Bei einer Sinusitis oder Nasennebenhöhlenentzündung kann es sich um eine virale, bakterielle oder Pilzinfektion bzw. um eine allergische Reaktion handeln. Als Symptome können Nasenschleimhautschwellung und -obstruktion, eitrige Rhinorrhö und Gesichtsschmerzen oder Druckgefühl, gelegentlich allgemeines Krankheitsgefühl und/oder Fieber auftreten. Die Behandlung der vermuteten viralen akuten Rhinitis umfasst Dampfinhalation und topische oder systemische Vasokonstriktoren. Die Behandlung bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht in der Gabe von Antibiotika wie Amoxicillin/Clavulansäure oder Doxycyclin, verabreicht für 5–7 Tage bei akuter Sinusitis und für bis zu 6 Wochen bei chronischer Sinusitis. Abschwellende Mittel, kortikosteroidhaltige Nasensprays und feuchtwarme Kompressen können eine Symptomlinderung und einen besseren Sekretabfluss aus der Nebenhöhle bewirken. Bei rezidivierender Sinusitis kann zur Verbesserung der Sekretdrainage ein chirurgischer Eingriff indiziert sein.
Eine Sinusitis kann als akut (heilt in < 30 Tagen vollständig aus), subakut (heilt in 30–90 Tagen aus), rezidivierend (≥ 4 akute Einzelepisoden pro Jahr, die jeweils in < 30 Tagen abklingen, aber zyklisch wiederkehren, wobei zwischen dem Ende der alten und dem Beginn einer neuen Episode mindestens 10 beschwerdefreie Tage liegen) und chronisch (> 90 Tage anhaltend) eingestuft werden.
Ätiologie der Sinusitis
Eine ambulant erworbene akute Sinusitis bei immunkompetenten Patienten ist fast immer viral (z. B. Rhinoviren, Influenza, Parainfluenza). Ein kleiner Prozentsatz entwickelt eine sekundäre bakterielle Infektion mit Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, oder Staphylokokken. Gelegentlich breitet sich ein periapikaler Zahnabszess bei einem Oberkieferzahn auf den darüberliegenden Sinus aus. Eine im Krankenhaus erworbene akute Infektion ist häufiger bakteriell; typische Erreger sind Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus mirabilis, und Enterobacter. Immunsupprimierte Patienten können eine akute invasive Pilzsinusitis haben (siehe Sinusitis bei immungeschwächten Patienten).
Die chronische Sinusitis beinhaltet viele Faktoren, die zu einer chronischen Entzündung führen können. Chronische Allergien, strukturelle Anomalien (z. B. Nasenpolypen), Umweltreize (z. B. Luftschadstoffe, Tabakrauch), mukoziliäre Dysfunktion und andere Faktoren interagieren mit infektiösen Organismen und verursachen so eine chronische Sinusitis. Die Erreger sind häufig bakteriell (ggf. als Teil eines Biofilms auf der Schleimhautoberfläche), können aber auch mykotisch sein. Viele Bakterien kommen als Erreger infrage, einschließlich gramnegative Bakterien und oropharyngeale anaerobe Mikroorganismen; eine polymikrobielle Infektion ist weit verbreitet. In Einzelfällen entwickelt sich aus einer Zahninfektion eine chronische Sinusitis maxillaris. Pilzinfektionen (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) können chronisch sein und betreffen vorwiegend ältere und immungeschwächte Patienten.
Die allergische Sinusitis ist eine Form der chronischen Sinusitis. Kennzeichen sind diffuse Nasenschleimhautschwellung, zähflüssiges Nasensekret und oft auch Nasenpolypen. Sie wird nicht durch eine invasive bzw. systemische Mykose verursacht, sondern stellt eine allergische Reaktion auf eine lokale Pilzinfektion (meist mit Aspergillus, dar.
Invasive fungale Sinusitis ist eine aggressive, manchmal tödliche Infektionen bei immunsupprimierten Patienten, in der Regel verursacht durch Aspergillus oder Mucor Spezies
Risikofaktoren
Zu den verbreiteten Risikofaktoren für eine Sinusitis gehören Faktoren, die zu einer Obstruktion der normalen Sinus-Drainage führen (z. B. allergische Rhinitis, Nasenpolypen, nasogastrale oder nasotracheale Sonden, Nasentamponade) und immunkompromittierende Zustände (z. B. Diabetes, HIV-Infektion). Andere Faktoren sind längere Aufenthalte auf der Intensivstation, schwere Verbrennungen, zystische Fibrose und Ziliendyskinesie.
Pathophysiologie der Sinusitis
Wenn die geschwollene Nasenschleimhaut bei Atemwegsinfektion das Ostium einer Nebenhöhle verlegt, wird Sauerstoff aus der Nebenhöhle von den Schleimhautgefäßen resorbiert. Dadurch entsteht ein relativer Unterdruck in der Nebenhöhle, der sehr schmerzhaft ist (Vakuumsinusitis). Falls das Vakuum bestehen bleibt, füllt sich die Nebenhöhle zunehmend mit Transsudat aus der Schleimhaut; dieses Transsudat dient Bakterien als Medium, um (direkt durch das Ostium oder als eine sich ausbreitende Schleimhautentzündung bzw. Thrombophlebitis der Lamina propria) in die Nebenhöhle zu gelangen. Mit dem Ausstrom von Serum und Leukozyten zur Infektionsbekämpfung entwickelt sich ein schmerzhafter Überdruck in der verlegten Nebenhöhle. Die Schleimhaut wird hyperämisch und ödematös.
Komplikationen
Die wichtigste Komplikation der Sinusitis ist die lokale Ausbreitung der bakteriellen Infektion, was zu periorbitaler oder Orbitalphlegmone, Sinus-cavernosus-Thrombose oder epiduralen bzw. Hirnabszessen führt.
Symptome und Anzeichen einer Sinusitis
Akute und chronische Nebenhöhlenentzündungen rufen ähnliche Symptome und klinische Zeichen hervor, darunter eitriges Nasensekret, Druckgefühl und Schmerzen im Gesicht, verstopfte Nase und Schleimhautschwellung, Hyposmie, Foetor und produktiver Husten (vor allem nachts). Oft ist der Schmerz im Falle einer akuten Sinusitis schwerer. Die Haut über der betroffenen Nebenhöhle kann geschwollen, druckempfindlich und gerötet sein.
Eine Sinusitis maxillaris führt zu Kiefer-, Zahn- und Stirnkopfschmerzen,
eine Sinusitis frontalis zu einer schmerzhaften Entzündung im Stirnbereich und zu Stirnkopfschmerzen.
Bei einer Sinusitis ethmoidalis sind die (oft als ein „rasender“ Stirnkopfschmerz charakterisierten) Schmerzen hinter und zwischen den Augen mit einer periorbitalen Entzündung und tränenden Augen verbunden.
Eine Sinusitis sphenoidalis verursacht weniger gut lokalisierbare Schmerzen, die oft in den Stirn- oder Hinterkopfbereich projiziert werden.
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Zudem kann ein allgemeines Krankheitsgefühl bestehen. Wenn Fieber und Schüttelfrost auftreten, hat sich die Infektion vermutlich schon über die Nebenhöhlen hinaus ausgebreitet.
Die Nasenschleimhaut ist rot und stark geschwollen und aus der Nase kann gelb-grünliches, eitriges Sekret laufen. Bei Entzündung der Kieferhöhle, vorderen Siebbeinzellen und der Stirnhöhle kann im mittleren Nasengang und bei Entzündung der hinteren Siebbeinzellen oder der Keilbeinhöhle medial der mittleren Nasenmuschel ein sero- oder mukopurulentes Exsudat zu sehen sein.
Anzeichen für Komplikationen sind periorbitale Schwellung und Rötung, Exophthalmus, Ophthalmoplegie, Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung sowie starke Kopfschmerzen.
Diagnose der Sinusitis
Klinische Abklärung
Gelegentlich CT
Eine Sinusitis wird meist klinisch diagnostiziert. Bildgebung ist bei akuter Sinusitis nicht erforderlich, es sei denn, die Befunde deuten auf Komplikationen hin, in welchem Falle ein CT erfolgen sollte. Bei einer chronischen Sinusitis erfolgt häufiger ein CT. Und um einen periapikalen Abszess auszuschließen, müssen bei einer chronischen Kieferhöhlenentzündung unter Umständen die Zahnwurzeln geröntgt werden.
Eine chronische Sinusitis ist ein häufiger Zufallsbefund bei Patienten, bei denen aus anderen Gründen ein Kopf-CT durchgeführt wird (z. B. bei Patienten mit Kopfschmerzen mit oder ohne leichte Kopfverletzung), ist aber nur selten die Ursache für die Symptome des Patienten.
Mikrobielle Kulturen werden selten angelegt, da eine gültige Kultur eine durch Endoskopie oder Sinuspunktion gewonnene Probe erfordert; die Kultur eines Nasensekretabstriches ist unzureichend. Kulturen werden in der Regel nur dann angelegt, wenn die empirische Behandlung fehlschlägt und bei immungeschwächten Patienten sowie einigen Ursachen für eine im Krankenhaus erworbene Sinusitis.
Diagnose bei Kindern
Eine Sinusitis kann bei Kindern anfangs schwierig von einer Infektion der oberen Atemwege zu unterscheiden sein. Eine eitrige Rhinorrhö, die > 10 Tage anhält und mit Husten und Erschöpfung einhergeht, sollte an eine Sinusitis denken lassen. Fieber tritt nur selten auf. Möglich sind aber lokale Gesichtsschmerzen oder -beschwerden. Bei der Untersuchung findet sich eitriges Sekret in der Nase, weshalb man einen Fremdkörper ausschließen sollte.
Die Diagnose einer akuten Sinusitis bei Kindern erfolgt klinisch. Eine CT wird wegen der Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung vermieden, es sei denn, es gibt Anzeichen für orbitale oder intrakranielle Komplikationen (z. B. periorbitale Schwellung, Sehverlust, Diplopie oder Ophthalmoplegie), es besteht eine chronische Sinusitis, die nicht auf die Behandlung anspricht, oder es bestehen Bedenken hinsichtlich eines seltenen Nasopharynxkarzinoms (z. B. aufgrund von einseitiger Nasenobstruktion, Schmerzen, Epistaxis, Gesichtsschwellung oder, was besonders besorgniserregend ist, vermindertem Sehvermögen). Ein periorbitales Ödem bei einem Kind erfordert eine sofortige Beurteilung für Orbitalphlegmone und mögliche chirurgische Eingriffe, um Sehstörungen und intrakranielle Infektion zu verhindern.
Behandlung der Sinusitis
Lokale Maßnahmen zur Sekretdrainage (z. B. Dampf, topische Vasokonstriktoren)
Manchmal Antibiotika (z. B. Amoxicillin/ Clavulanat [Amoxicillin/Clavulansäure], Doxycyclin)
Bei akuter Sinusitis sind Sekretdrainage und Infektionsbekämpfung die Therapieziele. Dampfbäder, feuchtwarme Tücher auf der betroffenen Nebenhöhle und warme Getränke helfen, die Nasenschleimhautgefäße zu verengen und die Sekretableitung zu verbessern.
Topische Vasokonstriktoren wie Phenylephrin (0,25% Spray alle 3 Stunden) oder Oxymetazolin (alle 8–12 Stunden) sind zwar wirksam, sollten aber höchstens 5 Tage oder in 3-Tages-Zyklen mit jeweils 3-tägiger Unterbrechung bis zum Abklingen der Sinusitis angewendet werden. Systemische Vasokonstriktoren, wie z. B. Pseudoephedrin 30 mg oral (für Erwachsene) alle 4–6 Stunden, sind weniger wirksam und sollten bei kleinen Kindern vermieden werden.
Salzhaltige Nasenspülungen können die Symptome leicht bessern, sind jedoch umständlich und unbequem, und die Patienten müssen angeleitet werden, sie richtig anzuwenden. Daher sind diese Mittel geeigneter für Patienten mit rezidivierender Sinusitis, die eher in der Lage sind, die Technik zu meistern (und zu tolerieren).
Kortikosteroidhaltige Nasensprays können die Symptome lindern, aber in der Regel dauert es mindestens 10 Tage, bis eine Wirkung eintritt.
Antibiotische Behandlung
Obwohl die meisten Fälle von ambulant erworbener akuter Sinusitis eine virale Ursache haben und spontan verschwinden, erhielten früher viele Patienten Antibiotika aufgrund der Schwierigkeiten bei der klinischen Unterscheidung einer viralen von einer bakteriellen Infektion. Allerdings haben Bedenken wegen der Entstehung antibiotikaresistenter Erreger inzwischen zu einem stärker selektiven Einsatz von Antibiotika geführt. Die Infectious Diseases Society of America (1) nennt folgende Kriterien, um diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen Antibiotika angewendet werden sollten:
leichte bis mäßige Symptome, die ≥ 10 Tage persistieren
schwere Symptome (z. B. Fieber ≥ 39° C, starke Schmerzen) für ≥ 3–4 Tage
Symptomverschlechterung nach anfänglicher Besserung einer typischen Infektion der oberen Atemwege ("double sickening" oder zweiphasige Krankheit)
Da viele Erreger gegen die bisher verwendeten Medikamente resistent sind, ist Amoxicillin/Clavulanat (Amoxicillin/Clavulansäure) 875 mg oral alle 12 Stunden (25 mg/kg oral alle 12 Stunden bei Kindern) das derzeitige Mittel der ersten Wahl. Patienten mit dem Risiko für Antibiotikaresistenzen wird eine höhere Dosis von 2 g p.o. alle 12 Stunden (45 mg/kg p.o. alle 12 Stunden bei Kindern) verabreicht. Zu den Patienten mit einem Risiko für Resistenzen gehören diejenigen, die unter 2 Jahre alt sind oder älter als 65 Jahre, die Antibiotika im Vormonat erhalten haben, die innerhalb der vergangenen 5 Tage in ein Krankenhaus eingewiesen wurden und diejenigen, die ein geschwächtes Immunsystem haben.
Erwachsene mit Penicillin-Allergie erhalten Doxycyclin oder Fluorchinolone (z. B. Levofloxacin, Moxifloxacin). Kinder mit Penicillin-Allergie erhalten Levofloxacin oder Clindamycin sowie ein orales Cephalosporin der 3. Generation (Cefixim oder Cefpodoxim).
Wenn innerhalb von 3–5 Tagen eine Verbesserung eintritt, wird das Mittel weiter angewendet. Erwachsene ohne Risikofaktoren für Resistenzen werden insgesamt für 5–7 Tage behandelt, andere Erwachsene für 7–10 Tage. Kinder werden für 10–14 Tage behandelt. Wenn innerhalb von 3–5 Tagen keine Verbesserung eintritt, wird ein anderes Medikament eingesetzt. Makrolide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und eine Monotherapie mit einem Cephalosporin werden aufgrund bakterieller Resistenzen nicht mehr empfohlen. Eine Notoperation ist notwendig, wenn Sehverlust oder die drohende Möglichkeit eines Sehverlustes auftritt.
Algorithmus für die Verwendung von Antibiotika bei der akuten Sinusitis
Adapted from Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012). |
Bei Exazerbation einer chronischen Sinusitis bei Kindern oder Erwachsenen werden die gleichen Antibiotika eingesetzt, die Behandlung erfolgt jedoch für 4–6 Wochen. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Antibiotikaempfindlichkeit der aus dem Nebenhöhlensekret isolierten Erreger und dem Ansprechen der Patienten auf die Therapie.
Erweist sich eine Sinusitis als therapierefraktär, kann zur besseren Belüftung und Drainage der Nebenhöhle sowie zur Entfernung von eingedicktem mukopurulentem Material, Zelldetritus oder hypertrophischer Schleimhaut eine Operation erforderlich werden (maxilläre oder sphenoidale Sinusotomie bzw. Ethmoidektomie). Diese Eingriffe werden gewöhnlich endoskopisch mit Zugang über die Nase durchgeführt. Eine chronische Sinusitis frontalis kann osteoplastisch über einen transfrontalen Zugang oder bei ausgewählten Patienten auch endoskopisch operiert werden. Etabliert haben sich inzwischen computergestützte Operationstechniken, mit denen sich Krankheitsherde besser lokalisieren und Verletzungen benachbarter Strukturen (wie Augen und Gehirn) verhindern lassen. Eine Nasenobstruktion, die zu einer schlechten Drainage beiträgt, kann auch eine Operation erfordern.
Literatur zur Therapie
1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 54(8):e72-e112, 2012. doi:10.1093/cid/cir1043
Wichtige Punkte
Die meisten Fälle von akuter Sinusitis bei immunkompetenten Patienten sind viral.
Immungeschwächte Patienten haben ein höheres Risiko für eine aggressive mykotische oder bakterielle Infektion.
Die Diagnose wird klinisch gestellt; CT und Kulturen (endoskopisch oder durch Punktion der Nasennebenhöhlen gewonnen) bleiben hauptsächlich chronischen, therapierefraktären oder atypischen Fällen vorbehalten.
Antibiotika können bei einem Versuch der symptomatischen Behandlung vorenthalten werden, die Dauer hiervon hängt von der Schwere und dem Timing der Symptome ab.
Mittel der Wahl ist das Antibiotikum Amoxicillin/Clavulansäure, als Alternative kommen Doxycyclin oder Fluorchinolone infrage.
Weitere Informationen
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al: International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Invasive Sinusitis bei immungeschwächten Patienten
Falls Patienten durch einen schlecht eingestellten Diabetes, eine Neutropenie oder HIV-Infektion immunologisch geschwächt sind, kann eine aggressiv verlaufende mykotische oder bakterielle Sinusitis sogar tödlich enden.