Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Chronischer Schmerz

Von

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Chronischer Schmerz ist ein Schmerz, der > 3 Monate lang anhält oder wiederkehrt, der > 1 Monat nach Abheilung einer akuten Gewebeschädigung persistiert oder eine nichtheilende Läsion begleitet. Zu den Ursachen zählen chronische Erkrankungen (z. B. Krebs, Arthritis, Diabetes), Verletzungen (z. B. Bandscheibenvorfall, Bänderriss) und viele primäre Schmerzstörungen (z. B. neuropathischer Schmerz, Fibromyalgie, chronischer Kopfschmerz). Es werden verschiedene Arzneimittel und psychologische Behandlungsverfahren eingesetzt.

(Siehe auch Fibromyalgie.)

Nicht behobene, lang andauernde Krankheiten (z. B. Karzinome, rheumatoide Arthritis, Bandscheibenvorfall), die ständige nozizeptive Stimuli produzieren, können für sich allein für einen chronischen Schmerz verantwortlich sein. Alternativ können Verletzungen, sogar wenn sie nur leicht sind, dauerhafte Veränderungen (Sensibilisierung) im Nervensystem–von peripheren Rezeptoren bis zur Großhirnrinde–hervorrufen, die anhaltende Schmerzen hervorbringen können, obwohl anhaltende nozizeptive Reize fehlen. Durch die Sensibilisierung können Beschwerden aufgrund einer fast ausgeheilten Störung, die ansonsten als leicht oder trivial angesehen würden, stattdessen als sehr starker Schmerz wahrgenommen werden.

Psychische Faktoren können ebenfalls einen andauernden Schmerz verstärken. Deswegen erscheint ein chronischer Schmerz meist dysproportional zu identifizierbaren körperlichen Prozessen.

In einigen Fällen (z. B. chronischer Rückenschmerz nach Verletzungen) ist der originäre Schmerzauslöser offensichtlich; bei anderen (z. B. chronischer Kopfschmerz, atypischer Gesichtsschmerz, chronischer abdominaler Schmerz) ist der Auslöser vage, oder er bleibt gänzlich unklar.

Bei den meisten Patienten sind physikalische Prozesse unbestreitbar an der Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen beteiligt und manchmal der Hauptfaktor (z. B. bei Malignomschmerzen). Jedoch spielen, selbst bei diesen Patienten, psychische Faktoren meist ebenfalls eine Rolle. Patienten, die fortlaufend unter Beweis stellen müssen, dass sie krank sind, um medizinische Hilfe zu erlangen oder Versicherungsschutz oder eine Krankschreibung, können unbewusst ihre Schmerzwahrnehmung verstärken, besonders dann, wenn ein Rechtsstreit beteiligt ist. Diese Reaktionsbildung unterscheidet sich von einer Simulation, die in der bewussten Übertreibung von Symptomen für einen sekundären Krankheitsgewinn (z. B. Arbeitsunfähigkeit, Behindertenrente) besteht.

Verschiedene Faktoren in der Umgebung des Patienten (z. B. Familienmitglieder, Freunde) können Verhaltensweisen verstärken, die den chronischen Schmerz aufrechterhalten.

Chronischer Schmerz kann zu verschärften psychischen Problemen führen (z. B. Depression, Angst). Oft ist es schwierig, psychische Ursache und Wirkung zu unterscheiden.

Symptome und Beschwerden

Chronischer Schmerz führt oft zu vegetativen Zeichen (z. B. Mattigkeit, Schlafstörungen, verminderter Appetit, Verlust des Geschmacks für Essen, Gewichtsabnahme, verminderte Libido, Obstipation), die sich langsam entwickeln. Konstanter, nichtremittierender Schmerz kann Depression und Angst verursachen und fast alle Tätigkeiten beeinflussen. Patienten können inaktiv werden, sich sozial zurückziehen und sich übermäßig mit ihrer körperlichen Gesundheit beschäftigen. Psychologische und soziale Behinderungen können gravierend sein und einen faktischen Funktionsverlust verursachen.

Manche Patienten, besonders solche, bei denen keine klar umrissene Ursache vorliegt, haben eine Vorgeschichte von fehlgeschlagenen medizinischen und chirurgischen Behandlungen, vielfachen diagnostischen Tests (und Doppeluntersuchungen), sie haben viele Medikamente erhalten (manchmal mit Entwicklung von Missbrauch oder Abhängigkeit) und weisen eine unangemessene Inanspruchnahme des Gesundheitssystems vor.

Diagnose

  • Abklärung einer physischen Ursache und bei Symptomveränderungen

Nach einer physischen Ursache von chronischen Schmerzen sollte immer gesucht werden–selbst wenn eine dominierende psychische Komponente des Schmerzes wahrscheinlich ist. Körperliche Prozesse, die mit dem Schmerz assoziiert sind, sollten angemessen untersucht und charakterisiert werden. Nachdem jedoch eine vollständige Diagnostik durchgeführt wurde, ist eine Wiederholung dieser Untersuchungen ohne neue Befunde nicht sinnvoll. Der beste Ansatz ist oft der, die Untersuchungen zu beenden und den Schwerpunkt auf die Schmerzlinderung und die Wiederherstellung der Funktion zu setzen.

Die Auswirkung der Schmerzen auf das Leben des Patienten sollte bewertet werden; die Untersuchung durch einen Beschäftigungstherapeuten (Arbeitstherapeuten) kann notwendig sein. Eine formale psychiatrische Untersuchung sollte erwogen werden, wenn eine Komorbidität mit einer psychiatrischen Störung (z. B. Major Depression und Angststörung) als Ursache oder Folge vermutet wird. Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung sind unwahrscheinlich, wenn nicht gleichzeitig psychiatrische Störungen behandelt werden.

Behandlung

  • Häufig multimodale Therapie (z. B. Schmerzmittel, physikalische Verfahren, psychologische Behandlungen)

Spezifische Ursachen von chronischen Schmerzen sollten behandelt werden. Die frühe und aggressive Therapie von akuten Schmerzen ist immer wünschenswert und kann die Sensibilisierung und die Umbauprozesse verhindern oder sie limitieren und somit der Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms vorbeugen.

Arzneimitel oder physikalische Verfahren können eingesetzt werden. Psychologische Therapiemethoden, v. a. Verhaltenstherapie, sind meist hilfreich. Viele Patienten mit einer merklichen Funktionsbehinderung oder Nichtansprechen auf einen angemessenen Versuch des Schmerzmanagements durch ihren behandelnden Arzt können vom multidisziplinären Ansatz, der in Schmerzkliniken zur Verfügung steht, profitieren.

Viele Patienten ziehen es vor, ihre Schmerzen zu Hause behandeln zu lassen, obwohl eine Therapieeinrichtung fortgeschrittenere Arten des Schmerzmanagements anbieten kann. Auch kann die Schmerzkontrolle durch bestimmte Gepflogenheiten in Einrichtungen gefährdet werden, z. B. gibt es dort Restriktionen hinsichtlich der Besuchszeiten, der Nutzung von Fernsehgeräten und Radios (die wertvolle Ablenkung liefern) und der Verwendung von Heizkissen (aus Angst vor Hitzeschäden).

Pharmakotherapie

Zu den Analgetika gehören

Bei chronischen Schmerzen ist häufig die Verwendung eines oder mehrerer Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (Grundprinzip der Polypharmazie) erforderlich. Koanalgetika werden am häufigsten bei neuropathischem Schmerz eingesetzt.

Opioid-Analgetika sind nützlich bei der Behandlung von chronischen Schmerzen aufgrund von Krebs oder anderen Endstörungen. Opioide werden bei Patienten mit solchen Erkrankungen manchmal zu wenig eingesetzt, was zu unnötigen Schmerzen und Leiden führt.

Zu den Gründe für die Unterversorgung gehören

  • Unterschätzung der wirksamen Dosis

  • Überschätzung des Risikos von Nebenwirkungen

Im Allgemeinen sollten Opioide bei der Behandlung von Krebsschmerzen oder anderen terminaler Störungen nicht zurückgehalten werden; in solchen Fällen können unerwünschte Wirkungen verhindert oder kontrolliert werden, und die Sucht ist weniger problematisch.

Nicht-medikamentöse und nichtopioide Arzneimittelbehandlungen werden im Allgemeinen der Opioidbehandlung für chronische Schmerzen bevorzugt, die nicht auf Krebs oder eine andere terminale Störung zurückzuführen sind. Die CDC hat guidelines for prescribing opioids for chronic pain veröffentlicht. Bei anhaltenden, mittelschweren bis starken Schmerzen, die die Funktion beeinträchtigen, können Opioide jedoch in Betracht gezogen werden, in der Regel als Begleittherapie, wenn der potenzielle Nutzen das Risiko übersteigen dürfte. Zu den Faktoren, die beachtet werden sollten, gehören:

  • Wie sieht die konventionelle Behandlungspraxis aus?

  • Sind andere Behandlungen sinnvoll?

  • Hat der Patient hat ein außergewöhnlich hohes Risiko für unerwünschte Wirkungen eines Opioids?

  • Ob der Patient ein Risiko für Fehlgebrauch, Diversion oder Missbrauch (abweichendes Verhaltend bei Medikamentenkonsum) besitzt.

Bei der Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen sollten Ärzte mehrere Schritte einhalten:

  • Information und Beratung über Fehlgebrauch: Themen sollten die Risiken der Kombination von Opioiden mit Alkohol und Anxiolytika sowie Selbsteinstellung der Dosierung und die Notwendigkeit einer sicheren Lagerung von Medikamenten umfassen. Die Patienten sollten auch über die richtige Entsorgen nichtbenutzter Medikamente informiert werden; sie sollten angewiesen werden, Opioide nicht zu teilen und ihren Arzt kontaktieren, wenn sie eine Sedierung erleben.

  • Patienten sollten auf das Risiko von Fehlanwendung, Diversion und Missbrauch untersucht werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören früherer Alkohol- oder Drogenmissbrauch, eine Familienanamnese mit Alkohol- oder Drogenmissbrauch und eine vorausgegangene schwere psychiatrische Störung. Die Vorgeschichte des Patienten zum kontrollierten Substanzgebrauch sollte anhand von Informationen aus staatlichen Überwachungsprogrammen für verschreibungspflichtige Arzneimittel (PDMPs) überprüft werden. Aktuelle Empfehlungen sind ein Screening mit dem PDMP, wenn Opioide anfangs verschrieben werden und wenn jedes Rezept neu oder mindestens alle 3 Monate nachgefüllt wird. Das Vorliegen von Risikofaktoren ist nicht immer eine Kontraindikation für Opioidkonsum. Allerdings, sollten Patienten, wenn sie Risikofaktoren besitzen, an einen Schmerz-Management-Spezialisten weitergeleitet werden, oder der Arzt sollte spezielle Vorkehrungen treffen, um von Fehlgebrauch, Diversion und Missbrauch abzuhalten; diese Maßnahmen umfassen die Verschreibung nur geringer Mengen (erfordern häufige Besuche zum Auffüllen), kein Ersatz für angeblich verlorene Medikamente und ein Medikamenten-Urin-Screening vor der ersten Verschreibung von Opioiden und danach regelmäßig (z. B. mindestens einmal jährlich) um zu bestätigen, dass die vorgeschriebenen Opioide selbst eingenommen und nicht an andere weitergegeben werden.

  • Verschreiben Sie Buprenorphin oder Methadon nur, wenn Sie in den einzigartigen Eigenschaften und Risiken dieser Medikamente geschult sind.

  • Erwägen Sie die Verschreibung von Naloxon, wenn bei Patienten ein Überdosierungsrisiko besteht, die jedoch weiterhin einer Opioidtherapie bedürfen: Ärzte sollten das Risiko einer Überdosierung und einer Atemdepression mit dem Patienten und der Familie besprechen. Zu den Risikofaktoren für eine Überdosierung gehören Komorbiditäten, unvermeidbarer gleichzeitiger Medikamentenkonsum (z. B. Benzodiazepine), eine Vorgeschichte einer Überdosis- oder Substanzgebrauchsstörung und die Verwendung von hochdosierten Opioiden (≥ 50 orale Morphin-Milligrammäquivalente täglich [OMME]).

  • Wenn möglich, sollte eine Einverständniserklärung eingeholt werden, zur Klärung der Ziele, Erwartungen und Risiken der Behandlung sowie der möglichen Verwendung von Behandlungsalternativen ohne Opioide.

  • Regelmäßiges neues Bewerten des Ausmaßes der Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und der Nebenwirkungen, und nach Anzeichen einer Zweckentfremdung, Diversion oder Missbrauch suchen: Zum Beispiel, bewerten Sie Patienten innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Opioide, wenn die Dosis erhöht wird, und mindestens alle 3 Monate.

  • Prüfen Sie mögliche Vorteile und Risiken neu, wenn die Opioid-Dosis 50 mg OMME/Tag übersteigt und vermeiden Sie es, wenn möglich, 90 mg OMME/Tag zu überschreiten.

Bisher wurden langwirksame Opioide bei der Behandlung chronischer Schmerzen lange den sofort freisetzenden Opioide vorgezogen; Dosen lang wirkender Opioide sind jedoch häufig höher und können nachteiligere Wirkungen haben. Aktuelle Richtlinien betonen, dass Ärzte beim Einsetzen von Opioiden gegen chronische Schmerzen sofort freisetzende Opioide anstelle von lang wirkenden Opioiden verschreiben sollten (1). Die Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis (selbst für Opioide mit sofortiger Freisetzung) wird gegenüber dem Übergang zu einem lang wirkenden Opioid bevorzugt (siehe Tabellen Opioid-Analgetika und Equianalgesische Dosen von Opioid-Analgetika).

Tabelle
icon

Äquianalgetische Dosen von Opioidanalgetika*

Wirkstoff

i.v. (mg)

Oral (mg)

Butorphanol (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

2

Codein

130

200

Hydromorphon

1,5

7,5

Levorphanol

2

4

Meperidin (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

75

300

Methadon

10

20

Morphin

10

30

Nalbuphin

10

Oxycodon

15

20

Oxymorphon (Anmerkung der Redaktion: in Deutschland nicht zugelassen!)

1

15

Pentazocin

60

180

*Äquivalenzdosen basieren auf Einzeldosisstudien und sind durch klinische Erfahrung beeinflusst. Eine Kreuztoleranz zwischen Arzneimitteln ist nicht vollständig gegeben, sodass, wenn bei Ersetzen eines Arzneimittels durch ein anderes die äquianalgetische Dosis um 50% reduziert werden sollte; Methadon sollte um 75–90% reduziert werden. Einige Experten haben vorgeschlagen, dass die Äquivalenz von Morphin: Methadon nichtlinear ist und sich ändert, wenn die Morphin-Dosierung höher ist, wie bei den folgenden Verhältnissen von Morphin zu Methadon:

  • < 100 OMME/Tag: 3:1

  • 101–300 OMME/Tag: 5:1

  • 301–600 OMME/Tag: 10:1

  • 601–800 OMME/Tag: 12:1

  • 801–1000 OMME/Tag: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/Tag: 20:1

Die Methadondosis sollte auch bei dieser konservativeren Äquivalenzberechnung um 75–90% reduziert werden.

Parentales Oxycodon ist in Europa erhältlich, nicht jedoch in den USA.

OMME = orale Morphin-Milligramm-Äquivalente.

Wenn der Schmerz nachlässt, brauchen die Patienten meist Hilfe bei der Reduzierung des Opioidkonsums. Besteht neben dem Schmerz eine Depression, sollten Antidepressiva eingesetzt werden.

Je nach Erkrankung können Gelenk- oder Wirbelsäuleninjektionen, Nervenblockaden, Neuromodulation (Rückenmarkstimulation) oder neuraktische Infusionen sinnvoll sein.

Physikalische Methoden

Viele Patienten profitieren von einer Physio- oder Ergotherapie. Spray- und-Stretch-Techniken können myofasziale Triggerpunktschmerzen lindern. Manche Patienten benötigen eine Orthese.

Eine Stimulation des Rückenmarks kann geeignet sein.

Psychologische Behandlungen

Verhaltenstherapien können das Funktionsniveau eines Patienten verbessern, auch ohne Reduktion des Schmerzes. Die Patienten sollten ihre täglichen Aktivitäten in einem Tagebuch notieren, um Bereiche, die einer Veränderung zugänglich sein könnten, zu identifizieren. Der behandelnde Arzt sollte spezifische Empfehlungen für eine schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivitäten und der sozialen Teilhabe geben. Die empfohlenen Aktivitäten sollten schrittweise zeitlich ausgedehnt werden. Wenn möglich, sollte dem Schmerz nicht erlaubt werden, das Wiedererlangen der Funktionsfähigkeit zu verhindern. Wenn es gelingt, die Aktivität in dieser Weise zu steigern, berichten die Patienten immer weniger über Schmerzen.

Verschiedene kognitive-behaviorale Techniken der Schmerzkontrolle (z. B. Entspannungstraining, Ablenkungstechniken, Hypnose, Biofeedback) können nützlich sein. Patienten können lernen, eine Ablenkung durch geführte Imagination zu erreichen (Selbsthypnose, die Ruhe und Wohlbefinden hervorruft–z. B. indem der Patient sich vorstellt, am Strand zu liegen oder in einer Hängematte). Andere kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken (z. B. Selbsthypnose) machen ein Training durch einen Spezialisten erforderlich.

Das Verhalten von Familienmitgliedern oder Arbeitskollegen, welches das Schmerzverhalten verstärkt (z. B. andauerndes Fragen über den Gesundheitszustand des Patienten oder Drängen, dass der Patient keine Hausarbeit erledigt), sollte möglichst unterbunden werden. Der Arzt sollte vermeiden, das Schmerzverhalten zu verstärken, von unangemessenen Verhaltensweisen abraten, Fortschritte des Patienten loben und eine Schmerzbehandlung anbieten, während gleichzeitig der Schwerpunkt auf das Wiedererlangen eines normalen Funktionsniveaus gelegt wird.

Behandlungshinweise

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

Wichtige Punkte

  • Nociceptive Reize, Sensibilisierung des Nervensystems und psychologische Faktoren können zu chronischen Schmerzen beitragen.

  • Die Unterscheidung zwischen den psychischen Ursachen und Auswirkungen von chronischen Schmerzen kann schwierig sein.

  • Es sollte nach einer körperlichen Ursache gesucht werden, auch wenn psychologische Faktoren prominent sind und immer die Wirkung von Schmerzen auf das Leben des Patienten bewertet werden.

  • Behandlung von schlecht eingestellten Schmerzen mit multimodaler Therapie (z. B. geeignete physische, psychische, behavoristische und interventionelle Therapien; Medikamente).

Weitere Informationen

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Wie die Untersuchung des Hirnnervs durchgeführt wird.
Video
Wie die Untersuchung des Hirnnervs durchgeführt wird.
3D-Modelle
Alle anzeigen
Einklemmung des Nucleus pulposus
3D-Modell
Einklemmung des Nucleus pulposus

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN