Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) führt die maligne Transformation und unkontrollierte Proliferation einer abnorm differenzierten, langlebigen myeloischen Progenitorzelle zu einer erhöhten Anzahl von unreifen Zellvorstufen im Blut und einer Verdrängung des normalen Knochenmarks durch die malignen Zellen. Die klinischen Symptome sind Müdigkeit, Blässe, Neigung zu Hämatomen und Blutungen sowie Fieber und Infektionen. Nur bei ca. 5% der Patienten zeigen sich Symptome einer extramedullären leukämischen Infiltration (häufig Hautinfiltration). Die Diagnose wird anhand von peripheren Blutausstrichen und der Untersuchung des Knochenmarks gestellt. Die Behandlung besteht in einer Induktionschemotherapie, durch die eine Remission erreicht werden soll, und einer Postremissionschemotherapie (mit oder ohne Stammzelltransplantation) zur Vermeidung von Rezidiven.
(Siehe auch Übersicht über Leukämie.)
In den Vereinigten Staaten gab es im Jahr 2025 etwa 22 010 Neuerkrankungen an akuter myeloischer Leukämie (AML) und etwa 11 090 Todesfälle, nahezu alle bei Erwachsenen (1). Die AML ist bei Männern etwas häufiger als bei Frauen, aber das durchschnittliche Lebenszeitrisiko liegt bei beiden Geschlechtern bei etwa 0,5% (1 von 200 Amerikanern).
Die AML macht etwa 15 % der kindlichen Leukämien aus und entwickelt sich häufig im ersten Lebensjahr (2). Die Inzidenz der AML nimmt jedoch mit dem Alter zu; es handelt sich um die häufigste akute Leukämie bei Erwachsenen mit einem medianen Erkrankungsalter von 68 Jahren. Eine AML kann auch als Sekundärneoplasie nach vorangegangener Chemotherapie oder Strahlentherapie wegen eines anderen Tumorleidens auftreten. Sekundäre AML lässt sich nur schwer ausschließlich mit Chemotherapie behandeln.
Allgemeine Literatur
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML). Accessed February 6, 2026.
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. doi: 10.3322/caac.21219. doi:10.3322/caac.21219
Pathophysiologie der AML
Ähnlich wie die akute lymphatische Leukämie wird die akute myeloische Leukämie durch eine Reihe von erworbenen genetischen Aberrationen verursacht. Die bösartige Transformation findet in der Regel auf der Ebene der pluripotenten Stammzellen statt, obwohl es sich manchmal um eine engagierte Stammzelle mit eingeschränkter Selbsterneuerungsfähigkeit handelt. Abnorme Proliferation, klonale Expansion, anomale Differenzierung und verminderte Apoptose (programmierter Zelltod) führen zu einer Verdrängung der normalen Blutbestandteile durch maligne Zellen.
Klassifikation der akuten myeloischen Leukämie (AML)
Die International Consensus Classification (ICC) hat die AML-Subtypen klassifiziert (1); ähnlich wie die WHO-Klassifikation (2) basiert sie hauptsächlich auf genetischen oder chromosomalen Veränderungen in den AML‑Zellen:
Akute Promyelozytenleukämie (APL) mit t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA (≥ 10 %; nach den WHO-Kriterien ist kein Mindestprozentsatz an Blasten oder Promyelozyten erforderlich)
APL mit anderen RARA-Rearrangements (≥ 10 %)
AML mit t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥ 10 %; nach den WHO-Kriterien ist ein Mindestprozentsatz an Blasten nicht erforderlich)
AML mit inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥ 10 %; in den WHO-Kriterien ist ein Mindestprozentsatz an Blasten nicht erforderlich)
AML mit t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-::KMT2A (≥ 10%)
AML mit anderen KMT2A-Rearrangements (≥ 10 %)
AML mit t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥ 10%)
AML mit inv(3)(q21.3q26.2) oder t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥ 10 %)
AML mit anderen MECOM-Rearrangements (≥ 10 %)
AML mit t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥ 20 %)
AML mit mutiertem NPM1 (≥ 10 %)
AML mit In-Frame-bZIP-CEBPA-Mutationen (≥ 10 %)
AML mit mutiertem TP53 (10 bis 19 % [MDS/AML] und ≥ 20 % [AML])
AML mit myelodysplasieassoziierten Genmutationen (definiert durch Mutationen in den Genen ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 oder ZRSR2) (10 bis 19 % [MDS/AML] und ≥ 20 % [AML])
AML mit myelodysplasieassoziierten zytogenetischen Aberrationen (definiert durch den Nachweis eines komplexen Karyotyps [≥ 3 unabhängige klonale Chromosomenanomalien ohne andere klassendefinierende rekurrente genetische Aberrationen] oder durch folgende klonale zytogenetische Aberrationen: del(5q)/t(5q)/add(5q), −7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/add(12p), i(17q), −17/add(17p), del(17p), del(20q) und/oder idic(X)(q13)) (10–19 % [MDS/AML] und ≥ 20 % [AML]).
AML, nicht näher bezeichnet (NOS) (10 bis 19 % [MDS/AML] und ≥ 20 % [AML])
Myeloisches Sarkom
Morphologische Kriterien des früheren französisch‑amerikanisch‑britischen (FAB)‑Klassifikationssystems werden für Subtypen verwendet, die als NOS eingestuft sind.
Die akute promyelozytäre Leukämie (APL) ist eine Unterform der AML mit wiederkehrenden genetischen Anomalien. Die akute Promyelozytenleukämie (APL) ist ein besonders bedeutsamer Subtyp, da er 10–15% aller AML-Fälle ausmacht und häufig jüngere Patienten (medianes Alter 31 Jahre) sowie ethnische Subgruppen (Lateinamerikaner) betrifft. Patienten, bei denen häufig eine Gerinnungsstörung leiden (z. B. disseminierte intravaskuläre Gerinnung [DIC]) vorliegt.
Die therapieassoziierte myeloische Neoplasie (t-MN) ist ein Subtyp der MDS/AML, der durch eine vorherige Behandlung mit bestimmten antineoplastischen Medikamenten (z. B. Alkylanzien, Hydroxyurea und Topoisomerase-II-Inhibitoren) verursacht wird. Die meisten t-MN treten 1 bis 10 Jahre nach der initialen Therapie auf, wobei die Latenzzeit bei Alkylanzien (mittlere Latenz 5 bis 7 Jahre) und Hydroxyurea (10 bis 20 Jahre) länger ist als bei Topoisomerase-II-Inhibitoren (mittlere Latenz 6 Monate bis 3 Jahre). Alkylierungsmittel verursachen chromosomale Deletionen und unausgeglichene Translokationen. Hydroxyharnstoff verursacht del(17p), TP53-Mutationen und komplexe Karyotypen, einschließlich del(5q,7q und 7), und hemmt TP53. Topoisomerase-II-Inhibitoren führen zu balancierten chromosomalen Translokationen, insbesondere zu KMT2A-Rearrangements.
Myeloisches Sarkom ist gekennzeichnet durch eine extramedulläre myeloblastische Infiltration von Haut (Leukämie cutis), Gingiva und anderen Schleimhautoberflächen.
Literatur zur Klassifikation
1. Weinberg OK, Porwit A, Orazi A, et al. The International Consensus Classification of acute myeloid leukemia. Virchows Arch. 2023;482(1):27-37. doi: 10.1007/s00428-022-03430-4
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Symptome und Anzeichen von AML
Die Symptome einer akuten myeloischen Leukämie können nur Tage oder Wochen vor der Diagnose auftreten. Die am häufigsten auftretenden Symptome sind auf eine gestörte Hämatopoese zurückzuführen und nachfolgender:
Anämie
Thrombozytopenie
Granulozytopenie
Eine Anämie kann sich durch Müdigkeit, Schwäche, Blässe, Unwohlsein, Belastungsdyspnoe, Tachykardie und belastungsabhängigen Brustschmerzen manifestieren.
Eine Thrombozytopenie kann Schleimhautblutungen, leichte Blutergüsse, Petechien/Purpura, Nasenbluten, Zahnfleischbluten und starke Menstruationsblutungen verursachen. Hämaturie und gastrointestinale Blutungen sind selten. Die Patienten können Spontanblutungen aufweisen, darunter intrakranielle oder intraabdominale Hämatome.
Granulozytopenie (Neutropenie) können zu einem hohen Infektionsrisiko führen, einschließlich der bakteriellen, pilzlichen und viralen Ätiologie. Patienten können Fieber und eine schwere und/oder wiederkehrende Infektion aufweisen. Eine Ursache für das Fieber wird häufig nicht gefunden. Dennoch kann es durch die Granulozytopenie zu einer schnell progredienten und potenziell lebensbedrohlichen Infektion kommen.
Leukämien der Haut manifestieren sich als gerötete Papeln, einige mit erodierten Oberflächen, bei einem Patienten mit akuter myeloischer Leukämie.
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Die Leukemia cutis wird durch die Infiltration der Haut mit Leukämiezellen verursacht und kann in verschiedenen Erscheinungsformen auftreten, darunter Papeln, Knötchen oder Plaques, und kann erythematös, braun, hämorrhagisch oder violett/graublau erscheinen.
Diese Abbildung zeigt verbreitete gerötete papulonoduläre Läsionen bei einem Patienten mit akuter myeloischer Leukämie.
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Die Infiltration von Leukämiezellen in andere Organsysteme ist bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) jedoch tendenziell seltener als bei der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL):
Eine Infiltration kann die Leber, die Milz und die Lymphknoten vergrößern.
Die Knochenmark- und Periostinfiltration kann zu Knochen- oder Gelenkschmerzen führen.
Eine meningeale Infiltration kann zu Lähmungen des Hirnnervs, Kopfschmerzen, visuellen oder auditiven Symptomen, verändertem Geisteszustand und vorübergehenden ischämischen Attacken/Schlaganfällen führen.
Diagnose der akuten myeloischen Leukämie (AML)
Blutbild und peripherer Blutausstrich
Knochenmarkuntersuchung (Aspiration und Stanzbiopsie)
Histochemische Untersuchungen, Zytogenetik, Immunphänotypisierung und molekularbiologische Untersuchungen
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Als erstes werden ein großes Blutbild und periphere Blutausstriche durchgeführt. Panzytopenie und Blasten im peripheren Blutbild deuten auf eine akute Leukämie hin. Der Blastenanteil im peripheren Blutausstrich kann bis zu 90% der Leukozytenzahl (WBC) betragen. In den Myeloblasten können Auer-Stäbchen zu erkennen sein.
Aplastische Anämie, virale Infektionen (z. B. infektiöse Mononukleose), Vitamin-B12-Mangel und Folsäuremangel sollten als Differenzialdiagnose schwerer Panzytopenien in Erwägung gezogen werden. Leukämische Reaktionen (ausgeprägte granulozytäre Leukozytose [d. h. Leukozyten > 50.000/mcl, > 50 × 109/l], die durch normales Knochenmark hervorgerufen wird) auf eine Infektionskrankheit manifestieren sich nie mit hohen Blastenzahlen.
Die Knochenmarkuntersuchung (Aspiration und Nadelbiopsie) wird routinemäßig durchgeführt. Der Anteil der Blastenzellen im Knochenmark liegt bei Patienten mit ALL typischerweise zwischen 25 und 95%.
Die Blasten der ALL werden von denen der AML oder anderer Krankheiten mit Hilfe von histochemischen, zytogenetischen, immunphänotypischen und molekularbiologischen Untersuchungen unterschieden. Zu den histochemischen Studien gehört die Färbung auf Myeloperoxidase, die in Zellen myeloischen Ursprungs positiv ist. Die Kristallisation von myeloperoxidasereichen Granula führt zur Bildung von Auer-Stäbchen (lineare azurophile Einschlüsse im Zytoplasma von Blastenzellen), die für die AML pathognomisch sind. Der Nachweis spezifischer immunphänotypischer Marker (z. B. CD13, CD33, CD34, CD117) ist für die Klassifikation der akuten Leukämien von wesentlicher Bedeutung.
Für AML mit rezidivierenden genetischen Anomalien sowie MDS-assoziierten zytogenetischen Anomalien siehe Klassifikation der AML.
Die Ergebnisse eines Blutbilds mit Differentialblutbild sowie einer Knochenmarkaspiration und -biopsie können im folgenden mehrstufigen Algorithmus zur genetischen Diagnosestellung bei akuter myeloischer Leukämie (AML) herangezogen werden (siehe Klassifikation der AML). Es wird bei Patienten angewendet, die ≥ 10 % myeloide Blasten oder Blastenäquivalente im Knochenmark oder im peripheren Blut aufweisen und bei denen eine zytogenetische Untersuchung durchgeführt wurde.
Schritt 1: Liegen AML-definierende rekurrente genetische Anomalien vor? Ja → Diagnose: AML mit rekurrenter genetischer Anomalie; Nein → Weiter mit Schritt 2
Schritt 2: Weist TP53 eine Mutation mit einer Variantenallelhäufigkeit (VAF) von ≥ 10 % auf? Ja → Bei Blasten ≥ 20 % → AML mit mutiertem TP53 oder bei Blasten 10 bis 19 % → MDS/AML mit mutiertem TP53; Nein → Weiter zu Schritt 3
Schritt 3: Liegen Mutationen in MDS-Genen vor, basierend auf der AML-Klassifikation? Ja → Bei Blasten ≥ 20 % → AML mit myelodysplasieassoziierter Genmutation oder bei Blasten 10 bis 19 % → MDS/AML mit myelodysplasieassoziierter Genmutation; Nein → Weiter zu Schritt 4
Schritt 4: Liegen gemäß der AML-Klassifikation myelodysplasie-assoziierte zytogenetische Anomalien vor? Ja → Bei Blasten ≥ 20 % → AML mit myelodysplasieassoziierter zytogenetischer Aberration oder bei Blasten 10 bis 19 % → MDS/AML mit myelodysplasieassoziierter zytogenetischer Aberration; Nein → Weiter zu Schritt 5
Schritt 5: Trifft keine dieser Bedingungen zu: Blasten ≥ 20 % → AML, nicht anderweitig spezifiziert (AML-NOS); Blasten 10–19 % → MDS/AML, nicht anderweitig spezifiziert (MDS/AML-NOS)
Algorithmus zur Diagnose der akuten myeloischen Leukämie (AML)
MDS = myelodysplastische Syndrome; VAF = Variantenallelfrequenz. |
Komplikationen der AML können bereits vor Beginn der Behandlung auftreten und erfordern zusätzliche diagnostische Untersuchungen:
Gerinnungstests bei Patienten mit Blutungen und Kulturuntersuchungen bei Patienten mit Anzeichen einer Infektion
Blutchemische Untersuchungen zur Feststellung möglicher Auffälligkeiten, darunter erhöhte Werte der Lebertransaminasen und des Kreatinins oder ein niedriger Blutzuckerspiegel, der auf eine Pseudohypoglykämie hindeuten könnte
CT des Kopfes bei Patienten mit Symptomen und Zeichen einer Beteiligung des zentralen Nervensystems
Echokardiographie oder Multi‑Gated‑Acquisition‑(MUGA‑)Scan zur Beurteilung der kardialen Ausgangsfunktion vor Gabe von Anthrazyklinen, die kardiotoxisch sind.
Behandlung der akuten myeloischen Leukämie (AML)
Für medizinisch geeignetet Patienten: Chemotherapie (Induktion und Konsolidierung) mit oder ohne allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation
Für medizinisch gebrechliche Patienten: Weniger intensive Therapien
Für alle: Unterstützende Behandlung
Die Behandlung der akuten myeloischen Leukämie hängt vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Medizinisch geeignete Patienten sind in der Regel jünger und weisen risikoärmere zytogenetische Anomalien, einen besseren Funktionsstatus und weniger Komorbiditäten auf als medizinisch gebrechliche Patienten.
Da die Behandlung der AML komplex und im Wandel ist, sollte sie im bestmöglichen spezialisierten Zentrum erfolgen, insbesondere in kritischen Phasen (z. B. Remissionsinduktion); für die Mehrheit der Patienten sind klinische Studien die erste Wahl, sofern verfügbar.
Medizinisch geeignete Patienten mit AML
Bei medizinisch geeigneten Patienten besteht die Erstbehandlung in einer Induktionschemotherapie, um eine vollständige Remission zu erreichen (1). Patienten in Remission unterziehen sich dann einer Konsolidierungstherapie, die eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation umfassen kann.
Eine vollständige Remission ist definiert als < 5% Blasten im Knochenmark, absolute Neutrophilenzahl > 1000 mcl (> 1 × 109/l), Thrombozytenzahl > 100.000/mcl (> 100 × 109/l) und Unabhängigkeit von Bluttransfusionen.
Das Basisinduktionsschema (bekannt als 7+3) bildet Cytarabin, das über einen Zeitraum von 7 Tagen kontinuierlich i.v. verabreicht wird, und Daunorubicin oder Idarubicin, das während dieser Zeit über 3 Tage IV verabreicht wird. Die Behandlung führt in der Regel zu einer lang anhaltenden und ausgeprägten Myelosuppression mit Infektionen oder Blutungen, bevor es zu einer Erholung des Knochenmarks aus einer langen Aplasiephase kommt. Während dieser Zeit sind sorgfältige prophylaktische und supportive Behandlungsmaßnahmen lebensnotwendig.
Die Raten vollständiger Remissionen unter der 7+3-Therapie liegen bei etwa 70 bis 85 % (günstige Genetik), 60 bis 75 % (intermediäre Genetik) und 25 bis 40 % (ungünstige Genetik) (1) (siehe ). Die Raten vollständiger Remissionen hängen auch von patientenspezifischen und anderen krankheitsbezogenen Risikofaktoren ab (z. B. sekundäre versus De-novo-AML). Die meisten Patienten, die mit 7+3 (oder einer anderen konventionellen Induktionschemotherapie) eine komplette Remission erreichen, erleiden jedoch schließlich einen Rückfall.
Eine Re-Induktion wird in der Regel für Patienten mit Restleukämie am 14. Tag empfohlen, obwohl es keine hochwertige Evidenz dafür gibt, dass sie das Ergebnis verbessert. Residuale Leukämie wird variabel definiert als Knochenmarksprengungen > 10% mit einer Knochenmarkzellularität > 20%. Die verschiedenen empfohlenen Re-Induktions-Schemata beinhalten unterschiedliche Dosierungen von Cytarabin. Einige umfassen Anthrazykline mit oder ohne einen dritten Wirkstoff.
Mehrere Medikamente können mit oder anstelle der traditionellen 7+3-Chemotherapie eingesetzt werden. Die Zugabe von Midostaurin, einem Kinase-Inhibitor, zu 7+3 scheint bei bestimmten Patienten (z. B. bei Erwachsenen < 60 mit neu diagnostizierter FLT3-mutierter AML) ( 2) das Überleben zu verlängern.
Quizartinib (ein oraler Tyrosinkinaseinhibitor) kann in Kombination mit einer standardisierten Induktionschemotherapie bestehend aus Cytarabin und einem Anthrazyklin angewendet werden, gefolgt von einer Konsolidierung mit Cytarabin und einer anschließenden Erhaltungstherapie als Monotherapie bei erwachsenen Patienten mit neu diagnostizierter AML und FLT3-internen Tandemduplikationsmutationen. Alternativ führte die Zugabe von Quizartinib zur 7+3-Therapie zu einer Verdopplung des Überlebens (32 Monate) (3) im Vergleich zu etwa 15 Monaten in der Gruppe, die ausschließlich eine Chemotherapie erhielt (15 Monate).
Gemtuzumab-Ozogamicin (ein CD33-gerichtetes Antikörper-Wirkstoff-Konjugat) kann bei Patienten mit neu diagnostizierter CD33-positiver AML mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Gemtuzumab Ozogamicin wird gelegentlich auch als Monotherapie zur Induktion und Konsolidierung eingesetzt.
In vielen Regimen folgt auf die Remission eine Konsolidierungsphase. Dies kann mit denselben Medikamenten geschehen, die für die Induktion verwendet werden, oder mit anderen Medikamenten. Therapieprotokolle mit Hochdosis-Cytarabin (HiDAC) verlängern die Remissionsdauer vor allem bei Patienten < 60 Jahren. Bei Patienten mit zytogenetisch günstiger AML ohne akute Promyelozytenleukämie (Non-APL-AML) in der ersten kompletten Remission gilt die Konsolidierung mit hochdosiertem Cytarabin als Standardtherapie nach der Induktion.
Die Erhaltungstherapie mit einer oralen Formulierung von Azacitidin war bei Patienten über 55 Jahren, die sich nach einer intensiven Chemotherapie in der ersten Remission befanden und nicht für eine hämatopoetische Stammzelltransplantation in Frage kamen, mit einer signifikant längeren Gesamtüberlebenszeit und einem längeren rückfallfreien Überleben verbunden als Placebo (4). Quizartinib wird als Erhaltungstherapie bei neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie (AML) mit FLT3-internen Tandemduplikationsmutationen nach der Konsolidierungsphase eingesetzt, sofern der Patient keine allogene Transplantation erhält. Midostaurin kann nach der Konsolidierungsphase zur Erhaltungstherapie weiter verabreicht werden. Quizartinib ist nicht als Erhaltungstherapie nach einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation indiziert.
Für die Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter therapiebedingter AML (t-AML) oder AML mit myelodysplasiebedingten Veränderungen (AML-MRC) steht eine liposomale Kombination aus Daunorubicin und Cytarabin zur Verfügung. Diese Kombination zeigte eine Überlegenheit im Gesamtüberleben im Vergleich zur Standardtherapie aus Cytarabin plus Daunorubicin (7+3‑Regime) bei Patienten im Alter von 60 bis 75 Jahren mit neu diagnostizierter t‑AML (einem Subtyp der t‑MN) oder AML‑MRC (einem weiteren Typ sekundärer AML) (5).
Eine allogene Stammzelltransplantation, die während der ersten vollständigen Remission durchgeführt wird, kann das Ergebnis bei Patienten mit einer Zytogenetik mit mittlerem oder unerwünschtem Risiko im Allgemeinen verbessern. Im Allgemeinen dauert die Vorbereitung auf eine Stammzellentransplantation 6 bis 12 Wochen. Es wird empfohlen, bis zur endgültigen Stammzelltransplantation mit einer hochdosierten Standard-Cytarabinkonsolidierungs-Chemotherapie fortzufahren. Zu den Bedingungen, die dazu führen können, dass Patienten für eine allogene Stammzelltransplantation nicht in Frage kommen, gehören ein schlechter allgemeiner Leistungsstatus und eine mäßige bis schwere Beeinträchtigung der Lungen-, Leber-, Nieren- oder Herzfunktion.
Zum Zeitpunkt der Diagnose kann bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL) und einigen anderen Arten der AML eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bestehen und sich verschlimmern, wenn bei der Lyse leukämischer Zellen prokoagulatorische Chemikalien freigesetzt werden. Bei APL mit der Translokation t(15;17) korrigiert all-trans-Retinsäure (Tretinoin) die DIC innerhalb von 2 bis 5 Tagen; historisch in Kombination mit Daunorubicin oder Idarubicin angewendet, kann dieses Regime bei 80 % bis 90 % der Patienten eine Remission induzieren und bei 65 % bis 70 % ein Langzeitüberleben ermöglichen (6). Eine weitere sehr aktive Substanz bei der APL ist Arsentrioxid. Die zielgerichtete Therapie mit Tretinoin und Arsentrioxid ohne konventionelle zytotoxische Chemotherapie wird sehr gut vertragen und ist mit einer Komplettremissionsrate von 100 % und einer Heilungsrate von > 90 % zum Therapiestandard bei APL mit geringem und mittlerem Risiko geworden (7).
Medizinisch gebrechliche Patienten mit AML
Bei älteren und gebrechlichen Patienten ist die Ersttherapie in der Regel weniger intensiv.
Da das Medianalter bei der Diagnose von AML 68 Jahre beträgt, gelten die meisten neu diagnostizierten Patienten als älter. Ältere Patienten haben häufiger Komorbiditäten, die ihre therapeutischen Möglichkeiten einschränken. Ältere Patienten haben zudem wesentlich häufiger hochrisikohafte zytogenetische Aberrationen (z. B. komplexer Karyotyp, Monosomie 7), eine sekundäre AML, die aus den myelodysplastischen Syndromen oder einer myeloproliferativen Neoplasie hervorgeht, oder eine AML, die gegen mehrere Medikamente resistent ist.
Obwohl eine intensive Chemotherapie bei älteren Patienten in der Regel nicht eingesetzt wird, verbessert sie dennoch die Rate der kompletten Remission und das Gesamtüberleben bei Patienten < 80 Jahren, insbesondere bei denen mit günstigem Risikokaryotyp. Das Erreichen einer vollständigen Remission verbessert auch die Lebensqualität, da weniger Krankenhausaufenthalte, Infektionen und Transfusionen erforderlich sind.
Die DNA-Methyltransferase-Inhibitoren Decitabin und Azacitidin sind Pyrimidin-Nukleosid-Analoga, die die DNA modulieren, indem sie die Methylierung der Promotorregion von Tumorsuppressorgenen reduzieren. Sie haben die klinischen Ergebnisse bei älteren Patienten mit De-novo-AML sowie bei Patienten mit s-AML (AML vor myelodysplastischem Syndrom), t-AML (therapieassoziierte AML) und AML, die TP53-Mutationen aufweisen, verbessert. Eines dieser Medikamente kann allein als Erstlinienbehandlung für viele ältere Patienten verabreicht werden, insbesondere für solche mit beeinträchtigtem Funktions-/Leistungsstatus, Organfunktionsstörungen oder einer Tumorbiologie (z. B. Karyotyp, molekulare Aberrationen), die ein schlechtes Ansprechen auf eine intensive Chemotherapie vorhersagt.
Venetoclax, ein Inhibitor des anti-apoptotischen B-Zell-Lymphom-2-Proteins (BCL-2, wird in Kombination mit Azacitidin, Decitabin oder niedrig dosiertem Cytarabin zur Behandlung von neu diagnostizierter AML bei Erwachsenen eingesetzt, die ≥ 75 Jahre alt sind oder Komorbiditäten haben, die eine intensive Induktionschemotherapie ausschließen (8). In einer Phase-3-Studie wurden zuvor unbehandelte Patienten mit bestätigter AML, die für eine Standard-Induktionstherapie nicht in Frage kamen, randomisiert und erhielten entweder Azacitidin plus Venetoclax oder ein Placebo. Die Inzidenz der Remission war höher und die Gesamtüberlebenszeit länger bei Patienten, die Azacitidin plus Venetoclax erhielten, als bei denen, die Azacitidin allein erhielten (9).
Glasdegib, ein Hedgehog-Signalweg-Hemmer kann auch in Kombination mit niedrig dosiertem Cytarabin zur Behandlung von neu diagnostizierter akuten myeloischen Leukämie (AML) bei Patienten ≥ 75 Jahren oder bei Patienten mit Begleiterkrankungen, die eine intensive Induktionschemotherapie ausschließen, eingesetzt werden.
Ivosidenib, ein Isocitrat-Dehydrogenase-1(IDH1)-Inhibitor, wird ebenfalls als Monotherapie bei Patienten mit neu diagnostizierter IDH1-mutierter AML eingesetzt, die ≥ 75 Jahre alt sind oder Komorbiditäten aufweisen, die eine intensive Induktionschemotherapie ausschließen. Ivosidenib wird auch in Kombination mit Azacitidin zur Erstlinienbehandlung eingesetzt und hat im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Azacitidin verbesserte Überlebensraten gezeigt (10).
Nach der Induktionstherapie und sofern ihr Allgemeinzustand dies zulässt, können ältere Patienten einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation zugeführt werden. Die allogene Transplantation hämatopoetischer Stammzellen verlängert die Überlebensdauer bei älteren Patienten. Wenn Patienten keine Kandidaten für Programme mit voller Intensität sind, können Programme mit reduzierter Intensität (nicht myeloablative Programme) angewendet werden. Ältere und gebrechliche Patienten, die sich keiner Transplantation unterziehen, erhalten in der Regel eine Konsolidierungs-Chemotherapie (z. B. Cytarabin oder eine Kombination aus Cytarabin und Anthracyclin in niedrigeren Dosen als bei der Induktion).
Rezidivierte oder resistente AML
Patienten, die nicht auf die Behandlung angesprochen haben (resistent sind) und Patienten, die einen Rückfall erlitten haben, haben im Allgemeinen eine schlechte Prognose. Bei 30% bis 70% der Patienten, die nach einer ersten Remission einen Rückfall erlitten, kann eine zweite Remission erreicht werden (11). Diese zweiten Remissionen werden bei Patienten mit initialen Remissionen > 1 Jahr und/oder bei günstiger Zytogenetik leichter erreicht und sind in der Regel von kürzerer Dauer als die ersten Remissionen.
Patienten mit rezidivierter oder resistenter AML können Kandidaten für eien allogene Stammzelltransplantation sein, der eine Re-Induktions-Salvage-Chemotherapie vorausgeht. Viele chemotherapeutische Salvage-Therapien umfassen verschiedene Dosierungen von Cytarabin in Kombination mit Arzneimitteln wie Idarubicin, Daunorubicin, Mitoxantron, Etoposid, Antimetaboliten (z. B. Cladribin, Clofarabin, Fludarabin) und Asparaginase. Manchmal werden Regimes verwendet, die Decitabin und Azacitidin enthalten.
Die Spenderlymphozyten-Infusion ist eine weitere Option bei rezidivierter oder resistenter AML, wenn die initiale allogene Stammzelltransplantation erfolglos bleibt. Andere Behandlungsstrategien umfassen Enasidenib, einen Isocitratdehydrogenase-2 (IDH2)-Inhibitor, oder Ivosidenib und Olutasidenib, Isocitratdehydrogenase-1 (IDH1)-Inhibitoren, die bei erwachsenen Patienten mit rezidivierter oder refraktärer AML, die eine IDH2- oder eine IDH1-Mutation aufweisen, nützlich sein können. Gemtuzumab‑Ozogamicin kann als Monotherapie bei rezidivierter oder refraktärer AML eingesetzt werden.
Gilteritinib ist ein Kinase-Inhibitor, der zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit rezidivierter oder refraktärer AML mit einer FLT3-Mutation eingesetzt wird. In der Phase-3-Studie hatten Patienten, die randomisiert gilteritinib erhielten, ein signifikant längeres Überleben als Patienten, die mit Chemotherapie behandelt wurden (12).
Revumenib, ein First-in-Class-Menin-Hemmer, kann zur Behandlung von rezidivierter oder refraktärer akuter Leukämie (einschließlich AML) mit einer KMT2A-Translokation bei Erwachsenen und Kindern im Alter von ≥ 1 Jahr eingesetzt werden (13).
Unterstützende Behandlung
Die supportive Therapie gleicht sich bei den akuten Leukämien und besteht aus:
Transfusionen
Antimikrobielle Medikamente
Hydratation und Harnalkalisierung
Psychologische Unterstützung
Transfusionen von Erythrozyten und Thrombozyten werden bei Bedarf an Patienten mit Anämie oder Blutungen verabreicht. Eine prophylaktische Thrombozytentransfusion wird durchgeführt, wenn die Thrombozyten < 10.000/mcl (< 10 × 109/l) fallen. Erythrozytenkonzentrate werden bei Anämie (Hämoglobin < 7-8 g/dl [< 70-80 g/l]) transfundiert. Granulozytentransfusionen werden nicht routinemäßig eingesetzt.
Antimikrobielle Substanzen werden oft zur Prophylaxe und Behandlung benötigt, da die Patienten immunsupprimiert sind; bei solchen Patienten können Infektionen rasch und mit wenigen klinischen Prodromi fortschreiten. Nach Durchführung geeigneter Untersuchungen und der Abnahme von Blutkulturen sollten febrile Patienten mit Neutrophilenwerten < 500/mcl (< 0,5 × 109/l) mit einem Breitspektrumantibiotikum behandelt werden, das sowohl gegen grampositive als auch gegen gramnegative Bakterien wirksam ist (z. B. Ceftazidim, Piperacillin/Tazobactam, Meropenem). Pilzinfektionen, insbesondere Pneumonien, sind schwer zu diagnostizieren, so dass eine CT des Brustkorbs zum Nachweis einer Pilzpneumonie frühzeitig durchgeführt werden sollte (d. h. innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten von neutropenischem Fieber, je nach Grad des Verdachts). Bei unzureichendem Ansprechen auf die antibakterielle Therapie innerhalb von 72 h sollten empirisch antimykotische Arzneimittel verabreicht werden. Bei Patienten mit refraktärer Pneumonitis sollte eine Infektion mit Pneumocystis jirovecii oder eine Virusinfektion vermutet und nach Sicherung durch Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage entsprechend behandelt werden. Posaconazol, ein Triazol-Antimykotikum der 2. Generation, ist zur Primärprophylaxe bei Patienten > 13 Jahre indiziert, die aufgrund einer Immunsuppression ein hohes Risiko haben, invasive Aspergillus- oder Candida-Infektionen zu entwickeln. Eine Acyclovir- oder Valacyclovir-Prophylaxe wird generell für alle Patienten empfohlen.
Hydratation und Allopurinol oder Rasburicase werden zur Behandlung von Hyperurikämie, Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und Hyperkaliämie (d. h. Tumor-Lyse-Syndrom) eingesetzt, die durch die schnelle Lyse der leukämischen Zellen während der Initialtherapie bei ALL verursacht werden.
Patienten und ihren Angehörigen kann durch psychologische Unterstützung geholfen werden, den Schock der Krankheit und die Therapiefolgen dieser potenziell lebensbedrohlichen Situation zu verarbeiten.
Literatur zur Behandlung
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Myeloid Leukemia, version 3.2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
2. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377(5):454-464. doi:10.1056/NEJMoa1614359
3. Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al; QuANTUM-First Study Group. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10388):1571-1583. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00464-6
4. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
5. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018;36(26):2684-2692. doi:10.1200/JCO.2017.77.6112
6. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997;337(15):1021-1028. doi:10.1056/NEJM199710093371501
7. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121. doi: 10.1056/NEJMoa1300874
8. Estey E, Karp JE, Emadi A, et al. Recent drug approvals for newly diagnosed acute myeloid leukemia: gifts or a Trojan horse?. Leukemia. 2020;34(3):671-681. doi:10.1038/s41375-019-0704-5
9. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629. doi:10.1056/NEJMoa2012971
10. Sanz MA, Lo-Coco F. Modern approaches to treating acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):495-503. doi:10.1200/JCO.2010.32.1067
11. Patzke CL, Duffy AP, Duong VH, et al. Comparison of High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, and Pegaspargase (HAM-pegA) to High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, Cladribine, and Filgrastim (CLAG-M) as First-Line Salvage Cytotoxic Chemotherapy for Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. J Clin Med. 2020;9(2):536. Published 2020 Feb 16. doi:10.3390/jcm9020536
12. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMx220003
13. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43(1):75-84. doi:10.1200/JCO.24.00826
Prognose bei akuter myeloischer Leukämie (AML)
Die initialen Remissionsraten liegen zwischen 50 und 85% (1). Das langfristige (über mehr als 5 Jahre) krankheitsfreie Überleben beträgt insgesamt etwa 30 % bis 40 %, liegt jedoch bei jüngeren Patienten, die mit intensiver Chemotherapie oder Stammzelltransplantation behandelt werden, bei 40 % bis 50 %.
Prognostische Faktoren helfen, das Behandlungsprotokoll und die Intensität der Behandlung zu bestimmen; Patienten mit stark negativen prognostischen Merkmalen erhalten in der Regel intensive Therapieformen mit anschließender allogener Stammzelltransplantation. Bei diesen Patienten wird davon ausgegangen, dass der potenzielle Nutzen einer intensiven Therapie die erhöhte Behandlungstoxizität rechtfertigt.
Das Leukämiezell-Karyotyp ist der stärkste prognostische Faktor für das klinische Ergebnis. Basierend auf den spezifischen chromosomalen Rearrangements wurden drei klinische Gruppen identifiziert: günstig, intermediär und ungünstig (siehe Tabelle ).
Risikoklassifikation der akuten myeloischen Leukämie auf der Grundlage genetischer Signaturen bei der Erstdiagnose
Prognose | Genetische Anomalie |
|---|---|
Günstig | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML::RARA t(16;16) oder inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 Mutiertes NPM1 ohne FLT3-ITD bZIP In-Frame-mutiertes CEBPA |
Mittelfristige Symptome | Normaler Karyotyp mit mutiertem NPM1 mit FLT3-ITD Wildtyp-NPM1 mit FLT3-ITD (ohne ungünstige genetische Läsionen) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A Zytogenetische und/oder molekulare Anomalien, die weder als günstig noch als ungünstig eingestuft werden |
Schlecht | inv(3)(q21.3q26.2) oder t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2::MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearrangiert −5 oder del(5q); −7; −17/abn(17p) t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A-rearrangiert t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP Monosomaler Karyotyp Ein komplexer Karyotyp ist definiert als ≥ 3 unabhängige Chromosomenaberrationen in Abwesenheit anderer klassendefinierender, wiederkehrender genetischer Anomalien; ausgenommen sind hyperdiploide Karyotypen mit ≥ 3 Trisomien (oder Polysomien) ohne strukturelle Aberrationen. Mutiertes ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 und/oder ZRSR2 Mutiertes TP53 |
ITD = interne Tandemduplikation. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | |
Weitere Faktoren, die auf eine schlechtere Prognose hindeuten, sind:
Vorausgegangen myelodysplastische Phase
Therapiebezogene AML
Zu den patientenspezifischen nachteiligen Prognosefaktoren gehören ein Alter ≥ 65, schlechter Leistungsstatus und Komorbiditäten. Ältere Patienten haben mit größerer Wahrscheinlichkeit hochriskante zytogenetische Anomalien, sekundäre AML und AML, die gegen mehrere Medikamente resistent ist.
Als minimale Resterkrankung wird ein Anteil von < 0,1 bis 0,01% Leukämiezellen (bezogen auf den verwendeten Assay) im Knochenmark definiert. Bei der AML kann eine minimale Resterkrankung durch die Multiparameter-Durchflusszytometrie-Detektion des Leukämie-assoziierten Immunphänotyps oder durch mutationsspezifische Polymerase-Kettenreaktion (PCR) beurteilt werden. Diese Instrumente sind prognostisch zuverlässig, werden jedoch in der klinischen Praxis nicht routinemäßig eingesetzt (2).
Eine vor der Transplantation nachweisbare MRD ist ein unabhängiger Prognosefaktor für ungünstige Ergebnisse nach der Transplantation (3). Dennoch gibt es bei Patienten in der ersten vollständigen Remission mit positivem MRD-Befund keine ausreichende Evidenz dafür, dass vor der Transplantation zusätzliche Zyklen einer intensiven Chemotherapie verabreicht werden sollten. Ein negativer MRD-Test weist nicht zwangsläufig auf eine vollständige Eradikation der AML hin, sondern darauf, dass die Erkrankung im untersuchten Probenmaterial unterhalb der Nachweisgrenze der Methode liegt. Umgekehrt kommt es nicht bei allen Patienten mit nachweisbarer MRD letztendlich zu einem Rückfall. Wichtig ist, dass die molekulare MRD in geringen Mengen ohne prognostische Bedeutung bestehen bleiben kann und daher als „operativ negativ“ gilt, wenn die Werte unter den Schwellenwerten liegen, die mit einem Rückfallrisiko assoziiert sind. Beispielsweise kann bei der Core-Binding-Faktor [inv(16) und t(8;21)]-AML und der NPM1-mutierten AML nach der Therapie eine persistierende, geringe Transkript-Expression beobachtet werden, die jedoch kein Anzeichen für ein Rezidiv darstellt (4).
Literatur zur Prognose
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
2. Cloos J, Valk PJM, Thiede C, et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. Published online December 15, 2025. doi:10.1182/blood.2025031480
3. Sanz J, Bug G, Ciceri F, et al. Measurable residual disease-guided interventions in patients with acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic cell transplantation: best practice recommendations from the European Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Harmonisation and Guidelines Committee. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):e586-e596. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00426-7
4. Puckrin R, Atenafu EG, Claudio JO, et al. Measurable residual disease monitoring provides insufficient lead-time to prevent morphologic relapse in the majority of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia. Haematologica. 2021;106(1):56-63. Published 2021 Jan 1. doi:10.3324/haematol.2019.235721
Wichtige Punkte
Die akute myeloische Leukämie (AML) ist die häufigste akute Leukämie bei Erwachsenen.
Chromosomale und molekulargenetische Anomalien sind häufig und haben Auswirkungen auf Prognose und Behandlung.
Bei medizinisch geeigneten Patienten wird eine Induktions- und Konsolidierungs-Chemotherapie mit anschließender allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (bei Patienten mit intermediären und ungünstigen genetischen Merkmalen) durchgeführt.
Bei medizinisch gebrechlichen Patienten erfolgt die Behandlung mit weniger intensiven Regimen wie DNA‑Methyltransferase‑Inhibitoren in Kombination mit dem B‑Zell‑Lymphom‑2‑(BCL‑2‑)Inhibitor Venetoclax, und eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation sollte erwogen werden.
Bei Patienten mit rezidivierender und/oder resistenter Erkrankung ist eine Salvage-Chemotherapie mit anschließender allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation durchzuführen, wenn dies möglich ist, oder es sind gezielte Therapien anzuwenden.
Weitere Informationen
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