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Sinusitis

Von

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Bei einer Sinusitis oder Nasennebenhöhlenentzündung kann es sich um eine virale, bakterielle oder Pilzinfektion bzw. um eine allergische Reaktion handeln. Als Symptome können Nasenschleimhautschwellung und -obstruktion, eitrige Rhinorrhö und Gesichtsschmerzen oder Druckgefühl, gelegentlich allgemeines Krankheitsgefühl und/oder Fieber auftreten. Die Behandlung bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht in der Gabe von Antibiotika wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Doxycyclin, verabreicht für 5–7 Tage bei akuter Sinusitis und für bis zu 6 Wochen bei chronischer Sinusitis. Abschwellende Mittel, kortikosteroidhaltige Nasensprays und feuchtwarme Kompressen können eine Symptomlinderung und einen besseren Sekretabfluss aus der Nebenhöhle bewirken. Bei rezidivierender Sinusitis kann zur Verbesserung der Sekretdrainage ein chirurgischer Eingriff indiziert sein.

Eine Sinusitis kann als akut (heilt in < 30 Tagen vollständig aus), subakut (heilt in 30–90 Tagen aus), rezidivierend (≥ 4 akute Einzelepisoden pro Jahr, die jeweils in < 30 Tagen abklingen, aber zyklisch wiederkehren, wobei zwischen dem Ende der alten und dem Beginn einer neuen Episode mindestens 10 beschwerdefreie Tage liegen) und chronisch (> 90 Tage anhaltend) eingestuft werden.

Ätiologie

Eine ambulant erworbene akute Sinusitis bei immunkompetenten Patienten ist fast immer viral (z. B. Rhinoviren, Influenza, Parainfluenza). Ein kleiner Prozentsatz entwickelt eine sekundäre bakterielle Infektion mit Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, oder Staphylokokken. Gelegentlich breitet sich ein periapikaler Zahnabszess bei einem Oberkieferzahn auf den darüberliegenden Sinus aus. Eine im Krankenhaus erworbene akute Infektion ist häufiger bakteriell; typische Erreger sind Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus mirabilis, und Enterobacter. Bei immungeschwächten Patienten kann eine akute invasive mykotische Sinusitis auftreten ( Invasive Sinusitis bei immungeschwächten Patienten).

Die chronische Sinusitis beinhaltet viele Faktoren, die zu einer chronischen Entzündung führen können. Chronische Allergien, strukturelle Anomalien (z. B. Nasenpolypen), Umweltreize (z. B. Luftschadstoffe, Tabakrauch), mukoziliäre Dysfunktion und andere Faktoren interagieren mit infektiösen Organismen und verursachen so eine chronische Sinusitis. Die Erreger sind häufig bakteriell (ggf. als Teil eines Biofilms auf der Schleimhautoberfläche), können aber auch mykotisch sein. Viele Bakterien kommen als Erreger infrage, einschließlich gramnegative Bakterien und oropharyngeale anaerobe Mikroorganismen; eine polymikrobielle Infektion ist weit verbreitet. In Einzelfällen entwickelt sich aus einer Zahninfektion eine chronische Sinusitis maxillaris. Pilzinfektionen (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) können chronisch sein und betreffen vorwiegend ältere und immungeschwächte Patienten.

Die allergische Sinusitis ist eine Form der chronischen Sinusitis. Kennzeichen sind diffuse Nasenschleimhautschwellung, zähflüssiges Nasensekret und oft auch Nasenpolypen. Sie wird nicht durch eine invasive bzw. systemische Mykose verursacht, sondern stellt eine allergische Reaktion auf eine lokale Pilzinfektion (meist mit Aspergillus, dar.

Invasive fungale Sinusitis ist eine aggressive, manchmal tödliche Infektionen bei immunsupprimierten Patienten, in der Regel verursacht durch Aspergillus oder Mucor Spezies

Risikofaktoren

Zu den verbreiteten Risikofaktoren für eine Sinusitis gehören Faktoren, die zu einer Obstruktion der normalen Sinus-Drainage führen (z. B. allergische Rhinitis, Nasenpolypen, nasogastrale oder nasotracheale Sonden) und immunkompromittierende Zustände (z. B. Diabetes, HIV-Infektion). Andere Faktoren sind längere Aufenthalte auf der Intensivstation, schwere Verbrennungen, zystische Fibrose und Ziliendyskinesie.

Pathophysiologie

Wenn die geschwollene Nasenschleimhaut bei Atemwegsinfekten das Ostium einer Nebenhöhle verlegt, wird Sauerstoff aus der Nebenhöhle von den Schleimhautgefäßen resorbiert. Dadurch entsteht ein relativer Unterdruck in der Nebenhöhle, der sehr schmerzhaft ist (Vakuumsinusitis). Falls das Vakuum bestehen bleibt, füllt sich die Nebenhöhle zunehmend mit Transsudat aus der Schleimhaut; dieses Transsudat dient Bakterien als Medium, um (direkt durch das Ostium oder als eine sich ausbreitende Schleimhautentzündung bzw. Thrombophlebitis der Lamina propria) in die Nebenhöhle zu gelangen. Mit dem Ausstrom von Serum und Leukozyten zur Infektionsbekämpfung entwickelt sich ein schmerzhafter Überdruck in der verlegten Nebenhöhle. Die Schleimhaut wird hyperämisch und ödematös.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation der Sinusitis ist die lokale Ausbreitung der bakteriellen Infektion, was zu periorbitaler oder Orbitaphlegmone, Sinus-cavernosus-Thrombose oder epiduralen bzw. Hirnabszessen führt.

Symptome und Beschwerden

Akute und chronische Nebenhöhlenentzündungen rufen ähnliche Symptome und klinische Zeichen hervor, darunter eitriges Nasensekret, Druckgefühl und Schmerzen im Gesicht, verstopfte Nase und Schleimhautschwellung, Hyposmie, Foetor und produktiver Husten (vor allem nachts). Oft ist der Schmerz im Falle einer akuten Sinusitis schwerer. Die Haut über der betroffenen Nebenhöhle kann geschwollen, druckempfindlich und gerötet sein.

  • Eine Sinusitis maxillaris führt zu Kiefer-, Zahn- und Stirnkopfschmerzen,

  • eine Sinusitis frontalis zu einer schmerzhaften Entzündung im Stirnbereich und zu Stirnkopfschmerzen.

  • Bei einer Sinusitis ethmoidalis sind die (oft als ein „rasender“ Stirnkopfschmerz charakterisierten) Schmerzen hinter und zwischen den Augen mit einer periorbitalen Entzündung und tränenden Augen verbunden.

  • Eine Sinusitis sphenoidalis verursacht weniger gut lokalisierbare Schmerzen, die oft in den Stirn- oder Hinterkopfbereich projiziert werden.

Zudem kann ein allgemeines Krankheitsgefühl bestehen. Wenn Fieber und Schüttelfrost auftreten, hat sich die Infektion vermutlich schon über die Nebenhöhlen hinaus ausgebreitet.

Die Nasenschleimhaut ist rot und stark geschwollen und aus der Nase kann gelb-grünliches, eitriges Sekret laufen. Bei Entzündung der Kieferhöhle, vorderen Siebbeinzellen und der Stirnhöhle kann im mittleren Nasengang und bei Entzündung der hinteren Siebbeinzellen oder der Keilbeinhöhle medial der mittleren Nasenmuschel ein sero- oder mukopurulentes Exsudat zu sehen sein.

Anzeichen für Komplikationen sind periorbitale Schwellung und Rötung, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung sowie starke Kopfschmerzen.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

  • Gelegentlich CT

Eine Sinusitis wird meist klinisch diagnostiziert. Bildgebung ist bei akuter Sinusitis nicht erforderlich, es sei denn, die Befunde deuten auf Komplikationen hin, in welchem Falle ein CT erfolgen sollte. Bei einer chronischen Sinusitis erfolgt häufiger ein CT. Und um einen periapikalen Abszess auszuschließen, müssen bei einer chronischen Kieferhöhlenentzündung unter Umständen die Zahnwurzeln geröntgt werden.

Mikrobielle Kulturen werden selten angelegt, da eine gültige Kultur eine durch Endoskopie oder Sinuspunktion gewonnene Probe erfordert; die Kultur eines Nasensekretabstriches ist unzureichend. Kulturen werden in der Regel nur dann angelegt, wenn die empirische Behandlung fehlschlägt und bei immungeschwächten Patienten sowie einigen Ursachen für eine im Krankenhaus erworbene Sinusitis.

Diagnose bei Kindern

Eine Sinusitis kann bei Kindern anfangs schwierig von einem Infekt der oberen Atemwege zu unterscheiden sein. Eine eitrige Rhinorrhö, die > 10 Tage anhält und mit Husten und Erschöpfung einhergeht, sollte an eine Sinusitis denken lassen. Fieber tritt nur selten auf. Möglich sind aber lokale Gesichtsschmerzen oder -beschwerden. Bei der Untersuchung findet sich eitriges Sekret in der Nase, weshalb man einen Fremdkörper ausschließen sollte.

Die Diagnose einer akuten Sinusitis bei Kindern erfolgt klinisch. Ein CT sollte aus Gründen der Strahlenbelastung vermieden werden, es sei denn, es bestehen Anzeichen für orbitale oder intrakranielle Komplikationen (z. B. periorbitale Schwellung, Verlust des Sehvermögens, Diplopie oder Ophthalmoplegie), es liegt eine therapierefraktäre chronische Sinusitis vor, oder es besteht der Verdacht auf einen seltenen nasopharyngealen Tumor (z. B. aufgrund einseitiger nasaler Obstruktion, Schmerzen, Nasenbluten, Schwellungen im Gesicht oder, besonders verdächtig, verminderter Sehfunktion). Ein periorbitales Ödem bei einem Kind erfordert eine sofortige Beurteilung für Orbitaphlegmone und mögliche chirurgische Eingriffe, um Sehstörungen und intrakranielle Infektion zu verhindern.

Therapie

  • Lokale Maßnahmen zur Sekretdrainage (z. B. Dampf, topische Vasokonstriktoren)

  • Gelegentlich Antibiotika (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, Doxycyclin)

Bei akuter Sinusitis sind Sekretdrainage und Infektionsbekämpfung die Therapieziele. Dampfbäder, feuchtwarme Tücher auf der betroffenen Nebenhöhle und warme Getränke helfen, die Nasenschleimhautgefäße zu verengen und die Sekretableitung zu verbessern.

Topische Vasokonstriktoren wie Phenylephrin (0,25% Spray alle 3 h) oder Oxymetazolin (alle 8–12 h) sind zwar wirksam, sollten aber höchstens 5 Tage oder in 3-Tages-Zyklen mit jeweils 3-tägiger Unterbrechung bis zum Abklingen der Sinusitis angewendet werden. Systemische Vasokonstriktoren wie Pseudoephedrin (alle 4–6 h 30 mg p.o. für Erwachsene) sind weniger gut wirksam.

Salzhaltige Nasenspülungen können die Symptome leicht bessern, sind jedoch umständlich und unbequem, und die Patienten müssen angeleitet werden, sie richtig anzuwenden. Daher sind diese Mittel geeigneter für Patienten mit rezidivierender Sinusitis, die eher in der Lage sind, die Technik zu meistern (und zu tolerieren).

Kortikosteroidhaltige Nasensprays können die Symptome lindern, aber in der Regel dauert es mindestens 10 Tage, bis eine Wirkung eintritt.

Antibiotische Behandlung

Obwohl die meisten Fälle von ambulant erworbener akuter Sinusitis eine virale Ursache haben und spontan verschwinden, erhielten früher viele Patienten Antibiotika aufgrund der Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung einer viralen von einer bakteriellen Infektion. Allerdings haben Bedenken wegen der Entstehung antibiotikaresistenter Erreger inzwischen zu einem stärker selektiven Einsatz von Antibiotika geführt. Die Infectious Diseases Society of America nennt folgende Kriterien, um diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen Antibiotika angewendet werden sollten:

  • leichte bis mäßige Symptome, die ≥ 10 Tage persistieren

  • schwere Symptome (z. B. Fieber ≥ 39 °C, starke Schmerzen) für ≥ 3–4 Tage

  • Symptomverschlechterung nach anfänglicher Besserung eines typischen Infekts der oberen Atemwege ("double sickening" oder zweiphasige Krankheit)

Weil viele Erreger sich gegen die bisher verwendeten Medikamente resistent zeigen, ist Amoxicillin/Clavulansäure (alle 12 h 875 mg p.o.; bei Kindern alle 12 h 25 mg/kg p.o.) aktuell das Mittel der Wahl. Patienten mit dem Risiko für Antibiotikaresistenzen wird eine höhere Dosis von 2 g p.o. alle 12 h (45 mg/kg p.o. alle 12 h bei Kindern) verabreicht. Zu den Patienten mit einem Risiko für Resistenzen gehören diejenigen, die unter 2 Jahre alt sind oder älter als 65 Jahre, die Antibiotika im Vormonat erhalten haben, die innerhalb der vergangenen 5 Tage in ein Krankenhaus eingewiesen wurden und diejenigen, die ein geschwächtes Immunsystem haben.

Erwachsene mit Penicillin-Allergie erhalten Doxycyclin oder Fluorchinolone (z. B. Levofloxacin, Moxifloxacin). Kinder mit Penicillin-Allergie erhalten Levofloxacin oder Clindamycin sowie ein orales Cephalosporin der 3. Generation (Cefixim oder Cefpodoxim).

Wenn innerhalb von 3–5 Tagen eine Verbesserung eintritt, wird das Mittel weiter angewendet. Erwachsene ohne Risikofaktoren für Resistenzen werden insgesamt für 5–7 Tage behandelt, andere Erwachsene für 7–10 Tage. Kinder werden für 10–14 Tage behandelt. Wenn innerhalb von 3–5 Tagen keine Verbesserung eintritt, wird ein anderes Medikament eingesetzt. Makrolide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und eine Monotherapie mit einem Cephalosporin werden aufgrund bakterieller Resistenzen nicht mehr empfohlen. Eine Notoperation ist notwendig, wenn Sehverlust oder die drohende Möglichkeit eines Sehverlustes auftritt.

Algorithmus für die Verwendung von Antibiotika bei der akuten Sinusitis.

Algorithmus für die Verwendung von Antibiotika bei der akuten Sinusitis.

Adaptiert von Chow AW, Benninger MS, Brook I et al (2012) IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54(8):1041–1045 (2012).

Bei Exazerbation einer chronischen Sinusitis bei Kindern oder Erwachsenen werden die gleichen Antibiotika eingesetzt, die Behandlung erfolgt jedoch für 4–6 Wochen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Antibiotikaempfindlichkeit der aus dem Nebenhöhlensekret isolierten Erreger und dem Ansprechen der Patienten auf die Therapie.

Erweist sich eine Sinusitis als therapierefraktär, kann zur besseren Belüftung und Drainage der Nebenhöhle sowie zur Entfernung von eingedicktem mukopurulentem Material, Zelldetritus oder hypertrophischer Schleimhaut eine Operation erforderlich werden (maxilläre oder sphenoidale Sinusotomie bzw. Ethmoidektomie). Diese Eingriffe werden gewöhnlich endoskopisch mit Zugang über die Nase durchgeführt. Eine chronische Sinusitis frontalis kann osteoplastisch über einen transfrontalen Zugang oder bei ausgewählten Patienten auch endoskopisch operiert werden. Etabliert haben sich inzwischen computergestützte Operationstechniken, mit denen sich Krankheitsherde besser lokalisieren und Verletzungen benachbarter Strukturen (wie Augen und Gehirn) verhindern lassen. Eine Nasenobstruktion, die zu einer schlechten Drainage beiträgt, kann auch eine Operation erfordern.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von akuter Sinusitis bei immunkompetenten Patienten sind viral.

  • Immungeschwächte Patienten haben ein höheres Risiko für eine aggressive mykotische oder bakterielle Infektion.

  • Die Diagnose wird klinisch gestellt; CT und Kulturen (endoskopisch oder durch Punktion der Nasennebenhöhlen gewonnen) bleiben hauptsächlich chronischen, therapierefraktären oder atypischen Fällen vorbehalten.

  • Antibiotika können bei einem Versuch der symptomatischen Behandlung vorenthalten werden, die Dauer hiervon hängt von der Schwere und dem Timing der Symptome ab.

  • Mittel der Wahl ist das Antibiotikum Amoxicillin/Clavulansäure, als Alternative kommen Doxycyclin oder Fluorchinolone infrage.

Weitere Informationen

  • Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergie Rhinol 6 (Suppl 1): S22-209, 2016.

Invasive Sinusitis bei immungeschwächten Patienten

Falls Patienten durch einen schlecht eingestellten Diabetes, eine Neutropenie oder HIV-Infektion immunologisch geschwächt sind, kann eine aggressiv verlaufende mykotische oder bakterielle Sinusitis sogar tödlich enden.

Mukormykose

Bei der Mukormykose Zygomykose, manchmal auch Phykomykose genannt) handelt es sich um eine Pilzinfektion durch Mucorales; hierzu gehören die Spezies Mucor,Absidia, und Rhizopus. Eine solche Mykose kann sich bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes entwickeln. Kennzeichnend sind schwarzes, devitalisiertes Gewebe in der Nasenhöhle und neurologische Symptome aufgrund einer retrograden Thrombendarteriitis im Karotisarteriensystem.

Die Diagnose beruht auf dem histopathologischen Nachweis von Myzelien im avaskulären Gewebe. Zur histologischen Untersuchung und Erregeranzüchtung ist eine sofortige intranasale Gewebebiopsie gerechtfertigt.

Nach Beseitigung der zugrunde liegenden Störung (z. B. durch Ausgleich einer diabetischen Ketoazidose) wird die Behandlung mit chirurgischem Débridement und Amphotericin B i.v. bzw. als Infusion weitergeführt.

Aspergillose und Candidiasis

Aspergillus und Candida spp. befallen besonders häufig die Nasennebenhöhlen von Patienten, deren Immunität infolge einer Zytostatikatherapie oder einer immunsuppressiven Krankheit (wie Leukämie, Lymphom, multiples Myelom oder AIDS) geschwächt ist. Die Infektion kann mit Nasenpolypen oder als Verdickung der Nasenschleimhaut in Erscheinung treten; zur Diagnose ist eine Gewebeprobe erforderlich.

Wegen des oftmals tödlichen Ausgangs müssen diese Infektionen aggressiv (radikale Nebenhöhlenoperation und Amphotericin B i.v.) bekämpft werden. Wenn eine Mukormykose ausgeschlossen ist, kann Voriconazol - mit oder ohne ein Echinocandin (z. B. Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin -) anstelle von Amphotericin verwendet werden.

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