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Induzierter Abort

(Abtreibung, Schwangerschaftsabbruch)

Von

Frances E. Casey

, MD, MPH,

  • Virginia Commonwealth University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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IIn den USA ist die Abtreibung eines präviablen Fötus legal, obwohl es staatsspezifische Einschränkungen (z. B. obligatorische Wartezeiten, Schwangerschaftsaltersbeschränkungen) gibt. Etwa die Hälfte der Schwangerschaften in den USA sind ungewollt. Über 40% der ungewollten Schwangerschaften werden durch elektiven Abort beendet, etwa 90% der Eingriffe werden während des 1. Trimesters vorgenommen.

In Ländern, in denen eine Abtreibung legal ist, ist der Abort in der Regel sicher, und Komplikationen sind selten. Weltweit sind 13% der Müttersterblichkeit auf die Folgen eines induzierten Aborts zurückzuführen, wobei die überwältigende Mehrheit dieser Todesfälle sich in Ländern ereignet, in denen der Abort illegal ist.

Vor der Induktion des Aborts sollte die Schwangerschaft bestätigt werden. Das Schwangerschaftsalter wird in den meisten Fällen durch Sonographie festgelegt, gelegentlich kann die Anamnese und die körperliche Untersuchung das genaue Schwangerschaftsalter im 1. Trimester bestätigen. Eine Doppler-Sonographie sollte bei Frauen im 2. Trimester in Betracht gezogen werden, die eine Placenta praevia oder eine anteriore Plazenta und eine Uterusnarbe in der Anamnese haben.

Die Beendigung der Schwangerschaft kann durch direkte Beobachtung der Entfernung der Uterusinhalte mittels Ultraschall während des Eingriffs bestätigt werden. Wird während des Eingriffs keine Sonographie durchgeführt, kann die Beendigung durch quantitative Messung der β-Kette des humanen Choriongonadotropins (β-HCG) im Serum vor und nach dem Eingriff bestätigt werden; eine Abnahme von > 50% nach 1 Woche bestätigt die Beendigung.

Am Tag der Abtreibung sollten Antibiotika, die gegen Genitalorgane befallenden Erreger (einschließlich Chlamydien) wirksam sind, gegeben werden. Gewöhnlich wird Doxycyclin verwendet; 200 mg werden vor dem Eingriff Nach dem Eingriff erhalten Frauen mit Rh-negativem Blut Rh0(D)-Immunglobulin.

Ein induzierter Abort im 1. Trimester kann oft in Lokalanästhesie durchgeführt werden, wobei geschulte Ärzte zusätzlich eine Sedierung anbieten dürften. Spätere Aborte erfordern manchmal eine tiefere Sedierung.

Eine Kontrazeption (alle Methoden) kann unmittelbar nach einem Abort < 28. Schwangerschaftswoche (SSW) begonnen werden.

Methoden

Häufig angewandte Methoden der Abortinduktion sind

  • Instrumentelle Entleerung durch die Vagina

  • Medikamentöse Induktion (Medikamente zur Stimulierung der Gebärmutterkontraktionen)

Die verwendete Methode hängt zum Teil von der Länge der Schwangerschaft ab. Die instrumentelle Entlleerung kann für die meisten Schwangerschaften eingesetzt werden. Medikamente können für einige Schwangerschaften verwendet werden, die < 9 SSW oder > 15 SSW sind.

Chirurgische Eingriffe am Uterus (Hysterotomie oder Hysterektomie) sind eine letzter Ausweg, den man wegen der erhöhten Mortalität zu vermeiden versucht. Eine Hysterotomie hinterlässt eine Narbe am Uterus, die bei einer nachfolgenden Schwangerschaft rupturieren kann.

Instrumentelle Ausräumung

Unter der 14. SSW wird gewöhnlich eine Dilatation und Kürettage durchgeführt, in der Regel mithilfe einer Absaugkanüle großen Durchmessers, die in den Uterus eingeführt wird.

Unter der 9. SSW kann die manuelle Vakuumaspiration verwendet werden. Sie erzeugt ausreichend Druck, um den Uterus auszuräumen. MVA-Geräte sind tragbar, benötigen keine Stromquelle und sind leiser als Geräte für die elektrische Vakuumaspiration. Eine manuelle Vakuumaspiration kann auch zur Behandlung einer Fehlgeburt in der Frühschwangerschaft verwendet werden. Nach der 9. SSW wird eine elektrische Vakuumaspiration verwendet; sie beinhaltet das Anbringen einer Kanüle an eine elektrische Vakuumquelle.

In der 14.–24. SSW wird eine Dilatation mit Evakuation durchgeführt. Zur Zerstückelung und zum Herausziehen des Feten wird eine Abortzange benutzt, und mit Hilfe einer Absaugsonde werden Fruchtwasser, Plazentagewebe und fetaler Detritus entfernt. Die Dilatation mit Evakuation erfordert größeres Geschick und Erfahrung als die anderen Methoden der instrumentellen Ausräumung.

Häufig werden zunehmend größer werdende, sich verjüngende Dilatatoren zur Erweiterung der Zervix vor dem Eingriff verwendet. Allerdings müssen Ärzte je nach Gestationsalter und Parität einen anderen Dilatator anstelle von oder zusätzlich zu den sich verjüngenden Dilatatoren verwenden, um die Schädigung der Zervix durch den sich verjüngenden Dilatator zu minimieren. Zur Auswahl stehen

  • Das Prostaglandin E1 analog (misoprostol)

  • Osmotische Dilatatoren wie Laminaria (getrocknete Seetangstiele).

Misoprostol erweitert die Zervix, indem es die Prostaglandinfreisetzung stimuliert. Misoprostol wird meist vaginal oder bukkal 2–4 Stunden vor dem Eingriff gegeben.

Osmotische Dilatatoren können in die Zervix eingeführt werden und dort für ≥ 4 Stunden (oft über Nacht bei einer Schwangerschaft > 18. SSW) belassen werden. Osmotische Dilatatoren werden gewöhnlich ab der 16-18 Wochen verwendet.

Wenn Patientinnen eine Schwangerschaft und spätere Abtreibungen vermeiden wollen, kann ein Intrauterinpessar (IUP) sofort nach dem Schwangerschaftsabbruch eingesetzt werden. Dies macht erneute Abort eher unwahrscheinlich.

Medikamentöse Einleitung

Eine medikamentöse Einleitung kommt bei < 10. SSW oder > 15. SSW infrage. Bei Patientinnen mit schwerer Anämie sollte eine medikamentöse Einleitung nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden, sodass ggf. eine Bluttransfusion durchgeführt werden könnte.

In den USA entfallen 25% der Aborte in der < 10. SSW auf die medikamentöse Einleitung.

Für Schwangerschaften < 10. SSW beinhalten die Therapien den Progesteron-Rezeptorblocker Mifepriston (RU 486) und das analoge Misoprostol Prostaglandin E1 wie folgt

  • Mifepriston 200 mg p. o., gefolgt von 800 µg Misoprostol nach 24 bis 48 h

Misoprostol kann vom Patienten eingenommen oder von einem Arzt verabreicht werden.

Dieses Schema ist zu 95% wirksam bei der Beendigung von Schwangerschaften bis zu 9 Wochenstunden und zu 92% bei der Beendigung von Schwangerschaften bis zu 10 Wochenstunden.

Ein Folgebesuch ist erforderlich, um den Schwangerschaftsabbruch zu bestätigen und gegebenenfalls eine Verhütung durchzuführen.

Nach der 15. SSW reduziert eine Vorabgabe (24–48 Stunden vor der Induktion) von 200 mg Mifepriston die Induktionszeiten. Zur Induktion des Aborts werden Prostaglandine verwendet. Optionen

  • Vaginale Prostaglandin E2 (Dinoproston)- Zäpfchen

  • Vaginale und bukkale Misoprostol-Tabletten

  • IM-Injektionen von Prostaglandin F (Dinoprosttromethamin)

Die Dosis von Misoprostol ist normalerweise 600–800 µg vaginal, gefolgt von 400 µg bukkal alle 3 Stunden für bis zu 5 Dosen. Oder es können zwei 200-µg-Misoprostol-Vaginaltabletten alle 6 Stunden genommen werden; der Abort erfolgt innerhalb von 48 Stunden in nahezu 100% der Fälle.

Zu den unerwünschten Wirkungen der Prostaglandine gehören Übelkeit, Durchfall, Hyperthermie, Gesichtsrötung, vasovagale Symptome, Bronchospasmus und eine Erniedrigung der Krampfschwelle.

Komplikationen

Die Komplikationsraten des induzierten Aborts (schwere Komplikationen bei < 1%; Todesfälle bei < 1/100.000) sind höher als die der Kontrazeption; allerdings sind die Raten 14-mal geringer als nach Geburt eines reifen Kindes, und sie haben in den letzten Jahrzehnten abgenommen. Die Komplikationsraten steigen mit zunehmendem Gestationsalter an.

Zu den ernsten frühen Komplikationen gehören

  • Perforation des Uterus (0,1%) oder seltener des Darmes oder anderer Organe durch ein Instrument.

  • Schwere Blutungen (0,06%), die durch Trauma oder eine Uterusatonie entstehen können

  • Zervixrisse (0,1-1%), die vom oberflächlichen Ausreißen einer Kugelzange bis hin zu zervikovaginalen Rissen reichen, die in seltenen Fällen zu Fistelbildung führen.

Vollnarkose oder Lokalanästhesie verursachen nur selten ernsthafte Komplikationen.

Die häufigsten späten Komplikationen umfassen

  • Blutung und signifikante Infektion (0,1 bis 2%)

Diese Komplikationen treten normalerweise auf, weil Plazentafragmente erhalten bleiben. Kommt es zu Blutungen oder wird eine Infektion vermutet, wird eine Sonographie des Beckens durchgeführt; retinierte Plazentareste können während einer Ultraschalluntersuchung sichtbar sein. Mit einer leichten Entzündung ist zu rechnen, bei mäßiggradiger bis schwerer Infektion kann sich jedoch eine Peritonitis oder Sepsis entwickeln. Sterilität kann sich aufgrund von Synechien in der Endometriumhöhle oder durch eine Tubenfibrose als Folge einer Infektion einstellen. Gewaltsame Dilatation der Zervix in fortgeschrittenen Schwangerschaften kann zur Zervixinsuffizienz beitragen. Allerdings erhöht ein elektiver Abort während einer nachfolgenden Schwangerschaft die Risiken für den Fetus oder die Frau wahrscheinlich nicht.

Zu psychischen Komplikationen kommt es in der Regel nicht, können aber bei Frauen auftreten, die

  • Vor der Schwangerschaft psychische Symptome hatten

  • Hatten eine erhebliche emotionale Bindung an die Schwangerschaft

  • Sie haben eine begrenzte soziale Unterstützung oder fühlen sich durch ihr Unterstützungssystem stigmatisiert

Wichtige Punkte

  • Über 40% der ungewollten Schwangerschaften werden durch einen elektive Abort beendet.

  • Häufig angewandte Methoden eines Aborts sind die instrumentelle Entleerung durch die Vagina oder die medikamentöse Induktion (Auslösen von Uteruskontraktionen).

  • Vor der Durchführung des Aborts wird die Schwangerschaft bestätigt und das Gestationsalter auf Basis einer Anamnese und körperlichen Untersuchung und/oder Ultraschalluntersuchung bestimmt.

  • Die instrumentelle Entleerung wird gewöhnlich mittels Dilatation und Kürettage bis zur 14. SSW und mittels Dilatation mit Evakuation in der 14.–24. SSW durchgeführt, denen gelegentlich eine Zervixdilatation mit Misoprostol oder mit osmotischen Dilatatoren (z. B. Laminaria) vorausgeht.

  • Bei der medikamentösen Induktion wird Mifepriston, gefolgt von Misoprostol bei Schwangerschaften < 10. SSW gegeben; bei einer Schwangerschaft nach der 15. SSW wird vorab Mifepriston verabreicht, anschließend ein Prostaglandin (z. B. Dinoproston vaginal, Misoprostol vaginal und bukkal, Prostaglandin F i.m.) oder Misoprostol vaginal.

  • Ernsthafte Komplikationen (z. B. Uterusperforation, schwere Blutungen, schwere Infektion) treten bei < 1% der Aborte auf.

  • Ein elektiver Abort erhöht nicht die Risiken bei nachfolgenden Schwangerschaften.

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