Einsetzen eines Ösophagus-Tracheal-Tubus mit Doppellumen (Combitube) oder eines King-Larynx-Tubus

• Apnoe, schwere respiratorische Insuffizienz, oder drohend Atemstillstand, bei dem eine endotracheale Intubation nicht durchgeführt werden kann

• Bestimmte elektive Anästhesiefälle

• Situationen, in denen eine BVM-Beatmung schwierig oder unmöglich ist (z. B. bei Patienten mit schweren Gesichtsdeformationen [traumatisch oder natürlich], dichtem Bartwuchs oder anderen Faktoren, die die Abdichtung der Gesichtsmaske beeinträchtigen, sowie bei Patienten mit einer Blockierung der oberen Atemwege aufgrund von behinderndem Weichteilgewebe)

Absolute Kontraindikationen

• Es gibt keine medizinische Kontraindikation für die Beatmungsunterstützung eines Patienten; es kann jedoch eine gesetzliche Kontraindikation (Verzicht auf Wiederbelebung oder spezifische Patientenverfügung) vorliegen

• Eingeschränkte Mundöffnung, die das Einführen eines Tubus blockiert (in diesem Fall wäre eine nasotracheale Intubation oder ein chirurgischer Atemweg indiziert)

• Unüberwindbare Obstruktion der oberen Atemwege (in diesem Fall wäre ein chirurgischer Atemweg indiziert)

Relative Kontraindikationen

• Bewusstsein oder Vorhandensein eines Würgereflexes

• Hypopharyngeale oder ösophageale Anomalien oder Traumata (die das Risiko einer weiteren lokalen Schädigung durch einen supraglottischen Atemweg erhöhen)

• Der Kombitubus wird nicht für Patienten mit einer Körpergröße von < 1,20 Meter empfohlen.

Zu den Komplikationen gehören

• Erbrechen und Aspiration während des Einsetzens der Sonde oder nach dem Einsetzen bei Patienten, die wieder einen Würgereflex haben

• Zahn- oder oropharyngeales Weichteiltrauma beim Einführen des Tubus

• Zungenödem aufgrund längerer Platzierung oder Überblähung des Ballons

• Handschuhe, Maske, Kittel und Augenschutz (d. h. allgemeine Vorsichtsmaßnahmen)

• Spritzen zum Aufpumpen von Ballonmanschetten

• Sterile wasserlösliches Gleitmittel oder Anästhesie-Gel

• Kombitubus oder King-Larynxtubus, entsprechend der Größe des Patienten

• Sauerstoffquelle (100% Sauerstoff, 15 l/Minute)

• Absaugvorrichtung zur Reinigung des Pharynx bei Bedarf

• Pulsoximeter, Kapnometer (endtidaler Kohlendioxidmonitor) und geeignete Sensoren

• Medikamente zur Durchführung der Intubation

• Ausrüstung für alternative Methoden der Atemwegskontrolle, falls das Einsetzen fehlschlägt (z. B. Larynxmaske, Beutel-Ventil-Maskenbeatmung, endotracheale Intubation, Koniotomie)

• Die Ballonmanschetten des Kombitubus werden einzeln aufgeblasen. Die Ballonmanschetten des King-Larynx-Tubus teilen sich einen einzigen Pilotschlauch und blasen sich gleichzeitig auf.

• Etwa 1–5% der Kombitutus-Einführungen dringen in die Trachea ein; in diesen Fällen kann, wenn die Fehlplatzierung erkannt wird, das mit einem Cuff versehene distale Lumen als Endotrachealtubus verwendet werden. Wahrscheinlich dringen mindestens 10% der Insertionen, die mit einem neueren King-Larynx-Tubus durchgeführt werden, in die Trachea ein; in diesen Fällen kann eine Beatmung durch das distale Lumen möglich sein. Beim ältere King-Tubus sind alle Schläuche so geformt, dass praktisch alle Insertionen in den Ösophagus führen.

• Das Beatmungslumen des King-Tubus ist für das Einsetzen eines Mandrins geeignet, um die Umwandlung des King-Tubus in einen Endotrachealtubus zu erleichtern. Allerdings ist die Visualisierung der Glottis durch dieses Lumen oft unmöglich.

• Die Ausrichtung des Ohrs auf die Kerbe am Sternum kann dazu beitragen, den oberen Atemweg zu öffnen und die beste Position für die Sicht auf den Atemweg festzulegen, falls eine endotracheale Intubation erforderlich wird.

• Der Grad der Kopferhöhung, der das Ohr und die Sternumkerbe am besten ausrichtet, hängt vom Alter und vom Körperhabitus des Patienten ab.

• Die optimale Position für das Einführen des Tubus ist die Schnüffelposition, doch kann der Kombitubus oder der King-Tubus auch in einer neutralen Position am Hals des Patienten eingeführt werden.

• Der Bediener steht am Kopf der Trage.

• Ein Assistent kann an der Seite stehen.

Die sogenannte "Schnüffelposition" wird nur verwendet, wenn keine Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt:

• Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.

• Legen Sie gefaltete Handtücher oder andere Materialien unter Kopf, Nacken und Schultern und beugen Sie den Nacken, um den Kopf anzuheben, bis der äußere Gehörgang in derselben horizontalen Ebene liegt wie die Sternumkerbe. Dann wird der Kopf so geneigt, dass sich das Gesicht auf einer parallelen horizontalen Ebene ausrichtet; diese zweite Ebene liegt über der ersten. Bei übergewichtigen Patienten können viele gefaltete Handtücher oder eine handelsübliche Rampenvorrichtung erforderlich sein, um die Schultern und den Nacken ausreichend anzuheben (siehe Abbildung Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege).

Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege

A: Der Kopf liegt flach auf der Trage, die Atemwege sind verengt. B: Bei der Festlegung der "Schnüffelposition" werden das Ohr und die Sternumkerbe so ausgerichtet, dass das Gesicht parallel zur Decke verläuft und die Atemwege öffnet. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Wenn eine Verletzung der Halswirbelsäule möglich ist:

• Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage oder leicht geneigt auf der Liege. Vermeiden Sie es, den Hals zu bewegen, und wenden Sie nur den Esmarch-Handgriff oder das HTCL-Manöver ohne Kopfneigung an, um die Öffnung der oberen Atemwege manuell zu erleichtern.

Einsetzen eines ösophageal-tra...

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Platzierung des King-Tubus

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• Falls erforderlich, den Oropharynx von blockierendem Sekret, Erbrochenem oder Fremdkörpern befreien.

• Präoxygenieren Sie den Patienten nach Möglichkeit mit einer Beutel-Ventil-Masken-Beatmung.

• Wählen Sie den Kombitubus oder King-Larynxtubus in der passenden Größe aus und notieren Sie sich das entsprechende Volumen für das Aufpumpen der Manschetten beim King-Tubus. Diese Informationen befinden sich auf der Verpackung des Tubus und auf der Manschette des Tubus selbst.

• Die Manschetten werden aufgepumpt und entleert, um sicherzustellen, dass keine undichten Stellen vorhanden sind.

• Tragen Sie eine kleine Menge steriles, wasserlösliches Gleitmittel auf die entleerten Manschetten auf.

• Heben Sie Kinn und Zunge mit der nichtdominanten Hand an. Fassen Sie die Zunge und das Kinn zwischen dem Daumen im Mund und den Fingern an der Unterseite des Kinns und heben Sie sie an.

• Führen Sie den Kombitubus oder den King-Tubus in den Mund ein. Führen Sie den Kombitubus mit einer Mittellinienausrichtung ein. Führen Sie den King-Tubus zunächst um 45 bis 90 Grad außermittig in den Mundwinkel ein und drehen Sie ihn dann in die Mittellinie, wenn die Spitze des Tubus die Zunge passiert hat. Wenden Sie bei keinem der beiden Sonden Gewalt an; Sie könnten das Weichteilgewebe beschädigen. Wenn Sie auf Widerstand stoßen, ziehen Sie den Tubus etwas zurück und schieben ihn erneut vor, wobei Sie versuchen, der hinteren Pharynxwand zu folgen. Möglicherweise müssen Sie den Tubus entfernen, seine Krümmung ändern und ihn dann wieder einsetzen. Bei dem richtigen Abstand (wie durch Markierungen auf dem Tubus bestätigt) wird sich das proximale (ventilierende) Lumen über der Larynxöffnung öffnen und das distale Lumen ist in den Ösophagus (in den meisten Fällen) eingedrungen.

• Lassen Sie Ihre Hand vom Tubus los, bevor Sie die Manschetten aufblasen.

• Blasen Sie die Manschetten auf. Wenn Sie einen King-Larynx-Tubus verwenden, verwenden Sie das vom Hersteller empfohlene Volumen. Bei der Verwendung eines Combitube wird zunächst der distale Ballon mit 10–15 ml aufgepumpt, dann der proximale (pharyngeale, blaue) Ballon mit 50–85 ml.

• Schließen Sie ein Beatmungsgerät an das Beatmungslumen an (beim Combitube das blaue [pharyngeale] Lumen).

• Beginnen Sie mit der Beatmung (8–10 Atemzüge/Minute, jeweils ca. 500 ml und ca. 1 Sekunde lang).

• Beurteilen Sie die Lungenventilation durch Auskultation und Thoraxexkursion. Prüfen Sie das endtidale Kohlendioxid, um die Platzierung des Tubus zu bestätigen. Die Auskultation für die Platzierung des Kombitubus ist oft schwierig und unzuverlässig, sodass man sich eher auf die Kapnometrie verlassen sollte. Während eines Herzstillstands zeigt die Kapnometrie jedoch möglicherweise nicht zuverlässig die richtige Platzierung des Tubus an.

• Wenn die Untersuchung ergibt, dass ein Combitube versehentlich tracheal platziert wurde, versuchen Sie, durch die distale Manschette zu beatmen.

• Fixieren Sie den Tubus mit Klebeband oder Bändern, je nach Bedarf.

• Der Kombitubus oder King-Larynxtubus muss nach spätestens einigen Stunden entfernt oder durch einen definitiven Atemweg wie einen Endotrachealtubus oder einen chirurgischen Atemweg (Krikothyreotomie oder Tracheostomie) ersetzt werden.

• Bei etwa 5% der Kombitubus-Einführungen gelangt der distale Tubus in die Trachea; in diesem Fall kann die Beatmung durch den distalen Tubus erfolgen. In bis zu 10% der Fälle, in denen ein neuerer King-Tubus eingeführt wird, dringt der distale Tubus in die Trachea ein; eine adäquate Beatmung kann durch den distalen Tubus möglich sein.

• Im Allgemeinen sollten supraglottische Atemwege nur bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ansprechbar sind; andernfalls besteht die Gefahr der Aspiration. Achten Sie darauf, dass der Patient während des Einsetzens oder der Beatmung mit einem supraglottischen Atemweg nicht aufwacht. Falls erforderlich, verhindern Sie, dass der Patient aufwacht oder würgt (mit Hilfe von Lähmungsmitteln, angemessener Analgesie und Sedierung), oder entfernen Sie die Atemwege, wenn dies klinisch angezeigt ist.

• Eine zu tiefe Platzierung der Doppellumenschläuche kann dazu führen, dass der Ballon die Trachealöffnung verstopft und die Beatmung behindert. Eine Obstruktion kann durch Zurückziehen der Atemwege um einige Zentimeter behoben werden.