Gonorrhö

Die meisten Frauen mit urogenitaler Gonokokken-Infektion sind asymptomatisch (etwa 90%), während die gemeldeten Raten asymptomatischer Infektionen bei Männern variieren (etwa 56 bis 87%) (1).

Urethritis beim Mann hat eine Inkubationszeit von 2 bis 14 Tagen. Der Beginn ist meist durch leichte urethrale Beschwerden gekennzeichnet, gefolgt von Hyperalgesie und Druckschmerzhaftigkeit am Penis, einer Dysurie und eitrigem Ausfluss. Eine Pollakisurie und Dranginkontinenz kann sich mit Ausbreitung der Infektion auf die hinteren Urethraabschnitte entwickeln. Bei der Untersuchung kann ein eitriger, gelblich-grüner urethraler Ausfluss festgestellt werden, und der Meatus kann entzündet sein.

Bild

Eine Epididymitis führt meist zu einseitigem Hodenschmerz, Empfindlichkeit und Schwellungen, Selten kommt es beim Mann zu Abszessen der Tyson- und Littré-Drüsen, zu Periurethralabszessen oder Infektionen der Cowper-Drüsen, der Prostata oder der Samenbläschen.

Eine Zervizitis hat üblicherweise eine Inkubationszeit von > 10 Tagen. Die Symptome können leicht bis schwer sein und beinhalten eine Dysurie, Pollakisurie und vaginalen Ausfluss. Während der gynäkologische Untersuchung kann Ärzten ein schleimiger oder eitriger zervikaler Ausfluss auffallen, und der Muttermund kann rot sein und leicht bluten, wenn er mit dem Spekulum berührt wird. Es kann gleichzeitig zu einer Urethritis kommen. Eiter kann aus der Harnröhre oder aus den Skene-Drüsen oder Bartholin-Drüsen austreten, wenn die Symphyse gedrückt wird. In seltenen Fällen können bei Mädchen vor der Pubertät Infektionen als Folge sexuellen Missbrauchs auftreten. Diese Patientinnen können mit Dysurie, eitrigem Vaginalausfluss und Vulvareizung, Erythem und Ödem auftreten.

Gonorrhö (Vaginitis)

Bild

© Springer Science+Business Media

Bild

Entzündliche Beckenerkrankung tritt bei 10–20% der infizierten Frauen auf (2). Eine Adnexitis (PID) kann mit einer Salpingitis, pelvinen Peritonitis und pelvinen Abszessen einhergehen und kann zu Unterbauchbeschwerden, typischerweise bilateral, Dyspareunie und ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit bei der Palpation von Abdomen, Adnexen und Zervix führen.

Ein Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom ist eine durch Gonokokken (oder Chlamydien) bedingte Perihepatitis, die überwiegend bei Frauen auftritt und zu Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Übelkeit und Erbrechen führt und oft eine biliäre oder hepatische Krankheit imitiert.

Eine rektale Gonorrhö ist meist asymptomatisch. Sie tritt überwiegend bei Männern auf, die rezeptiven Analverkehr praktizieren und kann bei Frauen vorkommen, die passiven Analsex ausüben. Zu den Symptomen gehören rektaler Juckreiz, trüber rektaler Ausfluss oder mit Eiter bedeckter Stuhl, perianale Reizung, Blutungen und Verstopfung – alle in unterschiedlichem Schweregrad. Eine proktoskopische Untersuchung kann ein Erythem oder ein mukopurulentes Exsudat auf der Rektumwand aufzeigen.

Eine Gonokokkenpharyngitis ist in der Regel symptomatisch, kann aber zu einer schmerzhaften Halsentzündung führen. N. gonorrhoeae muss von N. meningitidis und anderen eng verwandten Erregern, die oft im Hals vorhanden sind ohne Symptome oder Schäden hervorzurufen, unterschieden werden.

Gonokokken-Konjunktivitis kann zu konjunktivaler Injektion, eitrigem Ausfluss und Schwellungen führen.

Eine disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI), auch Arthritis-Dermatitis-Syndrom genannt, wird durch eine Bakteriämie verursacht und manifestiert sich typischerweise mit Fieber, wandernden Schmerzen oder Schwellungen der Gelenke (Arthritis) und pustulösen Hautläsionen. Bei manchen Patienten entwickeln sich Schmerzen und Sehnen (z. B. am Handgelenk oder Knöchel) werden rot oder schwellen an. Die Hautläsionen treten typischerweise an den Armen oder Beinen auf, haben eine erythematöse Basis und sind klein, leicht schmerzhaft und oft pustulös. In seltenen Fällen kann DGI eine Endokarditis oder eine Infektion des Zentralnervensystems verursachen. Eine genitale Gonorrhö, die übliche Quelle einer disseminierten Infektion, kann asymptomatisch bleiben. Eine DGI kann andere Krankheiten imitieren, die zu Fieber, Hautläsionen und Polyarthritis führen (z. B. das Prodrom einer Hepatitis-B-Infektion oder eine Meningokokkämie); manche dieser anderen Störungen (z. B. reaktive Arthritis) führen auch zu genitalen Symptomen.

Disseminierte Gonokokkeninfektion (Hautläsionen)

Bild

Image courtesy of Dr. S. E. Thompson und J. Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Eine septische Arthritis durch N. gorrhoae ist eine lokalisiertere Form von DGI, die zu einer schmerzhaften Arthritis mit Erguss führt, in der Regel in maximal 1 oder 2 großen Gelenken wie Knie, Knöchel, Handgelenke oder Ellenbogen. Einige Patienten stellen sich mit Hautläsionen durch DGI vor oder haben eine Anamnese solcher Läsionen. Der Beginn ist oft akut, in der Regel mit Fieber, starken Gelenkschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Infizierte Gelenke sind geschwollen und die darüber liegenden Hautpartien können überwärmt und gerötet sein.

• Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT)

• Gram-Färbung und Kultur

Eine Gonorrhö wird diagnostiziert, wenn Gonokokken durch einen Test auf Nukleinsäurebasis, eine mikroskopische Untersuchung mit Gram-Färbung oder eine Kultur von Genitalflüssigkeiten, Blut oder Gelenkflüssigkeiten (durch Nadelaspiration gewonnen) nachgewiesen werden.

NAAT können an genitalen, rektalen oder oralen Abstrichen durchgeführt werden und können sowohl Gonorrhö als auch Chlamydien erkennen. NAAT erhöhen die Sensitivität weiter ausreichend, um das Testen von Urinproben beider Geschlechter zu ermöglichen.

Gram-Färbung ist empfindlich und spezifisch für Gonorrhö bei Männern mit urethralem Ausfluss; typischerweise sind gramnegative intrazelluläre Diplokokken zu sehen. Die Gram-Färbung ist viel weniger sensitiv für Infektionen des Zervix, des Pharynx und Rektums und wird hier nicht zur Diagnosestellung empfohlen.

Die Kultur ist empfindlich und spezifisch, aber weil Gonokokken fragil und bezüglich des Transports anspruchsvoll sind, müssen Proben, die mit einem Tupfer entnommen wurden, schnell auf ein geeignetes Medium gebracht (z. B. modifiziertes Thayer-Martin-Medium) und zum Labor in einer CO2-angereicherten Atmosphäre transportiert werden. Proben von Blut und Gelenkflüssigkeit sollten an das Labor mit dem Vermerk geschickt werden, dass eine Gonorrhö vermutet wird. Da Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) eine Kultur in den meisten Labors ersetzt haben, kann das Auffinden eines Labors, das eine Kultur und eine Sensitivitätsprüfung zur Verfügung stellen kann, schwierig sein und erfordert Rücksprache mit einem öffentlichen Gesundheitsspezialisten oder einem Spezialisten für Infektionskrankheiten.

Meningokokken-Urethritis wurde in einigen Zentren für sexuell übertragbare Infektionen (STI) in den Vereinigten Staaten als Ursache einer nicht durch Gonokokken verursachten Urethritis festgestellt (1). Neisseria meningitidis kann in der Gram-Färbung nicht von N. gonorrhoeae nicht unterschieden werden und weist in der Kultur eine ähnliche Koloniemorphologie auf. Die Diagnose einer vermuteten Gonokokken-Urethritis auf der Grundlage einer Gram-Färbung mit gramnegativen Diplokokken, aber einem negativen NAAT für Gonorrhoe erfordert die Bestätigung der Neisseria-Spezies durch Kultur.

In den USA bestätigte Fälle von Gonorrhö, Chlamydieninfektion und Syphilis müssen dem öffentlichen Gesundheitswesen gemeldet werden. Serologische Tests auf Syphilis (STS) und HIV-Infektion sowie NAAT zum Screening auf Chlamydien sollten auch durchgeführt werden.

Asymptomatische Patienten mit einem vermuteten hohe Risiko von sexuell übertragbaren Infektionen (STD) können durch NAAT von Urinproben untersucht werden, sodass keine invasive Verfahren erforderlich sind, um genitales Material zu erhalten. Die folgenden Empfehlungen basieren auf Screening-Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention und der U.S. Preventive Services Task Force (1, 2).

Frauen werden jährlich untersucht, wenn sie sexuell aktiv und < 25 Jahre alt sind oder wenn sie ≥ 25 Jahre alt und sexuell aktiv sind und einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

• eine Vorgeschichte einer früheren sexuell übertragbare Infektion haben

• Sexuelle Aktivität mit erhöhtem Expositionsrisiko (z. B. neuer Sexualpartner oder mehr als ein Sexualpartner; Ausübung von Sexarbeit; oder inkonsistente Verwendung von Kondomen außerhalb einer gegenseitig monogamen Beziehung)

• Einen Partner haben, der eine sexuell übertragbare Krankheit hat oder mehrere Sexualpartner gleichzeitig hat

Schwangere Frauen < 25 Jahre oder ≥ 25 Jahre mit einem oder mehreren der Risikofaktoren werden bei ihrem ersten pränatalen Besuch und bei Frauen < 25 Jahre oder mit hohem Risiko erneut im dritten Trimenon gescreent. Schwangere Patientinnen mit Gonorrhö, die behandelt wurden, sollten innerhalb von 3 Monaten erneut getestet werden.

Männer, die Sex mit Männern haben, werden mindestens jährlich untersucht, wenn sie innerhalb des letzten Jahres sexuell aktiv gewesen sind (bei insertivem Verkehr Urin-Screening; bei rezeptivem Verkehr rektale Tupfer; und bei Oralverkehr Rachenabstrich), unabhängig von der Verwendung von Kondomen. Personen mit erhöhtem Risiko (z. B. mit HIV-Infektion, die eine Präexpositionsprophylaxe mit antiretroviralen Medikamenten erhalten, die mehrere Sexualpartner haben oder deren Partner mehrere Partner haben) sollten häufiger, in Abständen von 3 bis 6 Monaten, untersucht werden.

Transgender und diverse Menschen werden untersucht, wenn sie aufgrund ihrer Sexualpraktiken und ihrer Anatomie sexuell aktiv sind (z. B. jährliches Screening für alle Menschen mit Gebärmutterhals, die < 25 Jahre alt sind; wenn sie ≥ 25 Jahre alt sind, sollten Menschen mit Gebärmutterhals jährlich untersucht werden, wenn ein erhöhtes Risiko besteht; rektaler Abstrich auf der Grundlage des angegebenen Sexualverhaltens und der Exposition).

Es gibt unzureichende Belege für das Screening von Männern, die nicht in den oben genannten Kategorien enthalten sind und ein geringes Infektionsrisiko aufweisen. Screening kann jedoch entweder auf Anfrage oder in klinischen Einrichtungen mit hoher Chlamydienprävalenz (z.B. Jugendambulanzen, STI-Kliniken, Justizvollzugsanstalten) angeboten werden.

• Bei unkomplizierter Infektion eine Einzeldosis Ceftriaxon

• Gleichzeitige Behandlung von Chlamydien

• Behandlung von Sexualpartnern innerhalb der letzten 60 Tage und/oder des letzten Sexualpartners

• Bei disseminierter Gonokokkeninfektion (DGI) mit Arthritis ist eine längere parenterale Antibiotikagabe erforderlich.

Eine unkomplizierte Gonokokkeninfektion von Urethra, Zervix, Rektum und Pharynx wird mit Folgendem behandelt:

• Eine Einzeldosis Ceftriaxon 500 mg i.m. (1 g i.m. für Patienten mit einem Körpergewicht ≥ 150 kg)

Wenn Ceftriaxon nicht verfügbar ist, kann den Patienten eine Einzeldosis von 800 mg Cefixim oral verabreicht werden. 

Wenn eine Chlamydien-Infektion nicht ausgeschlossen wurde, behandeln Sie Chlamydien mit Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage (oder eine Einzeldosis von Azithromycin 1 g oral bei Patienten mit Allergie gegen Doxycyclin).

Patienten, die allergisch gegen Cephalosporine (einschließlich Ceftriaxon) sind, werden wie folgt behandelt:

• Eine Einzeldosis Gentamicin 240 mg i.m. plus eine Einzeldosis Azithromycin 2 g oral

Schwangere Patientinnen sollten wie oben beschrieben mit einer Einzeldosis Ceftriaxon behandelt werden; bei allergischen Patientinnen sollte ein Facharzt hinzugezogen werden. Chlamydien sollten ausgeschlossen oder behandelt werden (1).

DGI mit Gonokokkenarthritis wird initial mit Antibiotika i.m. oder i.v. (z. B. Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. alle 24 Stunden, Ceftizoxim 1 g i.v. alle 8 Stunden, Cefotaxim 1 g i.v. alle 8 Stunden) behandelt, die nach Besserung der Symptome 24–48 Stunden lang verabreicht werden, gefolgt von einer oralen Therapie, die sich an der antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung orientiert und insgesamt mindestens 7 Tage dauert. Wenn eine Chlamydien-Infektion nicht ausgeschlossen wurde, sollte Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage (1) hinzugefügt werden.

Die gonokokkeneitrige eitrige Arthritis erfordert in der Regel eine wiederholte Drainage der Synovialflüssigkeit entweder mit wiederholter Arthrozentese oder arthroskopisch. Initial wird das Gelenk in einer funktionellen Lage immobilisiert. Mit passiven physiotherapeutischen Übungen sollte begonnen werden, sobald die Patienten diese tolerieren. Sobald die Schmerzen nachlassen, sollte mit aktiveren Übungen wie Dehnungen und Muskelstärkung begonnen werden. Mehr als 95% der Patienten mit einer behandelten Gonokokkenarthritis erhalten wieder ihre komplette Gelenkfunktion zurück. Da sich sterile Gelenkergüsse über längere Zeit entwickeln und persistieren können, kann ein entzündungshemmendes Medikament von Vorteil sein.

Wenn es zu einem adäquaten klinischen Ansprechen kommt, sind Kulturen nach Therapie nicht erforderlich. Bei Patienten jedoch, die über > 7 Tage Beschwerden haben, sollten Proben aufgenommen, kultiviert und auf antimikrobielle Sensitivität getestet werden.

Patienten sollten bis die Behandlung abgeschlossen ist, auf sexuelle Aktivitäten verzichten, um eine Infektion des Sexualpartners zu verhindern.