Das toxische Schocksyndrom wird durch Staphylokokken- oder Streptokokken-Exotoxine verursacht. Manifestationen bestehen aus hohem Fieber, Blutdruckabfall, diffusen erythematösen Hautausschlägen und Multiorganversagen, die rasch in einen schweren und schwer behandelbaren Schock übergehen können. Die Diagnose wird klinisch sowie durch kulturellen Erregernachweis gestellt. Die Therapie umfasst Antibiotika, intensivmedizinische Behandlung und IV Immunglobuline.
Das toxische Schocksyndrom (TSS) wird durch Exotoxin-produzierende Kokken verursacht. Staphylococcus aureus-Stämme der Phagengruppe 1 setzen das TSS-Toxin 1 (TSST-1) oder verwandte Exotoxine frei, bestimmte Streptococcus pyogenes-Stämme produzieren zumindest 2 Exotoxine.
Toxischer Schock durch Staphylokokken
Menschen mit dem höchsten Risiko für staphylokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom sind:
Frauen, die bereits eine Staphylokokkenbesiedelung der Vagina haben und Tampons oder andere Geräte (z. B. Menstruationstassen, Zervixkappen, Intrauterinpessare, Verhütungsschwämme, Diaphragmen, Pessare) in der Vagina lassen
Mechanische oder chemische Faktoren im Zusammenhang mit der Verwendung von Tampons werden verdächtigt, die Produktion des Exotoxins zu fördern oder dessen Eintritt in den Blutkreislauf durch eine Schleimhautläsion oder über den Uterus zu erleichtern. Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz bei 0,03 bis 0,5 Fällen pro 100.000 gesunde Personen, und Fälle werden weiterhin bei Frauen berichtet, die keine Tampons verwenden, sowie bei Patientinnen nach Entbindung, Abort oder Operation. Die Sterblichkeitsrate bei staphylokokkenbedingtem menstruellem und nicht-menstruellem (z. B. bei Kindern) TSS liegt unter 1 % und ist damit deutlich niedriger als die Sterblichkeitsrate bei streptokokkenbedingtem TSS (1).
Das Staphylokokkenbedingte toxische Schocksyndrom wurde auch bei Männern und Frauen mit jeder Art von S. aureus-Infektion festgestellt.
Rezidive treten häufig bei Frauen auf, die in den ersten 4 Monaten nach einer Episode weiterhin Tampons und andere Hilfsmittel verwenden (2).
LLLToxischer Schock durch Streptokokken
Streptokokken-TSS ist ähnlich wie die durch Staphylococcus aureus, aber die Sterblichkeit ist trotz aggressiver Therapie höher (20-60%). Darüber hinaus liegt häufig eine Streptococcus pyogenes-Bakteriämie vor, und 50% oder mehr der Fälle sind mit tiefen Streptokokkeninfektionen des Weichteilgewebes wie nekrotisierender Fasziitis oder Erysipel assoziiert (beides tritt bei staphylokokkenbedingtem TSS nicht häufig auf) (3). Es sind meist ansonsten gesunde Kinder oder Erwachsene betroffen.
Primäre Infektionen der Haut und der Weichteile sind häufiger als an anderen Stellen. Im Gegensatz zum Staphylokokken -TSS führt ein Streptokokken-TSS mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einem akuten Respiratory-Distress-Syndrom (ARDS) und weniger häufig zu typischen Hautreaktionen.
S. pyogenes-TSS ist definiert als jede Infektion mit Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABHS), die mit Schock und Organversagen einhergeht.
Risikofaktoren für GABHS TSS sind:
Minor Trauma
Chirurgische Verfahren
Virale Infektionen (z. B. Windpocken)
Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
Diabetes
Alkoholkonsumstörung
Alter (Kinder und ältere Erwachsene)
Die Sterblichkeitsrate bei streptokokkenbedingtem TSS liegt bei Kindern bei etwa 28% (4) und bei Erwachsenen bis zu 45% (3) und ist bei Patienten mit nekrotisierender Fasziitis am höchsten.
Allgemeine Literatur
1. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. Published 2024 Jan 18. doi:10.3390/antibiotics13010096
2. Schlievert PM, Davis CC. Device-associated menstrual toxic shock syndrome. Clin Microbiol Rev. 33(3):e00032-19, 2020. doi: 10.1128/CMR.00032-19
3. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
4. Adalat S, Dawson T, Hackett SJ, Clark JE; In association with the British Paediatric Surveillance Unit. Toxic shock syndrome surveillance in UK children. Arch Dis Child. 2014;99(12):1078-1082. doi:10.1136/archdischild-2013-304741
Symptome und Anzeichen des toxischen Schocksyndroms
Das toxische Schocksyndrom tritt plötzlich auf, mit (1):
Fieber (39 bis 40,5° C, das erhöht bleibt)
Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg bei Erwachsenen oder unterhalb der fünften Perzentile für das Alter bei Kindern; sie kann refraktär sein)
Diffuse makuläre Erythrodermie (insbesondere an den Handflächen und Fußsohlen, 1 bis 2 Wochen nach Ausbruch)
Beteiligung von mindestens 3 weiteren Organsystemen (z. B. Magen-Darm-Trakt, Muskulatur, Schleimhaut, Nieren, Leber, hämatologisches System, Zentralnervensystem)
Ein Staphylokokken-TSS]geht häufig mit Erbrechen, Diarrhö, Myalgien, erhöhter Kreatinkinase, Mukositis, Leberzellschädigung, Thrombozytopenie und Verwirrung einher. Das Staphylokokken-TSS-Exanthem führt häufiger zur Abschuppung der Haut, insbesondere der Handflächen und Fußsohlen, zwischen dem 3. und 7. Tag nach Beginn.
Das Streptokokken-TSS verursacht häufig ein akutes Atemnotsyndrom, eine Koagulopathie und Leberschäden und führt mit höherer Wahrscheinlichkeit zu hohem Fieber, Unwohlsein, Tachykardie, Tachypnoe und starken Schmerzen an der Stelle einer Weichteilinfektion (2).
Eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion ist bei beiden Arten von toxischen Schocksyndromen häufig.
Obwohl weniger schwere Fälle des Staphylokokken-TSS relativ häufig sind, können schwere Fälle innerhalb von 48 Stunden zu Synkope, Gewebsnekrose, Schock, disseminierter intravasaler Gerinnung, Multiorganversagen und Tod fortschreiten.
Das staphylokokkenbedingte toxische Schocksyndrom verursacht einen diffusen erythematösen Ausschlag. Im späteren Verlauf der Krankheit schuppt sich der Ausschlag, insbesondere an den Handflächen und Fußsohlen.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. 2009;9(5):281-290. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0
2. Atchade E, De Tymowski C, Grall N, Tanaka S, Montravers P. Toxic Shock Syndrome: A Literature Review. Antibiotics (Basel). 2024;13(1):96. doi:10.3390/antibiotics13010096
Diagnose des toxischen Schocksyndroms
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Kulturen
Manchmal Bildgebung (MRT, CT)
Manchmal zusätzliche Messung des Anti-TSST-1-Antikörpers
Die Diagnose des toxischen Schocksyndroms (TTS) wird klinisch und durch die Isolation des Erregers aus Blutkulturen (bei Streptococcus) oder dem Infektionsort gestellt.
Es sollten von allen Wunden, der Nase (für Staphylokokken), dem Rachen (für Streptokokken), der Vagina (für beide) Proben genommen sowie Blutkulturen abgenommen werden. Eine mikrobiologische Bestätigung ist für die Diagnose nicht erforderlich, da Blutkulturen häufig negativ ausfallen, aber die Isolierung eines der beiden Organismen aus einer relevanten Stelle stützt die Diagnose.
Ein MRT oder CT der Weichteile kann für die Lokalisation der Infektion hilfreich sein.
Eine kontinuierliche Überwachung der renalen, hepatischen, Knochenmark- und kardiopulmonalen Funktion ist notwendig.
Die Messung der Anti-TSST-1-Antikörperkonzentrationen zur Serokonversion nach einer Infektion kann dazu beitragen, die Impfstoffentwicklung voranzutreiben und letztendlich ein Wiederauftreten zu verhindern (1).
Differenzialdiagnosen
TSS erinnert an die Kawasaki-Krankheit, die jedoch gewöhnlich bei Kindern < 5 Jahren auftritt und nicht zu Schock, Azotämie oder Thrombozytopenie führt, der Hautausschlag ist makulopapulär.
Andere Krankheiten, die differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden, sind Scharlach, Reyes-Syndrom, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, Meningokokkenämie, Rocky-Mountain-Fleckfieber, Leptospirose und virale exanthematöse Krankheiten. Diese Krankheiten werden durch spezifische klinische Unterschiede, Kulturen und serologische Tests ausgeschlossen.
Diagnosehinweis
1. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Behandlung des toxischen Schocksyndroms
Lokale Maßnahmen (Dekontamination infizierter Stellen, einschließlich Débridement und Spülung)
Volumenersatz und Kreislaufunterstützung
Empirische Antibiotikatherapie (z. B. Beta-Lactame oder Vancomycin, Daptomycin oder Ceftarolin (bei nachgewiesenem oder vermutetem MRSA) plus Proteinbiosynthese-Hemmer (Clindamycin oder Linezolid) bis zum Vorliegen der Kulturergebnisse
Zusatzbehandlung mit i.v. Immunglobulin (IVIG)
Patienten mit Verdacht auf TSS sollten sofort hospitalisiert und intensivmedizinisch behandelt werden. Tampons, Diaphragmen und andere Fremdkörper, die vermutlich zur Infektion beitragen, sollten sofort entfernt werden.
Verdächtige primäre Infektionsstellen sollten großzügig desinfiziert werden. Dekontamination umfasst:
Reinspektion und Spülung von Operationswunden, auch wenn sie gesund erscheinen
Wiederholte Debridement von devitalisiertem Gewebe
Spülung potenziell natürlich kolonisierter Stellen (Nasennebenhöhlen, Vagina) mit physiologischer Kochsalzlösung.
Zur Vermeidung oder Behandlung von Hypovolämie, Hypotension oder Schock werden Flüssigkeit und Elektrolyte verabreicht. Da Flüssigkeitsverlust ins Gewebe im gesamten Körper auftreten kann (aufgrund eines systemischen Kapillarlecksyndroms und einer Hypoalbuminämie), kann der darauffolgende Schock ausgeprägt und therapieresistent sein. Manchmal sind ein aggressiver Volumenersatz und Unterstützung von Kreislauf, Beatmung und/oder Hämodialyse erforderlich.
Offensichtliche Infektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden. Bis Kulturergebnisse vorliegen, sollten Clindamycin oder Linezolid (zur Unterdrückung der Toxinproduktion) plus Vancomycin, Daptomycin, Linezolid (wenn Clindamycin verwendet wird) oder Ceftarolin eingesetzt werden; diese Antibiotika sind empirische Optionen, die die wahrscheinlichsten ätiologischen Organismen abdecken. Wenn ein Erreger bei der Kultur isoliert wird, wird die Antibiotikum-Therapie nach Bedarf angepasst, wie bei den Folgenden:
Bei Streptokokken der Gruppe A: Clindamycin oder Linezolid plus ein Beta-Laktam
Für Methicillin-empfindlichen S. aureus (MSSA): Clindamycin und Oxacillin oder Nafcillin
Für Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA): Vancomycin oder Daptomycin und Clindamycin oder Linezolid, abhängig von der Suszeptibilität
Während der akuten Krankheit gegebene Antibiotika können Erregerfoci eradizieren und Rezidive verhindern. Die passive Immunisierung gegen TSS-Toxine mit IVIG hat sich bei schweren Fällen beider TSS-Typen als hilfreich erwiesen und hält wochenlang an, aber die Erkrankung induziert möglicherweise keine aktive Immunität, sodass Rezidive möglich sind. Es kann die Sterblichkeit aufgrund von Staphylokokken-TSS senken, insbesondere bei gleichzeitiger Verabreichung mit Clindamycin (1).
Wenn ein Test auf Serokonversion der Antikörperantwort gegen TSST-1 in gepaarten Serumproben der Akut- und Rekonvaleszenzphase negativ ausfällt, könnten Frauen, die ein staphylokokkenbedingtes TSS durchgemacht haben, genetisch ein höheres Risiko für TSS haben – aufgrund von Assoziationen mit HLA-Klasse-II-Genen (2). Solche Frauen (mit erhöhtem genetischem Risiko und negativer Serokonversion) sollten auf die Verwendung von Tampons, Menstruationstassen, Portiokappen, Verhütungsschwämmen, Intrauterinpessaren, Diaphragmen und Pessaren verzichten. Es ist empfehlenswert allen Frauen, unabhängig von TSST-1-Antikörper-Status, zu raten, Tampons oder andere vaginal eingeführte Materialien häufig zu wechseln oder stattdessen Binden zu verwenden und hyperabsorbierende Tampons zu vermeiden.
Bei einer Besiedlung der Nase mit S. aureus kann topisches Mupirocin angewendet werden. Bei Fällen extranasaler Kolonisation ist ein einwöchiges Baden mit zusätzlichem Chlorhexidin-Antiseptikum gerechtfertigt.
Literatur zur Behandlung
1. Parks T, Wilson C, Curtis N, Norrby-Teglund A, Sriskandan S. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1434-1436. doi:10.1093/cid/ciy401
2. Weiss S, Holtfreter S, Meyer TC, et al. Toxin exposure and HLA alleles determine serum antibody binding to toxic shock syndrome toxin 1 (TSST-1) of Staphylococcus aureus. Front Immunol. 2023;14:1229562. doi:10.3389/fimmu.2023.1229562
Wichtige Punkte
Ein toxisches Schocksyndrom (TSS) wird durch Exotoxin-produzierende Stämme von Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes verursacht.
Obwohl es klassischerweise beschrieben wird, dass das TSS bei der Verwendung von Tampons vorkommt, kann es auch nach vielen Staphylokokken- oder Streptokokken-Weichteilinfektionen auftreten.
Der Ausbruch der Symptome geschieht plötzlich; Symptome sind hohes Fieber, Hypotonie (die refraktorisch sein kann), diffuse erythematöse Hautausschläge und Multiorganversagen.
Führen Sie eine aggressive, unterstützende Behandlung durch und dekontaminieren und/oder debridieren Sie die Infektionsstelle.
Verabreichen Sie Antibiotika (z. B. Beta-Laktame, Vancomycin, Daptomycin oder Ceftarolin bei nachgewiesenem oder vermutetem MRSA) plus Clindamycin oder Linezolid bis zum Vorliegen der Ergebnisse der Kultur- und Resistenztestung.
In schweren Fällen von TSS Gabe von IV-Immunglobulin.
