Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine Beeinträchtigung, die nach einem traumatischen Ereignis auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch aufdringliche Gedanken, Alpträume und Flashbacks, die Vermeidung von Erinnerungen an das Trauma, negative Kognitionen und Stimmungen, Hypervigilanz und Schlafstörung. Die Diagnose wird nach klinischen Kriterien gestellt. Die Behandlung umfasst Psychotherapie, insbesondere traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie, sowie gegebenenfalls eine unterstützende medikamentöse Therapie.
In den Vereinigten Staaten wird die Lebenszeitprävalenz der PTBS auf 6 bis 7 % geschätzt, bei einer 12-Monats-Prävalenz von etwa 5 % (1, 2). Die Schätzungen für andere Länder variieren stark, wobei die Lebenszeitprävalenz zwischen 1 und 12 % liegt (3).
Traumatische Ereignisse, die zu einer posttraumatischen Belastungsstörung führen, sind in der Regel mit der Gefahr von Tod oder Verletzung verbunden. Kampf, sexuelle Übergriffe und Natur- oder vom Menschen verursachte Katastrophen sind häufige Ursachen von PTBS. PTBS kann zu schweren sozialen, beruflichen und zwischenmenschlichen Störungen führen.
Während die akute Belastungsstörung nur diagnostiziert werden kann, wenn sie innerhalb des ersten Monats nach einem Trauma auftritt, kann die PTBS erst frühestens 1 Monat nach dem Trauma diagnostiziert werden. Eine akute Belastungsstörung kann direkt zu einer PTBS führen, oder eine PTBS kann sich Monate oder sogar Jahre nach dem Trauma entwickeln, ohne dass zuvor Probleme offensichtlich waren.
Allgemeine Literatur
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Symptome und Beschwerden einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) können in 4 Kategorien unterteilt werden:
Intrusionen
Vermeidung
Negative Veränderungen von Kognition und Stimmung
Veränderungen der Erregung und Reaktivität
Intrusionen: Intrusionen sind unerwünschte Erinnerungen oder Albträume, die das auslösende Ereignis wiederholen. Intrusionen können die Form von "Flashbacks" annehmen, die durch Anblicke, Geräusche, Gerüche oder andere Reize ausgelöst werden können. So kann beispielsweise ein lautes Geräusch die Erinnerung an einen Überfall auslösen, sodass sich die Person in Panik zu Boden wirft.
Vermeidung: Menschen mit PTBS vermeiden möglicherweise Erinnerungen an das Trauma, z. B. an bestimmte Stadtteile oder früher bevorzugte Aktivitäten.
Negative Veränderungen der Kognition und Stimmung: Zu den kognitiven und stimmungsmäßigen Veränderungen gehören Desinteresse und Abgehobenheit, verzerrte Wahrnehmung, Anhedonie, unangemessene Selbstbeschuldigung und Depression.
Veränderungen in Erregung und Reaktivität: Menschen mit PTBS können übermäßige Erregung, Reizbarkeit und Reaktivität zeigen, oder sie können gefühllos und distanziert wirken.
Manchmal entwickeln PTBS-Patienten auch rituelle Verhaltensweisen, um ihre Ängste zu lindern, und viele greifen zur Selbstmedikation mit Alkohol oder Drogen. Bis zu 60 % der Menschen mit PTBS entwickeln eine Substanzgebrauchsstörung (1).
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
Psychiatrische Beurteilung
Um die Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) für eine PTBS zu erfüllen, müssen die Patienten direkt oder indirekt einem traumatischen Ereignis ausgesetzt gewesen sein und über einen Zeitraum von ≥ 1 Monat Symptome aus jeder der folgenden Kategorien aufweisen (1):
Intrusive Symptome (≥ 1 der folgenden):
Er hat wiederkehrende, unfreiwillige, intrusive und störende Erinnerungen
Er hat wiederkehrende beunruhigende Träume (z. B. Albträume) von dem Ereignis
Er handelt oder fühlt, als würde das Ereignis erneut passieren, von Flashbacks bis hin zum kompletten Wahrnehmungsverlust der Umgebung
Er verspürt intensiven psychischen oder körperlichen Stress beim Erinnertwerden an das Ereignis (z. B. am Jahrestag oder durch ähnliche Geräusche, wie sie während des Ereignisses zu hören waren)
Vermeidungssymptome (≥ 1 der folgenden):
Er vermeidet Gedanken, Gefühle oder Erinnerungen, die mit dem Ereignis zusammenhängen
Er meidet Aktivitäten, Orte, Konversationen oder Menschen, die Erinnerungen an das Ereignis auslösen
Negative Auswirkungen auf Kognition und Stimmung (≥ 2 der folgenden):
Gedächtnisverlust von wesentlichen Teilen des Ereignisses (dissoziative Amnesie)
Persistierende und übertrieben negative Überzeugungen oder Erwartungen über sich selbst, andere oder die Welt
Anhaltende verzerrte Gedanken über die Ursache oder Folgen des Traumas, was dazu führt, sich selbs oder anderen die Schuld zu geben.
Persistierender negativer emotionaler Zustand (z. B. Angst, Entsetzen, Wut, Schuld, Scham)
Deutlich vermindertes Interesse oder Teilnahme an bedeutenden Aktivitäten
Ein Gefühl der Loslösung oder Entfremdung von anderen
Persistierende Unfähigkeit, positive Emotionen zu erleben (z. B. Glück, Zufriedenheit, liebevolle Gefühle)
Veränderte Erregungszustände und Reaktivität (≥ 2 der folgenden):
Schlafstörungen
Reizbarkeit oder Wutausbrüche
Rücksichtsloses oder selbstzerstörerisches Verhalten
Probleme mit der Konzentration
Verstärkte Schreckreaktion
Hypervigilanz
Darüber hinaus müssen die Manifestationen erheblichen Leidensdruck verursachen und/oder die soziale oder berufliche Funktionsfähigkeit erheblich beeinträchtigen und dürfen nicht auf die physiologischen Auswirkungen eines Substanzkonsums oder einer anderen allgemeinen medizinischen Erkrankung zurückzuführen sein.
Eine PTBS mit dissoziativen Symptomen wird diagnostiziert, wenn zusätzlich zu den PTBS-Symptomen Anzeichen von Depersonalisation (Gefühl der Losgelöstheit vom eigenen Selbst oder Körper) und/oder Derealisation (Erleben der Welt als unwirklich oder traumartig) vorliegen. Mehrere andere Störungen können ebenfalls eine Überschneidung dissoziativer Symptome mit Traumareaktionen aufweisen, darunter akute Belastungsstörung mit dissoziativen Symptomen, dissoziative Amnesie, dissoziative Identitätsstörung und komplexe PTBS (eine Form der PTBS, die aus chronischem oder wiederholtem Trauma entsteht) (2).
Die posttraumatische Belastungsstörung wird oft übersehen. Das Trauma ist für den Kliniker möglicherweise nicht offensichtlich, und der Patient vermeidet es vielleicht, über schmerzhafte Erinnerungen zu sprechen. Eine PTBS geht oft mit einer komplexen Kombination aus kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und somatischen Symptomen einher, und eine genaue PTBS-Diagnose kann dem Patienten das Gefühl geben, verstanden zu werden. Eine PTBS tritt häufig zusammen mit einer Vielzahl anderer Diagnosen auf, darunter Depressions-, Angst- und Substanzgebrauchsstörungen (3). Die Ermittlung aller relevanten Diagnosen ist ein wichtiger Bestandteil der Erstellung eines umfassenden Behandlungsplans.
Literatur zur Diagnose
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Behandlung von gleichzeitig auftretenden psychiatrischen Störungen, einschließlich Substanzgebrauchsstörungen und schweren Depressionen
Selbstversorgung
Die Eigenfürsorge ist während und nach einer Krise oder einem Trauma entscheidend. Selbstfürsorge umfasst:
Persönliche Sicherheit
Körperliche Gesundheit
Achtsamkeit
Einhaltung von Tagesplan und sozialen Kontakten.
Persönliche Sicherheit ist von grundlegender Bedeutung. Nach einem Trauma sind Menschen besser in der Lage, das Erlebnis zu verarbeiten, wenn sie wissen, dass sie und ihre Angehörigen in Sicherheit sind. Es kann jedoch schwierig sein, während anhaltender Krisen wie häuslicher Gewalt, Krieg oder einer ansteckenden Pandemie vollständige Sicherheit zu erlangen. Während derartiger anhaltender Schwierigkeiten sollten Betroffene so weit wie möglich für ihre eigene Sicherheit und die ihrer Angehörigen sorgen.
Während und nach traumatischen Erfahrungen kann die körperliche Gesundheit gefährdet sein. Die gefährdete Person sollte so weit wie möglich versuchen, einen gesunden Zeitplan für Essen, Schlafen und Bewegung einzuhalten. Substanzen und Medikamente, die sedierend (z. B. Benzodiazepine) oder berauschend (z. B. Alkohol) wirken, sollten, wenn überhaupt, nur sparsam eingesetzt werden.
Ein Achtsamkeitstraining (speziell achtsamkeitsbasierte Stressreduktion) hat sich als vorteilhaft für Patienten mit PTBS erwiesen (1, 2).
Wenn die Umstände es zulassen, sollten Risikopersonen einen normalen Tagesablauf erstellen und einhalten, sich weiterhin in ihre Familie und Gemeinschaft einbringen und vertrauten Hobbys nachgehen (oder neue entwickeln). Manche ansonsten ganz normalen Aktivitäten können jedoch kontraproduktiv sein. Wenn beispielsweise das Verfolgen der Nachrichten dazu führen könnte, dass das Trauma erneut durchlebt wird, ist es in der Regel am besten, diese Konfrontation so gering wie möglich zu halten.
Psychotherapie
Ein therapeutischer Stil und eine gute therapeutische Beziehung sind für die Behandlung der PTSD wichtig (3). Wärme, Beruhigung und Einfühlungsvermögen sind einige der unspezifischen Faktoren, die bei der Arbeit mit Menschen, die an Kernsymptomen der PTBS wie Scham, Vermeidung, Hypervigilanz und Abspaltung leiden, von besonderer Bedeutung sein können.
Die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT) hat für die meisten Menschen mit PTBS die beste Evidenz für ihre Wirksamkeit (4, 5). Wie bei der akuten Belastungsstörung umfasst diese Form der Psychotherapie folgende Komponenten:
Die Aufklärung des Patienten ist ein wichtiger erster Schritt. Eine Normalisierung und Erklärung der Stressreaktion ist oft hilfreich, ebenso wie die Erinnerung daran, dass sich die Symptome verbessern sollten.
Die kognitive Umstrukturierung hilft dabei, unangepasste Gedanken zu korrigieren, die der Patient über das Trauma oder die persönliche Reaktion auf das Trauma hat.
Die Exposition gegenüber traumatischen Erinnerungen oder sicheren Erinnerungen an traumatische Erfahrungen ist ein wichtiger – wenn auch schwieriger – Teil der Psychotherapie. Durch das Wiedererleben ist der Patient besser in der Lage, emotionales Material zu verarbeiten, das er zuvor als überwältigend empfunden hat.
Bei der kognitiven Verarbeitungstherapie handelt es sich um eine Form der CBT, bei der die Auswirkungen traumatischer Erlebnisse besprochen und negative Gedanken über sich selbst und die traumatischen Erlebnisse relativiert werden, indem sie als etwas anderes als das eigentliche Trauma betrachtet werden.
Eine weitere wirksame Psychotherapie ist die verlängerte Exposition, bei der eine Reihe traumatischer Erinnerungen angesprochen wird, während die psychophysiologische Reaktion darauf mit Techniken wie der kontrollierten Atmung gesteuert wird, wodurch die Auswirkungen der Erinnerungen schrittweise desensibilisiert werden.
Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken wie Atemübungen, Yoga und Meditation können die Symptome lindern und die Patienten zudem auf eine Behandlung vorbereiten, bei der sie sich stressauslösenden Erinnerungen an das Trauma aussetzen müssen.
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) ist eine Form der Expositionstherapie, die ebenfalls eingesetzt werden kann (6). Bei dieser Therapie werden die Patienten gebeten, dem bewegenden Finger des Therapeuten zu folgen, während sie sich vorstellen, dem Trauma ausgesetzt zu sein. Einige Experten sind der Meinung, dass die Augenbewegungen selbst zur Desensibilisierung beitragen, während andere die Wirksamkeit hauptsächlich auf die Exposition und nicht auf die Augenbewegungen zurückführen.
Pharmakotherapie
Die Evidenz für die Pharmakotherapie bei PTSD ist weniger zuverlässig als die für die traumabezogene Psychotherapie (7). In den meisten Fällen werden Medikamente eingesetzt, um gleichzeitig bestehende psychiatrische Störungen oder besonders ausgeprägte PTBS-Symptome wie Depressionen oder Angstzustände zu behandeln.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) verbessern die PTBS-Symptome (8, 9). Prazosin scheint hilfreich bei der Verringerung von Albträumen zu sein (9). Eine kurze Einnahme sedierender Medikamente kann bei Schlaflosigkeit helfen. Auch Psychedelika (wie MDMA, Ketamin und Psilocybin) werden derzeit untersucht (10).
(Siehe Behandlung der akuten Belastungsstörung für eine Diskussion von Interventionen unmittelbar oder kurz nach dem traumatischen Ereignis.)
Literatur zur Behandlung
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
