Invagination

Die meisten Fälle sind idiopathisch. Die häufigste Art der Invagination ist die ileokolische Form.

Etwa 30% der Kinder mit Invagination haben eine vorangegangene Viruserkrankung; es gibt saisonale Schwankungen, und die Spitzeninzidenz fällt mit der Saison der viralen Enteritis zusammen (1).

Ein älterer Rotavirus-Impfstoff wurde mit einem Anstieg des Risikos für Invagination (1 bis 2 zusätzliche Fälle pro 10.000 Impfstoffempfänger) assoziiert und in den Vereinigten Staaten aus dem Handel genommen (2). Derzeit verfügbare Rotavirus-Impfstoffe können in den ersten 7 Tagen nach der ersten Dosis mit einem geringfügig erhöhten Risiko verbunden sein (1 bis 2 zusätzliche Fälle von Intussuszeption pro 100.000 Impfempfänger), aber mindestens eine Studie deutet darauf hin, dass das Risiko nicht über die Hintergrundrate hinaus erhöht ist (3–5).

Bei etwa 25 % der Kinder mit Invagination, typischerweise sehr jungen und älteren Kindern, löst ein sogenannter Leitpunkte (d. h. eine Raumforderung oder eine andere intestinale Anomalie) die Teleskopierung aus (6). Beispiele für Leitpunkte sind Polypen, Lymphom, Meckel-Divertikel und Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis, wenn Purpura die Darmwand betrifft.

Auch Mukoviszidose ist ein Risikofaktor.

Die anfänglichen Symptome einer Darminvagination sind das plötzliche Einsetzen erheblicher, kolikartiger Bauchschmerzen, die alle 15–20 Minuten, oft mit Erbrechen, vorkommen. Dem Kind scheint es zwischen den Anfällen gut zu gehen.

Später, sobald sich die intestinale Ischämie entwickelt, wird der Schmerz dauerhaft, das Kind wird lethargisch und die Mucosablutung kann bei der digitalen rektalen Untersuchung Haemoccult-positiven Stuhl verursachen und manchmal spontanen Abgang von gelartigen Stühlen. Letzteres ist jedoch ein spät einsetzendes Symptom und Ärzte sollten es nicht dazu kommen lassen, dass dieses Symptom auftritt, wenn sie Invagination vermuten. Gelegentlich ist ein wurstähnlicher abdomineller Tumor zu tasten. Die Perforation geht mit Zeichen einer Peritonitis, ausgeprägter Schmerzhaftigkeit, Abwehrspannung und bretthartem Bauch einher. Blässe, Tachykardie und Kaltschweißigkeit kündigen einen Schockzustand an.

Etwa 15 % der Kinder stellen sich ohne die Phase mit kolikartigen Schmerzen vor (1). Stattdessen erscheinen sie lethargisch, als ob sie betäubt wären (atypische oder apathische Präsentation). In solchen Fällen wird die Diagnose einer Darminvagination oft übersehen, bis die geleeartigen Stühle auftauchen oder eine abdominale Raumforderung ertastbar ist.

• Ultraschall

Der Verdacht der Diagnose muss hoch sein, insbesondere bei Kindern mit atypischer Präsentation, und diagnostische Maßnahmen und Intervention müssen schnell durchgeführt werden, weil das Überleben und die Möglichkeit einer nichtoperativen Reponierung mit der Zeit deutlich abnehmen.

Die Behandlung hängt von den klinischen Befunden ab. Kranke Kinder mit Zeichen einer Peritonitis brauchen Volumenersatz, Breitbandantibiotika (z. B. Ampicillin, Gentamycin und Clindamycin; Metronidazol plus entweder Cefotaxim oder Piperazin/Tazobactam), Nasensonde und chirurgische Sanierung. Klinisch stabile Kinder brauchen zur Diagnosesicherung und Behandlung nur bildgebende Untersuchungen.

Bariumeinlauf war einst die bevorzugte erste Untersuchung, weil es die klassischen "Spiralfeder"- Erscheinungen rund um die Invagination erkennen lässt. Zusätzlich zu der diagnostischen Funktion war der Bariumeinlauf auch eine Behandlungsmaßnahme; der Druck des Bariums reduzierte oft die eingestülpten Abschnitte. Aber Barium kann auch durch eine nicht erkannte Perforation ins Peritoneum gelangen und eine ausgeprägte Peritonitis verursachen. Gegenwärtig ist die Ultraschalluntersuchung das bevorzugte Mittel zur Diagnose; sie ist einfach durchzuführen, relativ kostengünstig und sicher. Der charakteristische Befund wird als Zielzeichen bezeichnet.

Manchmal wird eine Invagination zufällig bei einer bildgebenden Untersuchung, z. B. einem CT-Scan, entdeckt. Wenn Kinder keine Symptome einer Intussuszeption aufweisen, können sie engmaschig überwacht werden, und ein Eingriff kann verzögert werden oder ist in einigen Fällen unnötig.

• Lufteinlauf

• Chirurgischer Eingriff, wenn der Einlauf erfolglos ist oder falls Perforation vorliegt

Wird eine ileokolische Invagination bestätigt, wird ein Lufteinlauf zur Reposition eingesetzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit und die Folgen einer Perforation verringert werden (1). Das Intussuszeptum kann auf diese Weise bei > 80 % der Kinder erfolgreich reponiert werden (2). Wenn der Lufteinlauf erfolgreich ist, werden die Kinder über Nacht beobachtet, um eine okkulte Perforation auszuschließen. Falls eine Reponierung nicht erfolgreich ist oder falls der Darm perforiert ist, ist eine sofortige Operation notwendig.

Wenn die Reposition ohne Operation erreicht wird, beträgt die Rezidivrate etwa 13% oder weniger, abhängig von dem verwendeten nichtchirurgischen Verfahren (3).