Eine Subarachnoidalblutung bezeichnet eine plötzliche Blutung in den subarachnoidalen Raum. Die häufigste Ursache einer Spontanblutung ist ein rupturiertes Aneurysma. Die Symptome umfassen plötzliche, schwere Kopfschmerzen, meist mit Bewusstseinsverlust oder -störung des Bewusstseins. Sekundäre Vasospasmen (die eine fokale Hirnischämie verursachen), Meningismus, Krampfanfälle und Hydrozephalus (der anhaltenden Kopfschmerz und Bewusstseinstrübung verursacht) sind häufig. Die Diagnose wird mittels CT oder MRT gestellt; wenn die neurologische Bildgebung unauffällig ist, erfolgt die Diagnose durch eine Liquoruntersuchung, bei der nach Xanthochromie und Erythrozyten gesucht wird. Die Behandlung erfolgt mit unterstützenden, neurochirurgischen oder endovaskulären Maßnahmen, vorzugsweise in einem umfassenden Schlaganfallzentrum.
Ätiologie der Subarachnoidalblutung
Eine Subarachnoidalblutung ist eine Einblutung zwischen Arachnoidea und Pia mater.
Generell ist ein Kopftrauma die häufigste Ursache von Subarachnoidalblutung, jedoch werden traumatische Subarachnoidalblutungen üblicherweise als eigenes Störungsbild angesehen. Spontane (primäre) Subarachnoidalblutungen sind in der Regel auf rupturierte Aneurysmen zurückzuführen. Ein angeborenes intrakranielles sack- oder beerenförmiges Aneurysma ist die Ursache bei etwa 85% der Patienten. Die Blutung kann spontan aufhören. Eine aneurysmatische Blutung kann sich in jedem Lebensalter ereignen, ist jedoch am häufigsten zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr.
Weniger häufige Ursachen sind mykotische Aneurysmen, arteriovenöse Fehlbildungen, Amyloidablagerungen und Blutungsstörungen.
Pathophysiologie der Subarachnoidalblutung
Blut im Subarachnoidalraum ruft eine chemische Meningitis hervor, die meist den intrakraniellen Druck über Tage oder wenige Wochen erhöht. Sekundäre Vasospasmen können fokale Hirnischämien hervorrufen; ca. 25% der Patienten entwickeln Zeichen einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder eines ischämischen Insults. Das Hirnödem ist maximal, und das Risiko eines Gefäßspasmus und eines anschließenden Infarkts (sog. "angry brain") ist zwischen 72 Stunden und 10 Tagen am höchsten. Ein sekundärer akuter Hydrozephalus ist ebenfalls häufig. Eine zweite Ruptur (Nachblutung) kann vorkommen, meist innerhalb von 7 Tagen.
Symptome und Anzeichen der Subarachnoidalblutung
Der Kopfschmerz tritt meist in Form eines Vernichtungsschmerzes innerhalb von Sekunden auf. Die Patienten beschreiben diesen oft als "die schlimmsten Kopfschmerzen ihres Lebens". Ein Bewusstseinsverlust kann folgen, in der Regel sofort, manchmal aber auch erst nach mehreren Stunden. Schwere neurologische Defizite können sich ausbilden und innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden irreversibel werden. Das Sensorium kann gestört sein, und die Patienten können unruhig werden. Insulte sind möglich.
Üblicherweise besteht anfänglich keine Nackensteifigkeit, es sei denn, die Kleinhirntonsillen klemmen ein. Innerhalb von 24 h jedoch verursacht die chemische Meningitis einen mäßigen bis deutlichen Meningismus, Erbrechen und manchmal ein beidseitig positives Babinski-Zeichen.
Herz- und/oder Atemfrequenz sind häufig abnormal. Eine Subarachnoidalblutung kann zu Synkopen und Veränderungen im Elektrokardiogramm führen, die einem Myokardinfarkt ähneln.
Fieber, Dauerkopfschmerz und Verwirrtheit sind innerhalb der ersten 5–10 Tage häufig. Ein sekundärer Hydrozephalus kann Kopfschmerz, Bewusstseinstrübung und motorische Defizite hervorrufen, die über Wochen persistieren. Eine erneute Blutung kann zum Wiederauftreten der Symptome oder zu neuen Symptomen führen.
Diagnose der Subarachnoidalblutung
Normalerweise Nativ-CT und, bei negativem Ergebnis, Lumbalpunktion
Die Diagnose einer Subarachnoidalblutung wird durch charakteristische Symptome suggeriert. Eine Untersuchung sollte schnellstmöglich durchgeführt werden, bevor die Schädigungen irreversibel werden.
Die CT ohne Kontraste erfolgt innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Symptome. Wenn dieser Test innerhalb dieses Zeitrahmens durchgeführt wird, hat er eine sehr hohe Sensitivität. Wenn mit diesem Test keine Subarachnoidalblutung festgestellt wird, sind daher keine weiteren Tests erforderlich, solange die Patienten eine normale körperliche Untersuchung, keine meningealen Anzeichen und keine Anämie aufweisen. Die MRT ist vergleichbar sensitiv, aber weniger wahrscheinlich sofort verfügbar. Falsch-negative Ergebnisse treten auf, wenn das Blutvolumen gering ist oder wenn eine ausgeprägte Anämie vorliegt, sodass das Blut isodens zum Hirngewebe erscheint.
Wenn klinisch eine Subarachnoidalblutung vermutet wird, diese aber mit der neuroradiologischen Bildgebung nicht identifiziert werden kann oder die neuroradiologische Aufnahme nicht sofort verfügbar ist, wird eine Lumbalpunktion vorgenommen. Eine Lumbalpunktion ist kontraindiziert, wenn der Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck besteht, da die plötzliche Druckentlastung des Liquor cerebrospinalis (CSF) die Tamponade des Blutgerinnsels auf dem rupturierten Aneurysma verringern und so zu weiteren Blutungen führen kann.
Wenn eine Blutung durch CT oder Lumbalpunktion angezeigt wird, wird eine Angiographie durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Stelle des Aneurysmas oder der arteriovenösen Fehlbildung zu identifizieren, die die Blutung verursacht. Die zerebrale Angiographie ist invasiver als die MRA oder CTA, liefert jedoch mehr Informationen. Die CTA hat jedoch die zerebrale Angiographie bei der Diagnose von Aneurysmen innerhalb des Schädels weitgehend ersetzt.
Tipps und Risiken
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By permission of the publisher. From Lenaerts M, Couch J. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Zu den Befunden der Liquoruntersuchung, die auf eine Subarachnoidalblutung schließen lassen, gehören
Zahlreiche Erythrozyten (RBC)
Xanthochromie
Erhöhter Druck
Erythrozyten im Liquor können aber auch durch eine traumatische Lumbalpunktion verursacht werden. Wenn die Erythrozytenzahl in den sequenziell abgenommenen Liquorröhrchen bei der Punktion abnimmt, ist eine traumatische Lumbalpunktion wahrscheinlich. In etwa 6 oder mehr Stunden nach einer Subarachnoidalblutung schrumpfen die Erythrozyten im Liquor, und ihre Lyse beginnt, was zu einem xanthochromen Liquorüberstand und geschrumpften Erythrozyten (festgestellt bei der mikroskopischen Liquoruntersuchung) führt; diese Ergebnisse zeigen üblicherweise an, dass der Lumbalpunktion eine Subarachnoidalblutung vorausgegangen war. Wenn immer noch Zweifel bestehen, sollte eine Blutung angenommen oder die Lumbalpunktion nach 8–12 h wiederholt werden.
Bei Patienten mit Subarachnoidalblutung wird nach der ersten Blutung schnellstmöglich eine herkömmliche zerebrale Angiographie durchgeführt; Alternativen sind Magnetresonanz- und CT-Angiographie. Alle 4 Arterien (2 Karotiden und 2 Vertebralarterien) sind zu injizieren, da bis zu 20% der Patienten (meist Frauen) multiple Aneurysmen aufweisen.
Im EKG kann die Subarachnoidalblutung ST-Strecken-Hebungen oder -Senkungen hervorrufen. Andere mögliche EKG-Veränderungen sind die Verlängerung des QRS-Komplexes oder der QT-Strecken und -Spitzen oder eine tiefe, symmetrische Inversion der T- Wellen.
Behandlung der Subarachnoidalblutung
Behandlung in einem umfassenden Schlaganfallzentrum
Nicardipin bei arteriellem Mitteldruck > 130 mmHg
Nimodipin, um Vasospasmus zu verhindern
Okklusion der verursachenden Aneurysmen
Patienten mit Subarachnoidalblutung sollten, wann immer möglich, in umfassenden Schlaganfallzentren behandelt werden.
Bettruhe ist erforderlich. Unruhe und Kopfschmerzen werden symptomatisch behandelt. Stuhlweichmacher werden verabreicht, um einer Obstipation vorzubeugen, die zu starkem Pressen führen kann.
Eine Hypertonie sollte nur behandelt werden, wenn der arterielle Mitteldruck > 130 mmHg oder der systolische Blutdruck (BP) > 160 mmHg ist; eine Euvolämie sollte aufrechterhalten werden, und das intravenöse Nicardipin wird wie bei der intrazerebralen Blutung titriert (1).
Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer sind kontraindiziert.
Ein Vasospasmus wird verhindert durch Gabe von Nimodipin, wobei der Blutdruck im erwünschten Bereich (der in der Regel als arterieller Mitteldruck von 70–130 mmHg und systolischer Druck von 120–185 mmHg angesehen wird) zu halten ist.
Treten klinische Zeichen eines akuten Hydrozephalus auf, sollte ein Ventrikeldrainagesystem erwogen werden.
Aneurysmen werden verschlossen, um das Risiko der Nachblutungsrisiko zu reduzieren. Abnehmbare endovaskuläre Coils können während der Angiographie eingesetzt werden, um das Aneurysma zu verschließen. Alternativ kann, wenn das Aneurysma zugänglich ist, eine Operation zum Clippen oder Stenten des Aneurysmas durchgeführt werden, v. a. bei Patienten mit einem ausräumbaren Hämatom oder einem akuten Hydrozephalus. Wenn die Patienten erweckbar sind, operieren die meisten Neurochirurgen innerhalb der ersten 24 h, um das Risiko einer erneuten Blutung und von Vasospasmen zu reduzieren. Nach Ablauf von > 24 h verschieben einige Neurochirurgen den Eingriff, bis die Blutung 10 Tage zurückliegt; dieses Vorgehen minimiert die Risiken durch Vasospasmen und nachfolgende Infarzierung ("angry brain"), es erhöht jedoch das Risiko einer erneuten Blutung und die Gesamtmortalität.
Literatur zur Therapie
1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
Prognose der Subarachnoidalblutung
Etwa 35% der Patienten sterben nach der ersten aneurysmatischen Subarachnoidalblutung, weitere 15% sterben innerhalb einiger Wochen durch eine nachfolgende Ruptur (1). Nach 6 Monaten kann eine erneute Ruptur mit einer Häufigkeit von 3% pro Jahr auftreten. Insgesamt ist die Prognose bei einem Aneurysma ernst, bei arteriovenösen Fehlbildungen günstiger und am besten, wenn eine Viergefäßangiographie keine Läsion nachweist, vermutlich, weil die Blutungsquelle klein ist und sich selbst verschlossen hat. Bei den Überlebenden sind neurologische Schäden häufig, auch bei optimaler Behandlung.
Hinweis zur Prognose
1. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, et al. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: A meta-analysis. Lancet Neurol. 2009;8(7):635-642. doi:10.1016/S1474-4422(09)70126-7
Wichtige Punkte
Mögliche Komplikationen nach Subarachnoidalblutung umfassen chemische Meningitis, Vasospasmus, Hydrocephalus, Nachblutung, Krampfanfälle und Hirnödem.
Vermuten Sie eine Subarachnoidalblutung, wenn der Kopfschmerz zu Beginn schwerer ist und innerhalb von Sekunden Spitzenintensität erreicht oder zum Verlust des Bewusstseins führt.
Wenn eine Subarachnoidalblutung bestätigt wird, sollte eine Bildgebung beider Karotiden und beider Vertebralarterien mit herkömmlicher zerebraler Angiographie, Magnetresonanz-Angiographie oder CT-Angiographie durchgeführtwerden, weil viele Patienten mehrere Aneurysmen haben.
Wenn möglich, sollten Patienten in ein umfassendes Schlaganfallzentrum überwiesen werden, wo sie sich einer chirurgischen Clipping-Operation oder einer endovaskulären Coiling-Behandlung unterziehen können, die beide darauf abzielen, das Aneurysma zu sichern, um erneute Blutungen zu verhindern, und wo sie genauer überwacht werden können, um Komplikationen zu behandeln.
