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Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

Von

Jay Mehta

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;


Frank Pessler

, MD, PhD, Hannover, Germany

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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Quellen zum Thema

Die juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet eine Gruppe von rheumatischen Erkrankungen, die vor dem 16. Lebensjahr beginnen. Arthritis, Fieber, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Splenomegalie und Iridozyklitis sind typische Befunde der einzelnen Unterformen, Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung besteht aus NSAR, intraartikulären Kortikosteroiden und aus Antirheumatika, die die Krankheitsprogression verlangsamen (DMARD, disease modifying antirheumatic drugs).

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) kommt nicht häufig vor. Die Ursache ist unbekannt, aber es scheint eine genetische Veranlagung sowie eine autoimmune und autoinflammatorische Pathophysiologie zu geben. JIA unterscheidet sich von rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen, trotz gelegentlicher Ähnlichkeiten.

Klassifikation

Die juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet nicht eine einzelne Krankheit, sondern der Begriff bezieht sich auf eine Reihe von chronischen Arthritiden, die bei Kindern auftreten und bestimmte gemeinsame Merkmale haben. Die derzeitige Klassifizierung der International League of Associations for Rheumatology differenziert Kategorien der Krankheit aufgrund von klinischen und laborchemischen Befunden. Einige der Kategorien werden in verschiedene Formen unterteilt. Zu den Kategorien gehören die folgenden:

  • Oligoartikuläre JIA (persistierend oder erweitert)

  • Polyartikuläre JIA (Rheumafaktor [RF] negativ oder positiv)

  • Enthesitis-assoziierte Arthritis

  • Psoriasis-JIA

  • Undifferenzierte JIA

  • Systemische JIA

Viele dieser Kategorien können mehr als nur eine Krankheit einschließen, sie sind jedoch nützlich, um Kinder mit ähnlichen Prognosen zu gruppieren und gezielt zu behandeln. Auch können Kinder manchmal im Verlauf ihrer Krankheit zu anderen Kategorien wechseln.

Die oligoartikuläre JIA ist die häufigste Form und betrifft meist junge Mädchen. Sie wird durch die Beteiligung von 4 Gelenken während der ersten 6 Monate der Krankheit gekennzeichnet. Oligoartikuläre JIA wird in weitere 2 Arten unterteilt: persistierend (immer ≤ 4 betroffene Gelenke) und erweitert (≥ 5 betroffene Gelenke nach den ersten 6 Monaten der Erkrankung).

Die polyartikuläre JIA ist die zweithäufigste Form. Sie betrifft 5 Gelenke bei Einsetzen der Krankheit und wird in 2 weitere Arten unterteilt: RF-negativ und RF-positiv. Typischerweise sind junge Mädchen RF-negativ und haben eine bessere Prognose. Die RF-positive Form tritt in der Regel bei heranwachsenden Mädchen auf ähnelt oft der erwachsenen RA. Bei beiden Arten kann die Arthritis symmetrisch auftreten und sich auf kleine Gelenke zu beschränken.

Die Enthesitis-assoziierte Arthritis verbindet Arthritis mit Enthesitis (schmerzhafte Entzündung an der Insertion von Sehnen und Bändern). Sie ist bei älteren Jungen häufiger, die in der Folge die klassichen Symptome von Spondyloarthritiden entwickeln wie z. B. ankylosierende Spondylitis oder reaktive Arthritis. Arthritis tendiert dazu, in den unteren Extremitäten aufzutreten und asymmetrisch zu sein. Die HLA-B27-Allel ist häufiger in dieser Form der JIA.

Psoriasis JIA hat eine bimodale Altersverteilung. Ein Höhepunkt tritt bei jungen Mädchen auf und der andere bei älteren Männern und Frauen (die gleichermaßen betroffen sind). Sie ist mit Psoriasis, Daktylitis (geschwollene Finger), nail pits oder einer Familiengeschichte mit Psoriasis bei einem Verwandten 1. Grades verbunden. Arthritis ist häufig oligoartikulär.

Eine undifferenzierte JIA wird diagnostiziert, wenn Patienten keine Kriterien für eine dieser Kategorien erfüllen oder Kriterien für mehr als eine der Kategorien aufweisen.

Die systemische JIA (Still-Krankheit) ist durch Fieber und systemische Manifestationen gekennzeichnet.

Symptome und Beschwerden

Manifestationen betreffen die Gelenke und manchmal auch die Augen und/oder die Haut; die systemische juvenile idiopathische Arthritis kann mehrere Organe betreffen.

Bei Kindern treten in der Regel Gelenksteife, Schwellung, Erguss, Schmerz und Empfindlichkeit auf, aber einige Kinder haben auch gar keine Schmerzen. Gelenksymptome können symmetrisch oder asymmetrisch sein und betreffen sowohl die großen wie auch die kleinen Gelenke. Eine Enthesitis verursacht typischerweise eine Empfindlichkeit des Beckenkamms und der Wirbelsäule, des Trochanter major, des Oberschenkelknochens, der Patella, der Tuberositas oder der Achilles- und Plantarfaszieninsertionen.

Die JIA kann in einigen Fällen das Wachstum und die Entwicklung beeinrächtigen. Eine Mikrognathie (fliehendes Kinn) aufgrund eines vorzeitigen Schlusses der mandibulären Epiphysenfugen des Unterkiefers oder auch eine Ungleichheit der Beinlängen (in der Regel ist die betroffene Extremität länger) kann auftreten.

Die häufigste Augenerkrankung ist die Iridozyklitis (Entzündung der vorderen Kammer und des vorderen Glaskörpers). Sie ist in der Regel asymptomatisch, kann aber manchmal unscharfes Sehen und Miosis hervorrufen. In seltenen Fällen tritt bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis eine Bindehautinjektion, Schmerzen und Photophobie. Die Iridozyklitis kann zu Vernarbungen (Synechien), Katarakten und zu einem Glaukom mit Keratophathie führen. Die Iridozyklitis tritt am häufigsten bei der oligoartikulären JIA auf. Sie entwickelt sich bei fast 20% der Patienten, vor allem dann, wenn Patienten positive antinukleare Antikörper (ANA) haben. Sie kann auch bei den anderen Formen auftreten, ist aber bei der polyartikulären RF-positiven JIA und der systemischen JIA selten.

Hautveränderungen kommen vor allem bei der Psoriasis-JIA vor, die durch Psoriasis-Hautveränderungen, Daktylitis und/oder Nagel-Gruben gekennzeichnet ist, aber auch bei der systemischen JIA, bei der ein transienter Hautausschlag typisch ist und oft im Zusammenhang mit Fieber erscheint. Der Hautausschlag bei der systemischen JIA kann diffus und wandernd sein, mit Urtikaria- oder Makulaläsionen mit zentraler Abblassung

Systemische Auffälligkeiten bei der systemischen JIA sind hohes Fieber, Hautausschlag, Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie (insbesondere der axillären Lymphknoten) und Serositis mit Perikarditis oder Pleuritis. Diese Symptome können der Entwicklung einer Arthritis vorausgehen. Tägliche Fieberschübe treten vor allem nachmittags und abends auf und können über zwei Wochen anhalten.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Rheumafaktor (RF), antinukleäre Antikörper (ANA), antizyklische zitrullinierte Peptid-Antikörper (Anti-CCP) und HLA-B27-Tests

Eine juvenile idiopathische Arthritis sollte angenommen werden, wenn bei Kindern oder Jugendlichen Arthritis, Iridozyklitis, Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hautausschlag oder anhaltendes, täglich wiederkehrendes Fieber auftritt. Die Diagnose von JIa wird primär klinisch gestellt. Es wird gemacht, wenn eine chronische nichtinfektiöse Arthritis mit mehr als 6 Wochen keine andere bekannte Ursache hat.

Patienten mit JIA sollten auf RF, anti-CCP-Antikörper, ANA und HLA-B27 getestet werden, da diese Tests bei der Unterscheidung zwischen den Formen hilfreich sein können. Bei systemischer JIA sind RF und ANA in der Regel nicht nachweisbar. Bei oligoartikulärer JIA sind ANA bei bis zu 75% der Patienten und RF in der Regel gar nicht vorhanden. Bei der polyartikulären Form ist der RF in einigen Fällen, vor allem bei jugendlichen Mädchen, positiv. HLA-B27 ist häufiger bei Enthesitis-assoziierter Arthritis anzutreffen.

Bei der Diagnose einer Iridozyklitis sollte eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt werden, selbst wenn keine okulären Symptome bestehen. Ein kürzlich diagnostizierter Patient mit oligoartikulärer oder polyartikulärer JIA sollte alle 3 Monate eine Augenuntersuchung durchführen lassen, wenn die ANA-Testergebnisse positiv sind und alle 6 Monate, wenn die ANA-Testergebnisse negativ sind. Der ANA-Test sollte durch Immunfluoreszenz erfolgen, da andere Methoden zu falsch negativen Ergebnissen führen können.

Prognose

Komplette Remissionen treten bei 50–70% der behandelten Patienten auf. Bei RF-postitiver polyartikulärer JIA ist die Prognose weniger positiv.

Behandlung

  • Medikamente, die ein Fortschreiten der Krankheit verzögern (insbesondere Methotrexat,TNF- Inhibitoren und IL-1 Inhibitoren)

  • Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen

  • NSAR

Ähnlich wie bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen haben DMARD, vor allem Methotrexat und Biologika (z. B. Etanercept, Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab, Abatacept) die therapeutischen Möglichkeiten dramatisch verbessert (1, 2).

Symptome der juvenilen idiopathischen Arthritis können mit NSARs reduziert werden, aber sie verändern nicht die langfristige Gelenkerkrankung oder verhindern Komplikationen. NSAR sind sehr nützlich bei der Enthesitis, z. B. Naproxen 5–10 mg/kg p.o. 2-mal täglich, Ibuprofen 5–10 mg/kg p.o. bis zu 4-mal täglich oder Indometacin 0,5V1 mg/kg p.o. 3-mal täglich.

Eine systemische Gabe von Kortikosteroiden wird – abgesehen von der schweren systemischen Krankheit – nach Möglichkeit vermieden. Falls notwendig, werden sie in der niedrigstmöglichen Dosis verwendet (z. B. Prednison 0,0125–0,5 mg/kg p.o. 4-mal täglich oder dieselbe Gesamtdosis auf eine oder zwei Tagesdosen verteilt). Wachstumshemmung, Osteoporose und Osteonekrose sind die wichtigsten Probleme einer längeren Kortikosteroidtherapie bei Kindern. Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen können gegeben werden. Die Dosierung für Kinder richtet sich nach dem Gewicht. Manche Kinder benötigen bei intraartikulärer Injektion eine Sedierung, vor allem dann, wenn mehrere Gelenke Injektionen erfordern.

Methotrexat ist bei oligoartikulärer, Psoriasis- und polyartikulären Formen der JIA hilfreich. Die Therapie wird ebenso überwacht wie bei Erwachsenen. Knochenmarkdepression und Lebertoxizität werden mittels Bestimmung von Blutbild, Transaminasen und Albumin überwacht. Gelegentlich wird auch Sulfasalazin eingesetzt, vor allem bei vermuteter Spondylarthritis.

Die TNF-Inhibitoren werden verwendet, wenn Methotrexat nicht wirksam ist. Etanercept wird am häufigsten bei Dosen von 0,4 mg/kg s. c. (bis zu einem Maximum von 25 mg) zweimal pro Woche oder 0,8 mg/kg s. c. (bis zu 50 mg) einmal pro Woche verwendet. Adalimumab und Infliximab sind verschiedene TNF-Inhibitoren, die sich als wirksam erwiesen haben. Die IL-1-Inhibitoren Anakinra oder Canakinumab sind besonders wirksam bei systemischer JIA. Tocilizumab, ein IL-6-Rezeptorantagonist (3) und Abatacept, ein lösliches fusionszytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Antigen 4 (CTLA-4) -Ig, sind auch für die Behandlung von systemischem JIA angezeigt.

Beugekontrakturen wird durch den Einsatz von physikalischer Therapie, Bewegungsübungen, Schienen und anderen Hilfsmaßnahmen entgegengewirkt. Angepasste Hilfsmittel verbessern die Gelenkfunktion und minimieren unnötige Belastungen für entzündete Gelenke. Iridozyklitis wird mit ophthalmologischen Kortikosteroidtropfen und Mydriatika behandelt und kann eine systemische Behandlung mit Methotrexat und Anti-TNF erfordern.

Behandlungshinweise

  • 1. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al: 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Pflege Res (Hoboken) 63(4):465–482, 2011. doi: 10.1002/acr.20460.

  • 2. Ringold S, Weiss PF, Beukelman T, DeWitt EM, et al: 2013 update of the 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: Recommendations for the medical therapy of children with systemic juvenile idiopathic arthritis and tuberculosis screening among children receiving biologic medications. Arthritis Rheum 65(10):2499–2512, 2013. doi: 10.1002/art.38092.2013.

  • 3. De Benedetti F, Brunner H, Ruperto N, et al: Tocilizumab in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis: Efficacy data from the placebo-controlled 12-week part of the phase 3 TENDER trial. Arthritis Rheum 62 (Ergänzung 10): 1434, 2010. doi: 10.1002/art.29200.

Wichtige Punkte

  • JIA umfasst eine Reihe von verschiedenen Arthritiden bei Kindern, die sich klinisch und laborchemisch voneinander unterscheiden.

  • Eine JIA sollte angenommen werden, wenn bei Kindern oder Jugendlichen Arthritis, Iridozyklitis, Lymphadenopathie, Splenomegalie oder unerklärtes Fieber von mehr als ein paar Tagen Dauer oder ein Hautausschlag auftritt.

  • JIA wird klinisch diagnostiziert; Laboruntersuchungen (RF, anti-CCP-Antikörper, ANA und HLA-B27) werden hauptsächlich deshalb durchgeführt, um zwischen den verschiedenen Formen zu unterscheiden.

  • Eine Progression der Erkrankung kann mit Methotrexat und/oder Biologika (z. B. Etanercept, Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab) aufgehalten werden. Die Symptome werden mit intraartikulären Kortikosteroidinjektionen und/oder NSAR behandelt.

  • Die Iridozyklitis wird mit Kortikosteroidtropfen und Mydriatika behandelt oder mit einer systemischen Therapie, wenn sie refraktär ist.

Makrophagenaktivierungssyndrom

Das Makrophagenaktivierungssyndrom ist eine hämophagozytische Lymphohistiozytose die mit JIA (besonders systemische JIA) und mit mehreren anderen rheumatischen Erkrankungen (insbesondere bei Erwachsenen mit Still-Krankheit) verbunden ist.

Das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) ist eine schwere, überwältigende und lebensbedrohliche Entzündungsreaktion, die durch einen unkontrollierten Makrophagen und die Expansion von T-Lymphozyten verursacht wird. MAS tritt bei 10% der Kinder mit systemischem JIA auf.

Symptome und Beschwerden

Zu den Merkmalen von MAS gehören hohes, nicht zurückgehendes Fieber, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Hautausschlag, hämorrhagische Manifestationen, ZNS-Dysfunktion (einschließlich Anfälle und Koma) und Schock.

Diagnose

Zu den Merkmalen, die dazu beitragen, MAS von systemischem JIA zu unterscheiden, gehören das Fieber (im Gegensatz zum Quietidianfieber des JIA), der ständige Hautausschlag (im Gegensatz zum vorübergehenden Hautausschlag des systemischen JIA), hämorrhagische Manifestationen, Anfälle, Koma und Schock. Trotz einer ausgeprägten systemischen Entzündung ist der ESR aufgrund niedriger Fibrinogenspiegel paradoxerweise gedrückt.

MAS kann jedoch häufig nicht von aktivem systemischem JIA unterschieden werden. Es wurden diskriminierende Kriterien entwickelt, die Ferritin > 684 ng/ml umfassen plus zwei der folgenden:

  • Thrombozyten ≤ 181 x 109/l

  • Aspartat-Aminotransferase > Einheiten/l

  • Triglyceride > 156 mg/dl

  • Fibrinogen ≤ 360 mg/dl

Prognose

MAS hat aufgrund eines Multiorganversagens eine Mortalitätsrate von 8%.

Therapie

Es besteht kein Konsens hinsichtlich einer spezifischen Behandlung von MAS.

Die MAS kann auf eine erfolgreiche Behandlung der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung gut ansprechen. Die spezifische Behandlung von MAS bei systemischem JIA umfasst normalerweise hochdosierte Kortikosteroide und kann andere Arzneimittel (z. B. Cyclosporin, IL-1-Inhibitoren, Etoposid) und Stammzelltransplantation einschließen.

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