Ein hypertensiver Notfall ist eine schwere Hypertonie mit Schäden an den Zielorganen (vor allem Gehirn, Augen, Herz-Kreislauf-System und Nieren). Hypertensive Notfälle sind bei Kindern relativ selten und treten bei etwa 2 von 10.000 Besuchen in der Notaufnahme auf (1). Die Diagnose erfolgt durch Blutdruckmessung und Tests auf Zielorganschäden, einschließlich EKG, Urinanalyse und Harnstoffstickstoff- und Kreatininmessungen im Serum. Die Behandlung besteht in einer sofortigen Blutdrucksenkung, in der Regel mit intravenösen Medikamenten.
(Siehe auch Hypertonie bei Kindern und Hypertensive Notfälle bei Erwachsenen.)
Eine akute schwere Hypertonie ist ein in der Regel rascher Anstieg des Blutdrucks, der sowohl lebensbedrohlich ist als auch zu Schäden an den Zielorganen führen kann. Eine akute schwere Hypertonie wird auch als „hypertensive Krise“ bezeichnet und kann weiter in hypertensive Dringlichkeiten und hypertensive Notfälle unterteilt werden. Eine hypertensive Dringlichkeit ist eine Episode akuten schweren Bluthochdrucks ohne Anzeichen einer Zielorganschädigung, während ein hypertensiver Notfall eine ähnliche Erhöhung ist, die mit einer Zielorganschädigung einhergeht. Eine hypertensive Dringlichkeit kann zu einem Notfall werden, so dass die Unterscheidung zwischen den beiden Begriffen ungenau ist und der Begriff „akute schwere Hypertonie“ bevorzugt wird. Allerdings werden die Begriffe "Dringlichkeit" und "Notfall" immer noch in der klinischen Praxis verwendet.
Bei Erwachsenen und Jugendlichen (> 13 Jahre) erfüllt ein Blutdruck von mehr als 180/120 mmHg die Kriterien für eine schwere Hypertonie; für jüngere Kinder gibt es jedoch keinen vergleichbaren Grenzwert für den Blutdruck. Die Richtlinien der American Academy of Pediatrics empfehlen Ärzten, bei Patienten, deren Blutdruck ≥ 30 mm Hg über dem 95. Perzentil für Alter, Geschlecht und Größe liegt (siehe Blutdruck-Perzentiltabellen für Jungen und Mädchen) (2) auf akute Zielorganschäden zu achten. Bei diesen Schweregraden der Hypertonie kann die Verwendung des Begriffs "hypertensiver Notfall" für Kinder mit einer Dysfunktion oder Schädigung der Zielorgane (in erster Linie Herz, Gehirn und/oder Nieren) und die Verwendung des Begriffs "hypertensive Entgleisung" für Kinder ohne Symptome und ohne Manifestationen an den Zielorganen dazu beitragen, die Versorgung zu steuern, da Kinder mit einem hypertensiven Notfall schnell in eine Notaufnahme oder Intensivstation verlegt werden müssen, um dort untersucht, schnell getestet, engmaschig überwacht und intravenös behandelt zu werden. Kinder mit einer hypertensiven Entgleisung müssen ebenfalls schnell von einem Arzt untersucht und behandelt werden, der Erfahrung in der Behandlung von Kindern mit schwerer Hypertonie hat. Der Blutdruck muss jedoch nicht so schnell gesenkt werden, da diese Patienten möglicherweise seit langem an Bluthochdruck leiden (weshalb sie keine Symptome haben), und manchmal können auch orale Medikamente eingesetzt werden.
Wichtig ist, dass Kinder mit akuter sekundärer Hypertonie (insbesondere aufgrund einer akuten Glomerulonephritis) bereits bei Blutdruckwerten, die bei einem hypertensiven Erwachsenen oder Jugendlichen als leicht eingestuft würden, Symptome und sogar eine Enzephalopathie entwickeln können, denn neben der Höhe des Blutdrucks ist auch die Geschwindigkeit des Anstiegs von Bedeutung, da die Organsysteme weniger Zeit haben, sich an die Hypertonie anzupassen.
Allgemeine Literatur
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Ätiologie der akuten schweren Hypertonie bei Kindern
Hypertensive Notfälle sind in der Regel das Ergebnis eines raschen Blutdruckanstiegs, der bei Kindern unabhängig davon auftreten kann, ob bei ihnen zuvor eine Hypertonie diagnostiziert worden ist.
Die Ursachen der akuten schweren Hypertonie sind je nach Alter sehr unterschiedlich:
Säuglingsalter: Angeborene Nierenerkrankung, Nierengefäßerkrankungen, bronchopulmonale Dysplasie, Aortenisthmusstenose, Nierenvenenthrombose
In der Kindheit: Erkrankungen des Nierenparenchyms, Nierengefäßerkrankungen, endokrine Störungen, medikamenten- oder toxininduzierte Hypertonie
Im Jugendalter: Erkrankungen des Nierenparenchyms; primäre Hypertonie, teils infolge mangelnder Adhärenz; Einnahme von Medikamenten und Substanzen wie Stimulanzien, anabolen Steroiden oder Glukokortikoiden, bestimmten oralen Kontrazeptiva oder illegalen Drogen (z. B. Kokain, Amphetamine)
Symptome und Anzeichen der akuten schweren Hypertonie bei Kindern
Der Blutdruck ist deutlich erhöht, in der Regel auf Hypertonie im Stadium 2 oder höher (siehe Tabelle Klassifikation des Blutdrucks bei Kindern).
Bei Kindern mit schwerer Hypertonie reichen die Erscheinungsformen von völlig asymptomatisch bis hin zu schweren Symptomen und Funktionseinschränkungen. Ein Teil der Unterschiede kann mit dem Alter zusammenhängen. Bei Säuglingen und Kleinkindern zeigen sich meist unspezifische Befunde wie Reizbarkeit, Fütterungsstörungen oder Wachstums- und Gewichtsschwankungen. Es gibt Hinweise darauf, dass jüngere Kinder (≤ 6 Jahre) eher als ältere Kinder mit Bewusstseinsveränderungen oder Anfallsaktivität auftreten. Ältere Kinder, die in der Lage sind, ihre Symptome mitzuteilen, können über Kopfschmerzen, akute Sehveränderungen, Schwindel, Brustbeschwerden oder Übelkeit und Erbrechen berichten. Obwohl selten, können Orthopnoe, Kurzatmigkeit und Ödeme auf eine begleitende Herz- oder Niereninsuffizienz hinweisen.
Die mit einer akuten schweren Hypertonie assoziierten Komplikationen betreffen in der Regel das Herz-, Nieren- und Zentralnervensystem:
Herz: Linksherzinsuffizienz
Gehirn: Hypertensive Enzephalopathie
Nieren: Akute Nierenschädigung (erhöhtes Kreatinin) oder Proteinurie
Definitionsgemäß weisen alle Kinder mit einem hypertensiven Notfall offensichtliche Anzeichen einer Zielorganschädigung auf. Bei Kindern mit hypertensiver Dringlichkeit können subklinische Zielorganschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie, hypertensive Retinopathie oder Mikroalbuminurie vorliegen.
Diagnose der akuten schweren Hypertonie bei Kindern
Blutdruckmessung und -monitoring
Laboruntersuchungen und Bildgebung zur Beurteilung von Zielorganen
Ein erhöhter Blutdruck sollte mit der für Kinder geeigneten Technik gemessen werden. Bei einem hypertensiven Notfall wird der Blutdruck in der Regel mit einem oszillometrischen Gerät gemessen, das die erforderlichen häufigen Messungen (alle 2 bis 3 Minuten) ermöglicht. Allerdings sollte die erste Messung durch Auskultation bestätigt werden.
Die klinische Beurteilung eines Kindes mit hypertensiver Dringlichkeit oder einem Notfall sollte eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung umfassen.
Die Risikofaktoren für Hypertonie sollten beurteilt werden, da diese Hinweise auf die Ätiologie der Hypertonie geben können. Die Anamnese sollte sowohl die jüngsten Medikamentenänderungen oder -expositionen als auch weiter zurückliegende Faktoren wie perinatale Ereignisse einschließlich Frühgeburt oder Nabelarterienkatheterisierung umfassen. Eine Vorgeschichte mit Harnwegsinfektionen oder häufigen fiebrigen Erkrankungen als Kleinkind lässt die Möglichkeit einer Nierenvernarbung oder Refluxnephropathie vermuten. Bei heranwachsenden Mädchen muss eine Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Episoden von Gesichtsröte, Blässe, Schüttelfrost und Herzklopfen können auf eine zugrunde liegende endokrine oder metabolische Störung hinweisen.
Es ist eine gründliche körperliche Untersuchung erforderlich, bei der nicht nur auf mögliche Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie des Blutdruckanstiegs geachtet werden muss, sondern auch auf Befunde, die auf eine Schädigung der Zielorgane oder komorbide Erkrankungen hinweisen können. Ähnliche Ziele gelten auch für Labortests und diagnostische Bildgebung. Die typische Vorgehensweise bei einem Kind mit bestätigter Hypertonie ist in der Regel eine Messung mit anschließender Durchführung zusätzlicher Untersuchungen, die je nach der klinischen Situation indiziert sind. Der höhere Grad der Akuität bei Kindern, die sich mit einer hypertensiven Krise vorstellen, erfordert jedoch in der Regel einen umfassenderen Ansatz bei der Erstuntersuchung, um die Ursache der Hypertonie zu ermitteln und Organschäden schnell zu erkennen.
Die ersten Untersuchungen können verschiedene Labortests und/oder bildgebende Diagnostik umfassen.
Laboruntersuchungen umfassen:
Komplettes Blutbild
Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin
Urinanalyse
Schilddrüsenfunktionstests
Kortisol
Fraktionierte Plasma-Metanephrine
Urin-Katecholamine
Schwangerschaftstest
Toxikologisches Screening
Diagnostische Bildgebung kann umfassen:
Nierensonographie mit Doppler-Fluss
Echokardiogramm
Röntgenthorax
Nuklearmedizinische Nierenszintigraphie (Technetium-99m-Dimercaptobernsteinsäure [Tc-99m DMSA] oder Technetium-99m-Mercaptoacetyltriglycin [Tc-99m MAG3])
Computertomographie (CT)-Angiographie, Magnetresonanz (MR)-Angiographie, digitale Subtraktionsangiographie
Metaiodbenzylguanidin (MIBG)-Scan
Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT)
Obwohl die Ergebnisse solcher Studien dazu beitragen, mögliche therapeutische Optionen zur langfristigen Kontrolle des Blutdrucks zu ermitteln, sollte die Einleitung einer medikamentösen Blutdruckbehandlung niemals zugunsten von Tests verzögert werden.
Behandlung der akuten schweren Hypertonie bei Kindern
Aufnahme auf die Intensivstation, falls verfügbar; oder Stabilisierung in der Notaufnahme
Sofortige Behandlung mit kurzwirksamen blutdrucksenkenden Medikamenten
Intravenöser Zugang und manchmal arterielle Blutdrucküberwachung
Gründliche Untersuchung auf Schädigungen der Zielorgane
Die Leitlinie der American Academy of Pediatrics empfiehlt bei akuter schwerer Hypertonie ein Blutdruckziel von „etwa dem 95. Perzentil“, obwohl frühere Leitlinien empfahlen, den Blutdruck bei Kindern mit Hypertonie und ohne Zielorganschäden auf unter das 95. Perzentil und bei Kindern mit Zielorganschäden, sekundärer Hypertonie und/oder Begleiterkrankungen wie zugrunde liegenden Nierenerkrankungen, Herzerkrankungen oder Diabetes auf unter das 90. Perzentil zu senken (1, 2).
Bei Patienten mit hypertensiver Notfallsituation sollte der Blutdruck schrittweise über mehrere Tage hinweg gesenkt werden, nicht innerhalb weniger Stunden. Insbesondere Patienten mit chronischer Hypertonie verfügen über zerebrale Autoregulationsmechanismen, die sich angepasst haben, um das Gehirn vor ischämischen Schäden zu schützen, und die einen schnellen Blutdruckabfall nicht tolerieren können. Eine schnelle Senkung des Blutdrucks kann daher zu einer zerebralen Hypoperfusion und Ischämie führen, was in einigen Fällen vorübergehende oder dauerhafte neurologische Funktionsstörungen verursachen kann. Eine schnelle Senkung des Blutdrucks kann auch zu Hypoperfusion und Ischämie der Nieren führen, was zu einer akuten Nierenschädigung und potenziell chronischen Nierenerkrankung führt.
Ein vernünftiger Ansatz zur Blutdruckkontrolle bei Kindern mit akuter schwerer Hypertonie besteht darin, den Blutdruck in den ersten 8 bis 12 Stunden um 25% der geplanten Gesamtabsenkung zu senken, ihn in den nächsten 8–12 Stunden um weitere 25% zu senken und ihn in den folgenden 24 Stunden um die letzten 50% zu senken (3); daher beträgt der Zeitraum für eine kontrollierte Senkung auf den Ziel-Blutdruck etwa 48 Stunden. Es kann schwierig sein, den Ziel-Blutdruck in den ersten 48 Stunden zu erreichen, insbesondere bei Patienten mit sekundärer Hypertonie; in den folgenden Tagen kann eine zusätzliche Therapie erforderlich sein, um den Blutdruck ausreichend zu senken.
Alle Patienten mit hypertensiver Notfallsituation benötigen einen intravenösen Zugang für die Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeiten. Der arterielle Zugang ist optimal für die kontinuierliche arterielle Blutdrucküberwachung auf der Intensivstation, in der Notaufnahme oder an anderen Behandlungsorten. Für die Erstbehandlung werden intravenöse blutdrucksenkende Mittel wie Nicardipin (als Dauerinfusion) und Labetalol (als Dauerinfusion oder intermittierende Dosierung) bevorzugt, da diese zuverlässig zu verabreichen sind, schnell wirken und relativ schnell titriert werden können, um die Blutdruckziele zu erreichen. Weitere mögliche Optionen sind Esmolol- oder Nitroprussid-Infusionen und intermittierende Hydralazin-Gaben.
Sobald der Blutdruck zunächst durch schnell wirkende intravenöse Medikamente kontrolliert wird, werden die Patienten auf orale Antihypertensiva umgestellt. Die Wahl des oralen Wirkstoffs richtet sich nach dem anfänglichen Ansprechen auf intravenöse Wirkstoffe, der Ursache der akuten schweren Hypertonie und anderen Patientenmerkmalen. Orale Wirkstoffe können auch für die anfängliche Blutdruckkontrolle in Betracht gezogen werden, wenn keine lebensbedrohlichen Komplikationen vorliegen und sie vom Patienten vertragen werden oder wenn der intravenöse Zugang schwierig oder verzögert ist (4). (Siehe Tabellen Intravenöse Medikamente für Kinder mit schwerer Hypertonie und Symptomen oder Anzeichen einer Zielorganschädigung und Orale Medikamente für Kinder mit asymptomatischer schwerer Hypertonie.)
Intravenöse Medikamente für Kinder mit schwerer Hypertonie und Symptomen oder Anzeichen einer Zielorganschädigung
Medikationsklasse | Dosis | Nebenwirkungen | Kommentare |
|---|---|---|---|
Medikamente der ersten Wahl | |||
Labetalol (kombinierter alpha- und beta-adrenerger Blocker) | Infusion: 0,25–3 mg/kg/Stunde i.v.; beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis und titrieren Sie nach Bedarf, um den Blutdruck zu kontrollieren Bolus: 0,2–1 mg/kg i.v. alle 10–20 Minuten, bei Bedarf Steigerung auf bis zu 40 mg/Dosis | Kann Bradykardie und Keuchen verursachen | Bei Patienten mit Asthma oder Herzinsuffizienz sind relative Kontraindikationen oder Vorsicht geboten. |
Nicardipin (Kalziumantagonist) | Infusion: Anfänglich 0,5–1 mcg/kg/Minute i.v. (kann einen ersten einmaligen Bolus von 30 mcg/kg ergeben, der 2 mg vor der Infusion nicht überschreiten darf), alle 15–30 Minuten auf maximal 4 mcg/kg/Minute hochtitrieren | Kann Reflextachykardie verursachen Kann den Cyclosporin/Tacrolimus-Spiegel erhöhen | Nicardipin ist besser für Säuglinge, Kinder mit Lungenerkrankungen oder Kinder mit schwerem Asthma geeignet. |
Zweitlinienmedikamente | |||
Hydralazin (direkter Vasodilatator) | Bolus: 0,1–0,2 mg/kg bis zu 0,4 mg/kg pro Dosis i.v. alle 4–6 Stunden, maximale Dosis 20 mg (kann i.m. gegeben werden, hat aber einen noch langsameren Wirkungseintritt) | Tachykardie, Kopfschmerzen | Hydralazin wird nur als Bolus verabreicht, da sein längerer Wirkungseintritt (4 Stunden) in Notfallsituationen nicht so hilfreich ist. Das Ansprechen auf dieses Medikament variiert in Wirkung und Geschwindigkeit. |
Natriumnitroprussid (direkter Vasodilatator) | Infusion: Beginnend mit 0,3–0,5 mcg/kg/Minute i.v., Erhöhung alle 3–5 Minuten nach Bedarf bis zu einer maximalen Dosis von 10 mcg/kg/Minute (typische Dosis 3–4 mcg/kg/Minute) | Zyanidtoxizität bei längerer Anwendung (> 72 Stunden) oder bei Nierenversagen Kann den intrakraniellen Druck erhöhen | Dieses Medikament erfordert eine sorgfältige Überwachung und Titration. |
Medikamente der zweiten oder dritten Wahl | |||
Esmolol (beta-adrenerger Blocker) | Infusion: 100–500 mcg/kg/Minute i.v. | Kann schwere Bradykardie verursachen | Esmolol ist sehr kurz wirkend, sodass eine ständige Infusion erforderlich ist. Dieses Medikament ist kontraindiziert, wenn ein Phäochromozytom möglich ist. |
Enalaprilat (Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer) | Säuglinge und Kinder (Bolusdosierung): 5–10 Mikrogramm/kg/Dosis alle 8–24 Stunden Jugendliche und Erwachsene (Bolusdosierung) 0,625–1,25 mg Dosis alle 6 Stunden | Bei Verdacht auf renovaskuläre Hypertonie und akute oder chronische Nierenerkrankung mit Vorsicht anwenden; während der Schwangerschaft kontraindiziert. | Der Wirkungseintritt erfolgt nach 15 Minuten. |
Orale Medikamente für Kinder mit asymptomatischer schwerer Hypertonie
Medikationsklasse | Dosis | Nebenwirkungen | Kommentare |
|---|---|---|---|
Clonidin (zentraler Alpha-Agonist) | Für Kinder < 12 Jahre, gewichtsbasierte Dosierung: Anfangsdosis 2–5 mcg/kg alle 6–8 Stunden angepasst auf 10 mcg/kg; maximale Dosis kann bis zu 4-mal täglich gegeben werden Für Kinder ≥ 12 Jahre ist ein festes Dosierungsschema zu verwenden: 0,1 mg 2-mal täglich, erhöht sich bei Bedarf um 0,1 mg täglich bis zu 0,4 mg 2-mal täglich | Ausgeprägte Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindelgefühl, Mundtrockenheit | Clonidin sollte nicht abrupt abgesetzt werden. |
Hydralazin (Vasodilatator) | Die Anfangsdosis 0,25 mg/kg alle 6 bis 8 Stunden wird nach Bedarf auf maximal 25 mg alle 6 Stunden erhöht | Tachykardie, Kopfschmerzen | Hydralazin hat eine variable Halbwertszeit, die genetisch bedingt ist. Bei Kindern mit Nierenfunktionsstörungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. |
Isradipin (Kalziumantagonist) | Anfangsdosis 0,05 bis 0,1 mg/kg alle 6 bis 8 Stunden bis zu 5 mg unter Verwendung der Kapseln mit sofortiger Freisetzung | Häufige Nebenwirkungen: Flushing, periphere Ödeme Schwere Nebenwirkungen: Angioödem | Sradipin verursacht bei Patienten, die Azol-Antimykotika einnehmen, eine übertriebene Reaktion. |
Minoxidil (direkter Vasodilatator) | 0,1 bis 0,2 mg/kg einmal täglich bis zu 10 mg (kann alle 8 bis 12 Stunden erhöht werden) | Häufige unerwünschte Wirkungen: Schwindel, anhaltende Hypotonie, Flüssigkeitsretention Schwere unerwünschte Wirkungen: Herzversagen, Lungenödem, Stevens-Johnson-Syndrom | Minoxidil ist der stärkste orale Vasodilatator mit einer sehr langen Wirkungsdauer, und seine Wirkung ist schwer umkehrbar. Minoxidil ist bei akutem Myokardinfarkt oder Phäochromozytom kontraindiziert. Dieses Medikament verursacht signifikante Reflextachykardie und Flüssigkeitsretention, sodass es möglicherweise mit einem Betablocker und einem Diuretikum verwendet werden muss. Bei Kindern mit Nierenfunktionsstörungen ist eine Dosisanpassung erforderlich. |
Literatur zur Behandlung
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Published 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Wichtige Punkte
Bei hypertensiven Notfällen handelt es sich um Funktionsstörungen der Zielorgane aufgrund eines erhöhten Blutdrucks.
Veranlassen Sie eine Einweisung auf die Intensivstation und eine Konsultation eines Spezialisten für pädiatrische Hypertonie; die Behandlung sollte nicht verzögert werden, wenn diese Ressourcen nicht sofort verfügbar sind.
Bevorzugte Medikamente der ersten Wahl sind intravenöses Labetalol und Nicardipin.
Ziel der initialen Therapie ist es, den Blutdruck so zu senken, dass die Schädigung der Zielorgane schnell gestoppt wird, aber nicht so schnell, dass es zu einer Hypoperfusion kommt.
Der Blutdruck sollte alle 8 Stunden um 25% gesenkt werden, bis er sich der 95. Perzentile nähert und alle damit zusammenhängenden Symptome einer Dysfunktion der Zielorgane verschwunden sind.
Eine beschleunigte Beurteilung der Ursache und des hypertensiven Notfalls sowie der möglichen Auswirkungen auf die Zielorgane ist erforderlich.
Kinder, die zusätzlich zu ihrem chronischen Bluthochdruck einen schweren hypertensiven Notfall entwickeln, benötigen ein vorsichtigeres Vorgehen bei der Senkung ihres Blutdrucks.
