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Invagination

Von

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
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Quellen zum Thema

Invagination ist das Einstülpen eines Darmabschnittes in einen danebenliegenden Abschnitt. Dies führt zu einer Obstruktion des Darms oder zu einer intestinalen Minderperfusion. Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt. die Therapie erfolgt durch einen Lufteinlauf und in einem Teil der Fälle chirurgisch.

Invagination kommt meistens zwischen 6 Monaten und 3 Jahren vor; 65% der Fälle passieren im ersten Lebensjahr und 80 bis 90% der Fälle vor dem Alter von zwei Jahren. In dieser Altersgruppe ist es die häufigste Ursache für eine Darmobstruktion.

Die eingestülpten Darmabschnitte verlegen das Darmlumen, verringern letztendlich die Darmdurchblutung zum Invaginationssegment ( Invagination.) und verursachen Ischämie, Gangrän und Perforation.

Invagination.

Invagination.

Ätiologie

Die meisten Fälle sind idiopathisch. Allerdings gibt es eine leichte Häufung bei den männlichen Säuglingen sowie saisonale Schwankungen; die höchste Inzidenz fällt mit der viralen Enteritis-Saison zusammen. Eine älterer Rotavirus-Impfstoff wurde mit einem deutlichen Anstieg des Risikos für Invagination assoziiert und in den USA aus dem Handel genommen. Die neueren Impfstoffe für Rotavirus, wenn sie in der empfohlenen Reihenfolge und zum empfohlenen Zeitpunkt verabreicht werden, sind nicht mit einem klinisch signifikanten höheren Risiko assoziiert.

Bei etwa 25% der Kinder, die Invagination haben, in der Regel sehr junge und ältere Kinder, löst ein konkreter Anhaltspunkt (z. B. eine Raumforderung oder andere eine Darmstörung) die Ausstülpung aus. Beispiele hierfür sind Polypen, Lymphom, Meckel-Divertikel und Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis (ehemals Purpura Henoch-Schönlein genannt, wenn Purpura die Darmwand betrifft. Auch Mukoviszidose ist ein Risikofaktor.

Symptome und Beschwerden

Die anfänglichen Symptome einer Darminvagination sind das plötzliche Einsetzen erheblicher, kolikartiger Bauchschmerzen, die alle 15–20 Minuten, oft mit Erbrechen, vorkommen. Dem Kind scheint es zwischen den Anfällen gut zu gehen. Später, sobald sich die intestinale Ischämie entwickelt, wird der Schmerz dauerhaft, das Kind wird lethargisch und die Mucosablutung kann bei der digitalen rektalen Untersuchung Haemoccult-positiven Stuhl verursachen und manchmal spontanen Abgang von gelartigen Stühlen. Letzteres ist jedoch ein spät einsetzendes Symptom und Ärzte sollten es nicht dazu kommen lassen, dass dieses Symptom auftritt, wenn sie Invagination vermuten. Gelegentlich ist ein wurstähnlicher abdomineller Tumor zu tasten. Die Perforation geht mit Zeichen einer Peritonitis, ausgeprägter Schmerzhaftigkeit, Abwehrspannung und bretthartem Bauch einher. Blässe, Tachykardie und Kaltschweißigkeit kündigen einen Schockzustand an.

Etwa 5 bis 10% der Kinder stellen sich ohne die kolikartige Schmerzphase vor. Stattdessen erscheinen sie lethargisch, als ob sie betäubt wären (atypische oder apathische Präsentation). In solchen Fällen wird die Diagnose einer Darminvagination oft übersehen, bis die geleeartigen Stühle auftauchen oder eine abdominale Raumforderung ertastbar ist.

Diagnose

  • Sonographie

Der Verdacht der Diagnose muss hoch sein, insbesondere bei Kindern mit atypischer Präsentation, und diagnostische Maßnahmen und Intervention müssen schnell durchgeführt werden, weil das Überleben und die Möglichkeit einer nichtoperativen Reponierung mit der Zeit deutlich abnehmen. Die Behandlung hängt von den klinischen Befunden ab. Kranke Kinder mit Zeichen einer Peritonitis brauchen Flüssigkeitszufuhr, Breitbandantibiotika (z. B. Ampicillin, Gentamycin und Clindamycin,; Metronidazol plus entweder Cefotaxim oder Piperazin-Tazobactam), Nasensonde und chirurgische Sanierung. Klinisch stabile Kinder brauchen zur Diagnosesicherung und Behandlung nur bildgebende Untersuchungen.

Bariumeinlauf war einst die bevorzugte erste Untersuchung, weil es die klassischen "Spiralfeder"- Erscheinungen rund um die Invagination erkennen lässt. Zusätzlich zu der diagnostischen Funktion war der Bariumeinlauf auch eine Behandlungsmaßnahme; der Druck des Bariums reduzierte oft die eingestülpten Abschnitte. Aber Barium kann auch durch eine nicht erkannte Perforation ins Peritoneum gelangen und eine ausgeprägte Peritonitis verursachen. Derzeit wird die Ultraschalluntersuchung für die Diagnostik vorgezogen; sie ist problemlos durchzuführen, relativ kostengünstig und sicher.

Tipps und Risiken

  • Ärzte sollten nicht auf die geleeartigen Stühle warten, bis sie Invagination vermuten, da sie spät auftreten.

Therapie

  • Lufteinlauf

  • Chirurgischer Eingriff, wenn der Einlauf erfolglos ist oder falls Perforation vorliegt

Ist eine Invagination bestätigt, kann man zur Reduzierung der Einstülpung einen Lufteinlauf anwenden. Dies reduziert das Risiko einer Perforation mit all ihren Konsequenzen. Die Invagination kann bei 75–95% der Kinder erfolgreich minimiert werden. Wenn der Lufteinlauf erfolgreich ist, werden die Kinder über Nacht beobachtet, um eine okkulte Perforation auszuschließen. Falls eine Reponierung nicht erfolgreich ist oder falls der Darm perforiert ist, ist eine sofortige Operation notwendig.

Wenn die Reponierung ohne chirurgischen Eingriff erreicht wird, ist die Rezidivrate 5–10%.

Wichtige Punkte

  • Invagination ist die Verschachtelung eines Segments des Darms in ein anderes, in der Regel bei Kindern < 3 Jahren.

  • Die Kinder stellen sich in der Regel mit kolikartigen Bauchschmerzen und Erbrechen vor, gefolgt von der Ausscheidung geleeartiger Stühle.

  • Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt.

  • Die Therapie ist eine Reponierung durch Lufteinlauf und manchmal ein chirurgischer Eingriff.

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