiden Verfahren wird normalerweise auch eine Skrotoplastik durchgeführt. Die Labia majora werden seziert, um hohle Hohlräume zu bilden, um sich einem Skrotum zu nähern, und Hodenimplantate werden eingesetzt, um das Neoscrotum zu füllen.

Durch chirurgische Eingriffe kann bestimmten Patienten geholfen werden, eine bessere Anpassung und größere Lebenszufriedenheit zu erreichen. Ähnlich wie Transsexuelle von Mann zu Frau, sollten Transsexuelle von Frau zu Mann mindestens 1 Jahr lang in der Rolle des Mannes leben, bevor sie für irreversible Genitalchirurgie überwiesen werden.

Die anatomischen Ergebnisse eines chirurgisch hergestellten Neophallus sind oftmals funktionell und optisch weniger zufriedenstellend als eine chirurgisch hergestellte Neovagina bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen, was vermutlich zu weniger Nachfragen nach einer genitalen geschlechtsumwandelnden OP von Frau-zu-Mann-Transexuellen führt. Da sich die Techniken für die Phalloplastik weiter verbessern, haben die Anfragen nach Phaloplastik zugenommen.

Komplikationen sind häufig, insbesondere bei Verfahren zur Verlängerung der Harnröhre in den Neophallus. Diese Komplikationen können Harnwegsinfektionen, Harnröhrenstrikturen und einen abweichenden Harnstrahl umfassen.

Wichtige Punkte

  • Ob eine Gender-Dysphorie als psychische Störung betrachtet werden sollte, ist umstritten. Einige Wissenschaftler denken, dass es in erster Linie ein medizinischer Zustand ist, während einige Mitglieder der Transgender-Gemeinschaft sogar extreme Formen von Gender-Nonkonformität als eine normale Variante der menschlichen Geschlechtsidentität und -ausdruck betrachten.

  • Diagnostizieren Sie eine geschlechtsspezifische Dysphorie nur dann, wenn die Inkongruenz zwischen geschlechtlicher und geschlechtsspezifischer Geschlechtsidentität ausgeprägt ist und zu erheblicher Bedrängnis und/oder einer erheblichen funktionellen Beeinträchtigung führt.

  • Primäres Ziel von Transsexuellen, die medizinische Hilfe suchen, ist in der Regel keine Psychotherapie, sondern eine Hormonbehandlung und/oder eine Operation, die ihr körperliches Erscheinungsbild ihrer gefühlten Geschlechtsidentität annähern sollen.

  • Für einige Transsexuelle sind feminisierende Hormone alles, was sie brauchen, um sich als Frau ausreichend wohl zu fühlen.

  • Transsexuelle sollten für mindestens 1 Jahr in der Rolle des anderen Geschlechts leben, bevor eine Geschlechtsumwandlung in Betracht gezogen wird.

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