Die hypertrophe Kardiomyopathie ist eine häufige genetische Herzerkrankung, die durch eine linksventrikuläre Hypertrophie in Abwesenheit einer valvulären, systemischen oder metabolischen Ursache gekennzeichnet ist. Zusätzlich zu den hämodynamischen Folgen prädisponiert eine hypertrophe Kardiomyopathie für Arrhythmien, einschließlich Bradyarrhythmien, atriale und ventrikuläre Tachyarrhythmien und plötzlichen Herztod, und schließlich für eine dilatative Kardiomyopathie im Endstadium. Arrhythmien können Palpitationen, Synkopen und/oder Herzstillstand verursachen. Die Diagnose umfasst EKG, Herzbildgebung und Gentests. Die Behandlung besteht in der Regel aus einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD), einer antiarrhythmischen Pharmakotherapie und Maßnahmen gegen Herzinsuffizienz.
(Siehe auch Überblick über arrhythmogene Kardiomyopathien und Übeblick über Herzrhythmusstörungen.)
Die hypertrophe Kardiomyopathie im Allgemeinen wird an anderer Stelle im MSD-Manual besprochen. Dieses Thema konzentriert sich auf seine arrhythmogenen Merkmale.
Hypertrophe Kardiomyopathie ist eine angeborene oder erworbene Erkrankung, die durch eine ausgeprägte ventrikuläre Hypertrophie mit diastolischer Dysfunktion bei fehlender erhöhter Nachlast (z. B. nicht aufgrund einer valvulärer Aortenklappenstenose, Aortenisthmusstenose, systemischer Hypertonie) gekennzeichnet ist.
Die hereditäre hypertrophe Kardiomyopathie ist eine häufige (1/500) Herzerkrankung (1), die in der Regel autosomal-dominant ist und eine unterschiedliche Penetranz aufweist. Die zugrundeliegende Ätiologie ist eine von mehr als 1500 berichteten Mutationen in Genen, die für Myofilamentproteine des Sarkomers kodieren. Gentests sind bei 40 bis 60% der Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie positiv (2).
Der Phänotyp ist sehr vielfältig, zeichnet sich aber typischerweise durch eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) aus, die häufig mit einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, Vorhoftachyarrhythmien, ventrikulären Tachyarrhythmien, plötzlichem Tod und dilatativer Kardiomyopathie im Endstadium einhergeht (3). Die LVH ist typischerweise asymmetrisch, wobei die vordere Scheidewand und die vordere freie Wand viel stärker hypertrophiert sind als die hintere Wand. Dennoch werden Subtypen mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie oder isolierter linksventrikulärer apikaler Hypertrophie unterschieden. Die Herzfunktion ist beeinträchtigt, da die Hypertrophie zu einem steifen, nicht nachgiebigen linken Ventrikel führt, der sich der diastolischen Füllung widersetzt, was den enddiastolischen Druck erhöht und somit den pulmonalvenösen Druck steigert. Erhöht sich der Füllungswiderstand, nimmt das HZV ab, ein Effekt, der sich bei Vorliegen eines Ausflusstraktgradienten weiter verstärkt. Da die Tachykardie weniger Zeit für die Füllung des Herzens lässt, treten die Symptome vor allem bei körperlicher Anstrengung oder bei Tachyarrhythmien auf (oder verschlimmern sich). (siehe auch Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion.)
In Bezug auf Arrhythmien geht die Hypertrophie mit Myofibrillendisarray, Mikrovaskulopathie, mikrovaskulärer Insuffizienz, Ischämie und myokardialer Vernarbung einher, die alle zu ventrikulären Tachyarrhythmien und plötzlichem Tod führen können. Vorhofflimmern ist ebenfalls sehr häufig und kann aufgrund der Verschlimmerung der ventrikulären diastolischen Dysfunktion durch schnelle Herzfrequenz besonders schlecht vertragen werden.
Die Symptome und Beschwerden sind oft belastungsabhängig und umfassen Dyspnoe, Brustschmerzen (in der Regel einer typischen Angina pectoris ähnlich), Palpitationen und Synkopen. Die Synkope kann durch Herzrhythmusstörungen oder eine Obstruktion der Ausflussbahn verursacht werden.
Allgemeine Literatur
1. McKenna WJ, Judge DP: Epidemiology of the inherited cardiomyopathies. Nat Rev Cardiol 18(1):22–36, 2021. doi:10.1038/s41569-020-0428-2
2. Girolami F, Gozzini A, Pálinkás ED, et al: Genetic Testing and Counselling in Hypertrophic Cardiomyopathy: Frequently Asked Questions. J Clin Med 12(7):2489, 2023. doi:10.3390/jcm12072489
3. Ottaviani A, Mansour D, Molinari LV, et al: Revisiting Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: Current Practice and Novel Perspectives. J Clin Med 12(17):5710, 2023. doi: 10.3390/jcm12175710.
Diagnose von Arrhythmien bei hypertropher Kardiomyopathie
EKG, Echokardiographie und häufig Herz-MRT
Häufig ambulante kardiale Überwachung
Gentests
Screening von Familienmitgliedern ersten Grades
Die Diagnose einer hypertrophen Kardiomyopathie wird durch ein EKG mit linksventrikulärer Hypertrophie und durch charakteristische klinische Befunde bei der körperlichen Untersuchung gestellt. Die Diagnose wird durch eine Herzbildgebung, in der Regel eine transthorakale Echokardiographie, bestätigt, die eine linksventrikuläre Hypertrophie, insbesondere eine asymmetrische linksventrikuläre Hypertrophie, zeigt. Eine kardiale Magnetresonanzuntersuchung mit Gadolinium wird bei Bedarf durchgeführt, um die Diagnose zu stellen oder die linksventrikuläre Vernarbung zu quantifizieren, wenn dies zur weiteren Beurteilung des Risikos eines plötzlichen Herztodes erforderlich ist.
Die Untersuchung von Arrhythmien umfasst in der Regel eine ambulante Überwachung des Herzrhythmus und Belastungstests.
Außerdem sollten die Patienten regelmäßig (z. B. jährlich) klinisch nachuntersucht werden, einschließlich EKG, Echokardiographie, ambulanter Herzrhythmusüberwachung und Belastungstests.
Obwohl Gentests eine geringe Sensitivität haben, werden sie dennoch empfohlen, um ein Kaskaden-Screening von Familienmitgliedern zu ermöglichen. Dennoch bleibt unklar, ob genetische Befunde zukünftige lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen vorhersagen. Auch Familienmitglieder sollten sich einer klinischen Untersuchung unterziehen (um Symptome zu erkennen, die auf Herzrhythmusstörungen und/oder Herzinsuffizienz hindeuten) sowie einem EKG und einer Echokardiographie.
Bei der Diagnose der hypertrophen Kardiomyopathie müssen andere Erkrankungen, die ähnliche kardiale Befunde (Phänokopien) hervorrufen, in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden, darunter die hypertensive Herzkrankheit, das Sportlerherz, kardiales Amyloid und die Anderson-Fabry-Krankheit (1).
Diagnosehinweis
1. Ottaviani A, Mansour D, Molinari LV, et al. Revisiting Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: Current Practice and Novel Perspectives. J Clin Med 12(17):5710, 2023. doi: 10.3390/jcm12175710.
Behandlung von Arrhythmien bei hypertropher Kardiomyopathie
Mäßigung der körperlichen Aktivität
Bei Vorhofflimmern: Antiarrhythmika und Antikoagulation zur Schlaganfallprävention
Bei ventrikulären Arrhythmien häufig ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Therapie der Herzinsuffizienz (einschließlich Transplantation) soweit erforderlich
Ausflusstrakt-Obstruktionstherapie nach Bedarf (in der Regel ein Betablocker, aber manchmal Septummyomektomie, septale Alkoholablation oder kardiale Myosin-Inhibitor-Therapie)
Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie wird in der Regel geraten, sportliche Anstrengungen zu vermeiden, da solche Aktivitäten lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen begünstigen und das Fortschreiten der Krankheit beschleunigen können. In den aktuellen Leitlinien wird jedoch empfohlen, dass Patienten nach einer umfassenden Untersuchung und einem gemeinsamen Gespräch mit einem Experten für hypertrophe Kardiomyopathie über mögliche Risiken (und dem Wissen, dass das individuelle Sportrisiko nicht genau vorhergesagt werden kann [1]) weiterhin Freizeitsport betreiben können.
Zu den Standardmaßnahmen zur Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie gehören Betablocker und herzfrequenzlimitierende Kalziumkanalblocker. Gelegentlich wird die rechtsventrikuläre Stimulation zur Behandlung einer Obstruktion des Ausflusstrakts eingesetzt, indem gezielt eine interventrikuläre Dyssynchronie induziert wird. Eine kardiale Resynchronisationstherapie kann bei Patienten erforderlich sein, bei denen eine dilatative Kardiomyopathie fortgeschritten ist.
Bei Vorhoftachyarrhythmien wird eine Standardbehandlung eingesetzt: Frequenzkontrolle mit negativ dromotropen Medikamenten (in der Regel ein Betablocker), Rhythmuskontrolle (in der Regel mit Amiodaron) und Verringerung des Thromboembolierisikos (in der Regel mit Warfarin oder einem direkt wirkenden oralen Antikoagulans).
Bei ventrikulären Arrhythmien kann der plötzliche Tod durch einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator verhindert werden, der für Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von ≤ 35% sowie für Patienten mit anhaltenden ventrikulären Tachykardien/Ventrikelflimmern oder wiederbelebtem Herzstillstand empfohlen wird. Aufgrund des höheren Risikos eines plötzlichen Todes bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie kann ein ICD laut Leitlinien auch für Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Punkte sinnvoll sein: plötzlicher Herztod bei einem nahen Verwandten im Alter von ≤ 50 Jahren, linksventrikuläre Wanddicke ≥ 30 mm, Synkope, die auf eine Arrhythmie zurückzuführen ist, linksventrikuläres apikales Aneurysma oder linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 50% (Klasse IIa-Empfehlung) und kann bei Patienten mit ausgedehntem Late Gadolinium Enhancement (LGE) im kardialen MRT (ein Marker für ventrikuläre Vernarbung) oder dokumentierten nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien in Betracht gezogen werden. (Empfehlung der Klasse IIb) (1) (siehe Tabelle Indikationen für implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren). Antiarrhythmika, in der Regel Amiodaron, werden zur Kontrolle häufig wiederkehrender ventrikulärer Tachyarrhythmien eingesetzt, die zu häufigen ICD-Eingriffen, insbesondere ICD-Schocks, führen. Eine Transkatheter-Ablation des arrhythmogenen Substrats kann auch eingesetzt werden (1).
Eine Ausflusstraktobstruktion kann auch durch Betablocker und manchmal durch eine Septumreduktionstherapie (chirurgisch oder durch Alkoholablation) oder durch eine Hemmung der kardialen Myosin-Adenosintriphosphatase mit Mavacamten unterstützt werden.
Literatur zur Therapie
1. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 142(25):e533–e557, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937
Wichtige Punkte
Die hypertrophe Kardiomyopathie ist arrhythmogen und prädisponiert für atriale und/oder ventrikuläre Tachyarrhythmien und plötzlichen Tod.
Die Fälle können vererbt oder erworben sein.
Die Diagnose erfolgt durch EKG, Echokardiographie und häufig auch durch ein Herz-MRT.
Atriale Tachyarrhythmien werden mit Medikamenten und ventrikuläre Dysrhythmien mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) behandelt.
Körperliche Betätigung ist nicht streng verboten, sofern eine angemessene Bewertung und gemeinsame Entscheidungsfindung erfolgen.
