Keuchen und Asthma bei Säuglingen und Kleinkindern

Im Allgemeinen hängt die Wahrscheinlichkeit einer späteren Asthmaentwicklung bei einem Kind mit rezidivierendem Giemen vom Zusammenspiel genetischer (d. h. familiärer Vorbelastung für Atopie und/oder Asthma) und umweltbedingter Faktoren (z. B. Infektionen, Allergene, Umweltverschmutzung) ab (1). Bei Säuglingen und Kleinkindern ist Keuchen mit Viruserkrankungen, insbesondere solche, die durch Respiratorisches Synzytial-Virus und humanes Metapneumovirus verursacht wurden, mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung von Asthma bei Kindern assoziiert (2, 3). Eine spätere Diagnose von Asthma ist bei Kindern, die atopische Symptome, schwerere Episoden des Keuchens und eine Familienanamnese von Atopie und/oder Asthma haben, wahrscheinlicher.

Giemen kann bei manchen Kindern mit einer atopischen Erkrankung (d. h. Nahrungsmittelallergien, allergischer Rhinitis, atopischer Dermatitis) assoziiert sein. In einer Studie mit Kindern mit rezidivierendem Giemen hatten Kinder mit atopischer Erkrankung ein höheres individuelles Risiko, Asthma zu entwickeln, da beide Erkrankungen durch dieselben T2-hohen Entzündungswege (d. h. hohe Konzentrationen von Zytokinen der CD4+-T-Helferzellen vom Typ 2) vermittelt werden; jedoch machten nichtallergische Phänotypen im Alter von 5 Jahren die Mehrheit der Asthmadiagnosen aus (4).

Bei etwa einem Drittel der Kleinkinder stellen rezidivierende Giem-Episoden die ersten Manifestationen eines Asthmas dar, und diese Kinder zeigen später im Kindes- oder Jugendalter weiterhin persistierendes Giemen (1). Bei anderen Kindern sind Giem-Episoden, auch wenn sie rezidivierend auftreten, vorübergehend und sistieren bis zum Alter von 6 bis 10 Jahren; sie werden daher nicht als Asthma-Phänotyp angesehen.

Keuchen resultiert in der Regel aus Bronchospasmus, der durch eine Entzündung der kleinen und mittleren Atemwege, die Ödem und eine weitere Verengung der Atemwege verursacht, verschlechtert werden kann. Eine akute Episode des Keuchens bei Säuglingen und Kleinkindern wird in der Regel durch virale Infektionen der Atemwege verursacht, aber eine Atemwegsentzündung kann auch durch Allergien oder inhalative Reizstoffe (z. B. Tabakrauch) verursacht (oder verschlechtert) werden.

Die Ursache für rezidivierendes Giemen bei Kleinkindern kann oft unklar sein. Zu einigen Ursachen, die mit rezidivierendem Giemen assoziiert sein können, zählen häufige virale Atemwegsinfektionen, Allergien oder Asthma. Zu den weniger häufigen Ursachen rezidivierenden Keuchens gehören chronische Dysphagie, die wiederkehrende Aspiration verursacht, gastroösophagealer Reflux, Atemwegsmalacia (z. B. Tracheomalazie), ein einbehaltener eingesaugter Fremdkörper oder Herzinsuffizienz.

(Siehe auch Pathophysiologie des Asthmas bei Erwachsenen).

Keuchen wird oft von rezidivierendem trockenem oder produktivem Husten begleitet. Giemen ohne Husten ist ungewöhnlich; bei einer Untergruppe von Kindern mit einem echten Asthma-Phänotyp kann jedoch Husten ohne Giemen auftreten (auch als Cough-Variant-Asthma bezeichnet).

Die anderen Symptome hängen von der Ätiologie ab und können Fieber, laufende Nase (Virusinfektion) und Fütterungsschwierigkeiten (z. B. aufgrund von Herzinsuffizienz oder Dysphagie) umfassen. Dyspnoe und bei älteren Kindern ein Gefühl von Enge in der Brust können vorhanden sein. Kinder mit infektbedingtem Giemen können Fieber aufweisen.

Kinder mit einer Anamnese einer begleitenden atopischen Erkrankung entwickeln häufiger Giemen bei Belastung (z. B. körperlicher Aktivität, Lachen oder Weinen) oder ohne Vorliegen einer Atemwegsinfektion (1).

Bei der Untersuchung ist das Giemen überwiegend exspiratorisch hörbar, es sei denn, die Atemwegsverengung ist ausgeprägt; in diesem Fall kann das Giemen auch inspiratorisch wahrgenommen werden. Andere Befunde, die mit schwerwiegenderer Krankheit vorliegen, können Tachypnoe, Nasenflügeln, Zwischenrippen- und/oder Subxiphoideinziehungen und Zyanose umfassen. In sehr fortgeschrittenen Fällen von Atemnot ist möglicherweise kein Giemen mehr wahrnehmbar (auch als „Silent Chest“ bezeichnet), was ein alarmierendes Anzeichen darstellt, das eine sofortige Behandlung erfordert.

• Röntgenthorax bei schwerer erster Episode und manchmal bei atypischen oder rezidivierenden Episoden

• Untersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen

Bei einer ersten Episode eines schweren Giemens führen die meisten Ärztinnen und Ärzte eine Röntgenaufnahme des Thorax durch, um andere Ursachen auszuschließen (z. B. zum Nachweis eines aspirierten Fremdkörpers, einer Pneumonie oder einer Herzinsuffizienz), sowie eine Pulsoxymetrie zur Beurteilung des Bedarfs an zusätzlicher Sauerstofftherapie. Das Vorliegen einer generalisierten Lungenüberblähung auf den Röntgenbildern deutet auf einen diffusen Lufteinschluss wie bei Asthma hin, während lokalisierte Befunde auf strukturelle Anomalien oder Fremdkörperaspiration hindeuten. Röntgen-Thorax kann auch das Vorhandensein eines Gefäßrings als Ursache von Keuchen anzeigen (z. B. rechter Aortenbogen).

Bei Kindern mit rezidivierenden Episoden erfordern Verschlechterungen in der Regel keine Testung, sofern keine Anzeichen auf Atemnot vorliegen. Die Spirometrie kann bei Patienten ≥ 6 Jahren durchgeführt werden, um eine Atemwegsobstruktion und deren Reversibilität mit Bronchodilatatoren zu beurteilen. Untersuchungen wie Schluckstudien (z. B. ein Kontrastösophagogramm), CT oder Bronchoskopie (zum Ausschluss eines aspirierten Fremdkörpers, einer Tracheo-/Bronchomalazie oder anderer Anomalien) (1, 2) können bei wenigen Kindern mit häufigen oder schweren Exazerbationen oder Symptomen, die nicht auf Bronchodilatatoren oder andere Asthmamedikamente ansprechen, sinnvoll sein, um andere Ursachen als Asthma auszuschließen.

• Bei akuten Episoden des Keuchens, inhalative Bronchodilatatoren und, falls angemessen, systemische Glukokortikoide

• Bei Kindern mit häufigen schweren Episoden des Keuchens, ein Versuch der Erhaltungstherapie (z. B. inhalative Kortikosteroide [Glukokortikoide]) wie bei Asthma

Säuglinge und Kleinkinder mit akutem Giemen erhalten inhalative Bronchodilatatoren (z. B. kurzwirksame Beta-Agonisten wie Salbutamol) und bei schwerem Giemen systemische Glukokortikoide (1) (siehe Behandlung der akuten Asthmaexazerbationen).

Kinder, die wahrscheinlich kein persistentes Asthma entwickeln werden, wie etwa solche, die keine Atopie oder eine Familienanamnese von Atopie oder Asthma haben, und deren Episoden des Keuchens relativ leicht und selten sind, können in der Regel mit nur bei Bedarf eingesetzten inhalativen Bronchodilatatoren behandelt werden.

Die meisten Kleinkinder mit häufigeren und/oder schweren Episoden des Keuchens profitieren von einer Erhaltungstherapie mit Bronchodilatatoren nach Bedarf und entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. inhalativen Kortikosteroiden [Glukokortikoiden]) wie sie bei Asthma verwendet werden. Der Einsatz eines Leukotrien-Modifikators (z. B. Montelukast) kann, nachdem entsprechende Boxed Warnings angemessen kommuniziert wurden, auch bei Patienten mit persistierendem Asthma und begleitender atopischer Erkrankung (insbesondere allergischer Rhinitis) eine Linderung der Symptome bewirken (1). Die chronische Einnahme eines Leukotrienmodifikators oder eines niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroids (Glukokortikoids) verringert zwar die Schwere und Häufigkeit der Keuchepisoden, ändert jedoch nicht den natürlichen Verlauf der Erkrankung.

Etwa zwei Drittel der Kinder mit rezidivierendem Giemen in der frühen Kindheit weisen später im Leben kein klinisch relevantes Giemen mehr auf (1). Umgekehrt trat bei einem erheblichen Anteil der älteren Kinder und Erwachsenen mit chronischem Asthma Giemen erstmals bereits in der frühen Kindheit auf.