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Gliome

Von

Steven A. Goldman

, MD, PhD, University of Rochester Medical Center;


Nimish A. Mohile

, MD, University of Rochester Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Gliome sind primäre Tumoren, die ihren Urspung im Hirnparenchym haben. Symptome und Diagnostik sind ähnlich wie bei anderen Hirntumoren. Die Behandlung umfasst chirurgische Exzision, Strahlentherapie, und, bei einigen Tumoren, Chemotherapie. Die Exzision ist selten kurativ.

Gliome umfassen

  • Astrozytome

  • Oligodendrogliome

  • Glioblastoma multiforme

  • Ependymome

Viele Gliome infiltrieren das Hirngewebe diffus und irregulär.

Astrozytome sind die häufigsten Gliome. Sie werden histologisch klassifiziert und basieren auf der Anwesenheit spezifischer genetischer Marker gemäß der Weltgesundheitsorganisation-Klassifizierung (1).

In aufsteigender Reihenfolge der Malignität werden Astrozytome klassifiziert als

  • Grad I: Pilozytische Astrozytome

  • Grad II: Niedriggradige Astrozytome

  • Grad III: Anaplastische Astrozytome (und anaplastische Oligoastrozytome)

  • Grad IV: Glioblastome und diffuse Gliome der Mittellinie

Pilozytische, minderwertige oder anaplastische Astrozytome entwickeln sich bei jüngeren Patienten und können sich später zu Glioblastomen (sog. sekundären Glioblastomen) entwickeln. Glioblastome können auch de novo (primäre Glioblastome genannt) entstehen, meist bei Menschen mittleren Alters oder älteren Alters. Glioblastome enthalten chromosomal heterogene Zellen. Beide, primäre und sekundäre Glioblastome haben unterschiedliche genetische Charakteristika, die sich verändern können, während sich die Tumoren entwickeln. Sekundäre Glioblastome haben typischerweise die IDH1 Mutation.

Einige Astrozytome enthalten Oligodendrogliom-Zellen; Patienten mit diesen Tumoren (sog. Oligoastrozytome) haben in der Regel eine bessere Prognose als Patienten mit reinen Astrozytomen.

Oligodendrogliome (WHO-Grad II) gehören zu den langsam wachsenden Gliomen. Sie sind am häufigsten im Vorderhirn zu finden, insbesondere in den Stirnlappen. Oligodendrogliome sind typischerweise gekennzeichnet durch eine Deletion des p-Arms von Chromosom 1 (1p-Deletion), eine Deletion des q-Arms von Chromosom 19 (19q-Deletion) oder beides. Diese Deletionen sind diagnostisch für oligodendrogliale Tumore, prognostizieren ein längeres Überleben und eine bessere Reaktion auf Strahlentherapie und Chemotherapie. Wie Astrozytome können sich Oligodendrogliome in aggressivere Formen entwickeln, wie z. B. anaplastische Oligodendrogliome (WHO Grad III), die entsprechend behandelt werden.

Diffuse Mittelliniengliome sind hochgradige astrozytische Tumoren (WHO-Grad III bis IV), die hauptsächlich Kinder betreffen. Diese Tumoren umfassen diffuse intrinsische Pontingliome, die aggressive und typischerweise tödliche Tumore sind, die den Hirnstamm mit rostraler Streckung in den Hypothalamus und den Thalamus infiltrieren und die Medulla und das Rückenmark nach unten dringen. Kinder mit Neurofibromatose Typ 1 haben ein erhöhtes Risiko, diese Tumore zu entwickeln.

Ependymome sind bei Erwachsenen ungewöhnlich. Sie werden klassifiziert als

  • Grad I: Subependymom

  • Grad II: Ependymom

  • Grad III: Anaplastische Ependymome

  • Grad IV: Ependymoblastom (die selten sind und hauptsächlich bei Säuglingen auftreten)

Alle Ependymome entstehen typischerweise aus der Kammerwand und können daher im Gehirn, Hirnstamm oder Rückenmark auftreten. Insbesondere Ependymome des 4. Ventrikels können sich beim obstruktiven Hydrozephalus manifestieren.

Die Symptomatik von Gliomen variiert je nach Lokalisation (siehe Tabelle: Häufige Lokalisationen von Manifestationen von primären Hirntumoren). Die Diagnostik ist dieselbe wie bei anderen Hirntumoren:MRT, gefolgt von Biopsie.

Bilder von Gliomen

Allgemeiner Hinweis

  • 1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al: The 2016 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: A summary. Acta Neuropathol 131 (6):803–820, 2016. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1.

Behandlung

  • Chirurgische Exzision

  • Strahlentherapie

  • Chemotherapie bei einigen Tumortypen

Anaplastische Astrozytome und Glioblastome

Die Behandlung beinhaltet chirurgische Maßnahmen, Bestrahlung und Chemotherapie, um die Tumormasse zu verkleinern. Die chirurgische Entfernung von möglichst viel Tumorgewebe ist sicher, verlängert das Überleben und verbessert die neurologische Funktion.

Nach der Operation erhalten die Patienten eine komplette Tumordosis einer Strahlentherapie (60 Gy über 6 Wochen); idealerweise wird eine konformale Strahlentherapie eingesetzt, die direkt auf den Tumor zielt und normales Hirngewebe ausspart.

Bei Glioblastomen wird heute routinemäßig eine Chemotherapie mit Temozolomid zusammen mit der Strahlentherapie verabreicht. Die Dosis ist

  • 75/mg/m2/Tag für 42 Tage (einschließlich Wochenendtage, an denen die Strahlung übersprungen wird)

  • Dann 150 mg/m2 einmal pro Tag für 5 Tage/Monat im nächsten Monat

  • Gefolgt von 200 mg/m2 einmal pro Tag für 5 Tage/Monat in den darauffolgenden Monaten insgesamt 6 bis 12 Monate

Während der Behandlung mit Temozolomid wird Trimethoprim/Sulfamethoxazol 800 mg/160 mg 3-mal pro Woche gegeben, um eine Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii zu verhindern.

Patienten, die eine Chemotherapie bekommen, brauchen in unterschiedlichen Abständen Blutbildkontrollen.

Die Implantation von Wafern (biodegradierbare Polymere mit eingeschlossenen Chemotherapeutika) während der chirurgischen Resektion kann für einige Patienten geeignet sein.

Die Verwendung von Tumorbehandlungsfeldern sowie adjuvantes Temozolomid kann für einige Patienten angemessen sein. Tumorbehandelnde Felder stören die Glioblastommitose und die Organellenanordnung, indem sie der Kopfhaut abwechselnde elektrische Felder zuführen. In einer randomisierten klinischen Studie schienen Tumorbehandlungsbereiche das Überleben bei Patienten mit Glioblastom zu verbessern (1).

In der Erforschung befindliche Therapien (z. B. stereotaktische Radiochirurgie, neue Chemotherapeutika, Gen- oder Immuntherapie, Strahlentherapie plus Temozolomid) sollten ebenfalls erwogen werden.

Nach einer konventionellen multimodalen Behandlung liegt die Überlebensrate von Patienten mit Glioblastom bei 50% nach 1 Jahr, bei 25% nach 2 Jahren und bei 10–15% nach 5 Jahren. Die Prognose ist besser in folgenden Fällen:

  • Die Patienten sind < 45 Jahre alt.

  • Die Histologie ist die eines anaplastischen Astrozytoms oder eines minderwertigen Tumors (und nicht des Glioblastoms).

  • Die Exzision zu Beginn verbessert die neurologische Funktion und lässt keinen oder nur einen minimalen Resttumor zurück.

  • Tumore haben die IDH1 Mutation.

  • MGMT (Methylguanin-Methyltransferase) Promotor-Methylierung ist vorhanden.

Mit einer Standardbehandlung liegt die mediane Überlebenszeit von Patienten mit anaplastischem Astrozytom bei ca. 30 Monaten und von Patienten mit Glioblastom bei etwa 15 Monaten.

Niedriggradige Astrozytome und niedriggradige Oligodendrogliome

Eine maximale sichere chirurgische Resektion ist für niedriggradige Astrozytome und Oligodendrogliome angezeigt. Nach vollständiger Resektion bei Patienten < 40 kann eine Beobachtung in Betracht gezogen werden. Bei anderen Patienten verlängert die Strahlentherapie plus adjuvante Chemotherapie das Überleben (2).

Die mittlere Überlebenszeit liegt bei Hochrisikopatienten zwischen 1 und 2 Jahren IDH1ohne die IDH-Mutation mit unvollständiger Resektion) bis > 10 Jahre bei Patienten mit günstigen prognostischen Faktoren. Bei Risikopatienten wird die Malignität wahrscheinlich weiter fortschreiten.

Diffuse Mittelliniengliome

Bei Patienten mit diffusen Gliomen der Mittellinie. Die Strahlentherapie kann verwendet werden, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, obwohl ihre Verwendung weitgehend palliativ ist, da das Überleben typischerweise weniger als ein Jahr beträgt.

Ependymome

CSF-Probenahme und Craniospinale Bildgebung sollten verwendet werden, um Ependymome zu inszenieren und die Ausbreitung im ZNS zu bewerten.

Die Behandlung von Ependymomen umfasst eine maximale sichere chirurgische Resektion bei unifokalen Erkrankungen oder symptomatischen Tumoren. Bei höhergradigen Tumoren kann die Strahlentherapie lokal gerichtet sein oder die gesamte kraniospinale Achse umfassen, je nachdem, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat. Die Bedeutung der Chemotherapie ist noch nicht gut untersucht.

Unter Behandlung liegt insgesamt die 5-Jahres-Überlebensrate bei ca. 50%, bei Patienten ohne Resttumor beträgt sie jedoch > 70%.

Behandlungshinweise

  • 1. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al: Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial. JAMA 318 (23):2306–2316, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.18718.

  • 2. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al: Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma. N Engl J Med 374 (14):1344-1355, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1500925

Wichtige Punkte

  • Gliome sind primäre Tumoren, die dem Gehirnparenchym entstammen; zu ihnen gehören Astrozytome, Oligodendrogliome und Ependymome.

  • Gliome variieren in Bezug auf ihre Lage, den Grad der Bösartigkeit, die Behandlung und die Prognose.

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