Eine Stimmlippenlähmung kann vielfältige Ursachen haben und sich auf Sprechen, Atmung und Schlucken auswirken. Die linke Stimmlippe ist doppelt so häufig wie die rechte betroffen, und Frauen erkranken (im Verhältnis von 3:2) häufiger als Männer. Die Diagnose stützt sich auf die Befunde der Kehlkopfspiegelung. Zur Ermittlung der Ursache kann eine aufwendige Untersuchung nötig sein. Falls sich die Ursache nicht kurieren lässt, stehen mehrere chirurgische Methoden zur Auswahl.
Ätiologie der Stimmbandparese
Eine Stimmlippenlähmung kann auf Läsionen oder Funktionsstörungen auf der Ebene des Nucleus ambiguus, seiner supranukleären Bahnen, des Hauptstamms des Nervus vagus oder des Nervus laryngeus recurrens zurückzuführen sein. Die linke Stimmlippe wird häufiger als die rechte gelähmt, weil der linke Nervus laryngeus recurrens einen längeren Weg vom Hirnstamm zum Larynx nimmt, wodurch mehr Gelegenheit für Kompression, Traktion oder chirurgische Verletzungen besteht (1).
Lähmung kann sein
Einseitig (am häufigsten)
Beidseitig
Die einseitige Stimmlippenlähmung ist am häufigsten. Etwa ein Drittel der einseitigen Lähmungen sind neoplastischen Ursprungs, ein Drittel iatrogen und der Rest idiopathisch, infektiös oder aufgrund einer zentralen Ursache (2). Zentrale Ursachen umfassen intrakranielle Tumoren, vaskuläre Insulte und demyelinisierende Erkrankungen, die eine Lähmung des Nucleus ambiguus verursachen. eine Vagusparalyse kann durch Tumoren an der Schädelbasis oder eine Halsverletzung verursacht sein. Läsionen im Hals- oder Thorakalraum (wie Aortenaneurysma, Mitralstenose, mediastinale Lymphknotentuberkulose, Schilddrüsen-, Ösophagus-, Lungen- oder Mediastinaltumoren), Traumata, Thyreoidektomie, Nervengifte (z. B. Blei, Arsen, Quecksilber), neurotoxische Infektionen (z. B. Diphtherie), Halswirbelsäulenverletzungen oder -operation, Lyme-Krankheit oder Virusinfektionen können eine Rekurrenslähmung hervorrufen. Eine Neuronitis ist vermutlich für die Mehrzahl der idiopathischen Fälle verantwortlich (3). Frauen scheinen häufiger betroffen zu sein als Männer, mit einem Verhältnis von etwa 3:2 (4).
Eine beidseitige Stimmlippenlähmung ist lebensbedrohlich. Sie kann nach einer Schilddrüsen- oder Halsoperation, einer Endotrachealintubation, einem Trauma oder bei neurodegenerativen und neuromuskulären Krankheiten auftreten.
Die paradoxe Stimmlippenbewegung (auch paradoxe Stimmlippendysfunktion genannt) wird an anderer Stelle im Handbuch behandelt.
Literatur zur Ätiologie
1. Williams MJ, Ayylasomayajula A, Behkam R, et al. A computational study of the role of the aortic arch in idiopathic unilateral vocal-fold paralysis. J Appl Physiol (1985). 2015;118(4):465-474. doi:10.1152/japplphysiol.00638.2014
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(2):199-202. doi:10.1016/S0194-5998(98)80014-4
3. Mau T, Husain S, Sulica L. Pathophysiology of iatrogenic and idiopathic vocal fold paralysis may be distinct. Laryngoscope. 2020;130(6):1520-1524. doi:10.1002/lary.28281
4. Cantarella G, Dejonckere P, Galli A, et al. A retrospective evaluation of the etiology of unilateral vocal fold paralysis over the last 25 years. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):347-353. doi:10.1007/s00405-016-4225-9
Symptome und Beschwerden der Stimmlippenlähmung
Stimmbandlähmung führt zum Verlust der Fähigkeit zur Stimmbandabduktion und -adduktion. Das kann sich auf Atmung, Sprechen und Schlucken auswirken, sodass feste und flüssige Nahrung manchmal in die Trachea aspiriert wird. Die gelähmte Stimmlippe liegt im Allgemeinen 2 bis 3 mm lateral zur Mittellinie.
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Bei einer Lähmung des Nervus laryngeus recurrens kann sich die Stimmlippe bei der Phonation bewegen, jedoch nicht bei der Inspiration.
Eine einseitige Stimmlippenlähmung lässt die Stimme heiser und hauchig (breathy) klingen, führt aber selten zu einer Atemwegsobstruktion, da die normale Stimmlippe weiter ausreichend abduziert wird.
Bei einer beidseitigen Lähmung liegen beide Stimmlippen im Allgemeinen 2 bis 3 mm neben der Mittellinie, die Stimme ist von guter Qualität, jedoch mit eingeschränkter Intensität und Tonhöhenmodulation. Doch die Atemluft kann nicht mehr richtig strömen, denn beide Stimmlippen werden durch einen Bernoulli-Effekt beim Einatmen zur Mitte des Kehlkopfs gezogen; das induziert einen inspiratorischen Stridor und führt schon bei mäßiger Anstrengung zu Dyspnoe. Es besteht zudem die Gefahr einer Aspiration.
Diagnose der Stimmlippenlähmung
Laryngoskopie (z. B. spezifisch Strobovideolaryngoskopie)
Verschiedene Untersuchungen zur Abklärung möglicher Ursachen (CT, MRT, Schilddrüsen-Scan, Bariumbreischluck, Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts)
Die Diagnose einer Stimmlippenparese basiert auf der Laryngoskopie, dem Goldstandard für die Diagnose einer Stimmlippenparese. Die Strobovideolaryngoskopie, eine hochspezialisierte Variante dieses diagnostischen Verfahrens, wird von vielen Laryngologen bevorzugt, da sie detaillierte Informationen über die Schwingungen der Stimmlippen und die Eigenschaften der Schleimhautwellen liefert (1).
Es sollte immer nach der zugrundeliegenden Ursache gesucht werden. Dabei kann man sich von anamnestischen Hinweisen oder bei der körperlichen Untersuchung entdeckten Befunden leiten lassen. In der Anamnese fragt die Ärztin bzw. der Arzt nach allen möglichen Ursachen einer peripheren Neuropathie, einschließlich chronischer Schwermetallbelastung (Arsen, Blei, Quecksilber), unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch Phenytoin- oder Vincristin-Anwendung sowie nach Hinweisen auf systemische rheumatische Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis), Borreliose, Sarkoidose, Diabetes mellitus und Alkoholkonsumstörung. Zur weiteren Abklärung können eine kontrastmittelverstärkte CT oder eine MRT von Kopf, Hals und Thorax durchgeführt werden, um Tumoren, vaskuläre Anomalien oder entzündliche Prozesse zu identifizieren. Schilddrüsenszintigraphie, Bariumschluck oder Bronchoskopie und Ösophagoskopie können ebenfalls dabei helfen, die zugrundeliegende Ursache zu bestätigen.
Eine Fixation des Krikoarytenoidgelenks muss von einer neuromuskulären Ätiologie differenziert werden. Eine Fixierung lässt sich am besten anhand der fehlenden passiven Beweglichkeit (Untersuchung mit starrem Laryngoskop in Allgemeinanästhesie) nachweisen. Eine Fixation des Krikoarytenoidgelenks kann durch Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, stumpfes äußeres Trauma und verlängerte endotracheale Intubation verursacht werden.
Diagnosehinweis
1. Wu AP, Sulica L. Diagnosis of vocal fold paresis: current opinion and practice. Laryngoscope. 2015;125(4):904-908. doi:10.1002/lary.25004
Behandlung der Stimmlippenlähmung
Bei einer einseitigen Lähmung können chirurgische Verfahren angewendet werden, um die Stimmlippen näher zusammenzubringen.
Chirurgische Eingriffe bei beidseitiger Lähmung und Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege
Bei einseitiger Lähmung zielt die Behandlung (Augmentation, Medialisation oder Reinnervation der Stimmlippe) auf eine Verbesserung der Stimmqualität. Die Stimmtherapie ist eine hilfreiche Ergänzung, wenn ein ausreichender Verschluss erreicht werden kann (1).
Die Augmentation beinhaltet die Injektion einer Paste aus plastifizierten Partikeln, Kollagen, Hyaluronsäure, mikronisierter Dermis oder autologem Fett in die gelähmte Stimmlippe; dies hilft, die beiden Stimmlippen während der Adduktion näher zusammenzubringen, um die Stimme zu verbessern und eine Aspiration zu verhindern.
Die Medialisierung ist ein Verschieben der Stimmlippe zur Mittellinie durch das Einsetzen eines verstellbaren Implantats lateral zur betroffenen Stimmlippe. Dies kann unter Lokalanästhesie im Operationssaal durchgeführt werden, wodurch Größe und Position des Implantats an die Stimme des Patienten abgestimmt werden können.
Reinnervation, bei der Tonus und Positionierung, nicht aber die Bewegung der gelähmten Stimmlippe wiederhergestellt werden, wird zunehmend bei pädiatrischen und erwachsenen (< 55 Jahre) Patienten mit einer nicht wiederherstellbaren Lähmung eingesetzt (2, 3).
Bei beidseitiger Stimmlippenlähmung muss für eine ausreichende Passage der Atemluft gesorgt werden. Eine Tracheotomie kann bei einer oberen Atemwegsinfektion aufgrund einer Atemwegsobstruktion vorübergehend oder dauerhaft erforderlich sein. Wird eine Arytenoidektomie zur Aufweitung der Glottis durchgeführt, kann zwar die Luft besser strömen, doch mit negativen Folgen für die Stimmqualität. Die posteriore Laser-Kordektomie eröffnet die hintere Glottis und kann gegenüber der Arytenoidektomie bevorzugt werden. Gelingt es mit der Laserung, einen ausreichenden Atemweg im hinteren Kehlkopf zu sichern, erübrigt sich gewöhnlich eine (Langzeit-)Tracheotomie, und die Stimme bleibt zudem in brauchbarer Qualität erhalten. Selektive Reinnervationsverfahren sind bei sehr ausgewählten Patienten zunehmend erfolgreich (4).
Literatur zur Therapie
1. Chen X, Wan P, Yu Y, et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. J Voice. 2014;28(6):799-808. doi:10.1016/j.jvoice.2014.02.003
2. Espinosa MC, Ongkasuwan J. Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
3. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al. Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep. 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
4. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al. A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep. 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Wichtige Punkte
Eine Stimmlippenlähmung kann von einer Läsion oder Disfunktion irgendwo in den Nervenbahnen zum Larynx (Nucleus ambiguus, supranukleäre Bahnen, Vagus-Hauptstamm, N. laryngeus recurrens) verursacht sein.
Die meisten Lähmungen sind einseitig und betreffen vor allem die Stimme, es können aber auch beidseitige Lähmungen auftreten und die Atemwege verlegen.
Die Lähmung wird durch eine Laryngoskopie diagnostiziert, eine Identifizierung der Ursache erfordert jedoch typischerweise eine Bildgebung (z. B. MRT) und weitere Tests.
Bei Patienten mit beidseitiger Lähmung ist häufig zunächst eine tracheale Intubation/Tracheotomie erforderlich, bevor korrigierende chirurgische Eingriffe versucht werden.
Es stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung, um die Sprachqualität bei einseitiger Lähmung zu verbessern oder die Durchgängigkeit der Atemwege bei langfristiger beidseitiger Lähmung zu verbessern.
