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Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft

Von

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Eine vaginale Blutung tritt in 20–30% aller bestätigten Schwangerschaften während der ersten 20 SSW auf; etwa die Hälfte davon endet in einem Spontanabort.

Vaginale Blutungen sind auch mit anderen negativen Schwangerschaftsergebnissen wie den folgenden verbunden:

Ätiologie

Schwangerschaftsabhängige oder schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen können zu vaginaler Blutung in der Frühschwangerschaft führen (siehe Tabelle: Ursachen für vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft).

Die gefährlichste Ursache ist

Eine gebrochenes Corpus Luteum Zyste, obwohl weniger häufig, ist auch möglich und möglicherweise gefährlich und kann Hämoperitoneum und Schock verursachen.

Die häufigste Ursache ist

  • Spontanabort (drohend, beginnend, inkomplett, komplett, septisch, verhalten)

Tabelle
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Ursachen für vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft

Ursache

Verdachtsbefunde

Diagnostisches Vorgehen

Schwangerschaftsabhängige Erkrankungen

Vaginale Blutungen und/oder abdominale Schmerzen (oft plötzlich einsetzend, lokalisiert und anhaltend, nicht krampfartig)

Geschlossener Muttermund

Gelegentlich tastbarer, schmerzhafter Tumor im Adnexbereich

Gewöhnlich hämodynamische Instabilität bei rupturierter Extrauteringravidität

Quantitative β-hCG-Messung

Blutbild

Blutgruppenbestimmung

Beckensonographie

Drohende Fehlgeburt

Vaginale Blutung mit oder ohne krampfartigen Bauchschmerzen

Geschlossener Muttermund, nicht schmerzhafte Adnexe

Meist in den ersten 12 SSW

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Beginnender Abort

Krampfartige abdominale Schmerzen, vaginale Blutung

Offener Muttermund (erweiterte Zervix)

Schwangerschaftsprodukte durch den Muttermund häufig zu sehen oder zu fühlen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Inkompletter Abort

Vaginale Blutung, abdominale Schmerzen

Offener oder geschlossener Muttermund

Schwangerschaftsprodukte durch den Muttermund häufig zu sehen oder zu fühlen

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Kompletter Abort

Leichte vaginale Blutung bei der Erstuntersuchung, aber in der Regel massive vaginale Blutung unmittelbar dem Arztbesuch vorausgehend; gelegentlich abdominale Schmerzen

Geschlossener Muttermund, kleiner und kontrahierter Uterus

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Fieber, Schüttelfrost, anhaltende abdominale Schmerzen, vaginale Blutung, eitriger vaginaler Ausfluss

In der Regel offensichtlich vorausgegangener induzierter Abort oder instrumenteller Eingriff am Uterus (oft illegal oder selbstinduziert)

Offener Muttermund

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität zzgl. zervikale Kulturen

Verhaltener Abort

Vaginale Blutung, Symptome einer frühen Schwangerschaft (Übelkeit, Müdigkeit, Brustspannen), die im Laufe der Zeit abnehmen

Geschlossener Muttermund

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Uterus größer als erwartet, oft erhöhter Blutdruck, starkes Erbrechen, gelegentlich Abgang traubenartigen Gewebes

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Rupturierte Gelbkörperzyste

Lokalisierte abdominale Schmerzen, vaginale Blutung

Meist in den ersten 12 SSW

Untersuchung wie bei Extrauteringravidität

Schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen

Trauma

Offensichtlich in der Anamnese (z. B. Riss der Zervix oder Vagina nach instrumentellem Eingriff oder Missbrauch, gelegentlich Komplikation einer Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese)

Klinische Untersuchung

Sofern infrage kommend Fragen hinsichtlich etwaiger häuslicher Gewalt

Nur Schmier- oder spärliche Blutung mit vaginalem Ausfluss

Gelegentlich Dyspareunie und/oder Unterbauchschmerzen

Ausschlussdiagnose

Zervixkulturen

Nur Schmier- oder spärliche Blutung

Gelegentlich zervikaler Bewegungsschmerz und/oder abdominale Schmerzen

Ausschlussdiagnose

Zervixkulturen

Zervixpolypen (meist gutartig)

Spärliche Blutung, keine Schmerzen

Polypoide Masse, die aus der Zervix ragt

Klinische Untersuchung

Geburtshilfliche Folgeuntersuchung zur weiteren Abklärung und Entfernung

β-hCG = β-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins.

Abklärung

Eine schwangere Frau mit vaginaler Blutung muss unverzüglich untersucht werden.

Extrauteringravidität oder andere Ursachen für starke vaginale Blutungen (z. B. beginnender Abort, rupturierte hämorrhagische Gelbkörperzyste) können zu hämorrhagischem Schock führen. Falls solche Komplikationen auftreten, sollte ein intravenöser Zugang frühzeitig während der Untersuchung angelegt werden.

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte folgendes umfassen:

  • Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), Parität (Anzahl der Geburten nach der 20. SSW) und Anzahl der Abtreibungen (spontan oder induziert).

  • Beschreibung und Menge der Blutung, einschließlich der Anzahl der getränkten Pads und ob Gerinnsel oder Gewebe passiert wurden

  • Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen

Beginn, Lokalisation, Dauer und Charakter eines etwaigen Schmerzes sollte bestimmt werden.

Die Abklärung der Symptome sollte Fieber, Schüttelfrost, Bauch- oder Unterbauchschmerzen, vaginaler Ausfluss und neurologische Symptome wie Schwindel, Benommenheit, Synkopen oder Beinahesynkopen umfassen.

Zur Anamnese gehören Risikofaktoren für Extrauteringravidität und Spontanabort.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst die Überprüfung der Vitalfunktionen bei Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie).

Die Abklärung konzentriert sich auf abdominale und gynäkologische Untersuchungen. Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet. Die fetalen Herztöne sollte mit einer Doppler-Ultraschallsonde kontrolliert werden.

Die gynäkologische Untersuchung umfasst Inspektion der äußeren Genitalien, Spekulumuntersuchung und bimanuelle Prüfung. Blut oder Schwangerschaftsprodukte im Geburtskanal werden, falls vorhanden, entfernt; Schwangerschaftsprodukte werden zur Bestätigung an ein Labor geschickt.

Die Zervix sollte auf Ausfluss, Dilatation, Verletzungen, Polypen und Gewebe im Muttermund inspiziert werden. Der Muttermund wird bei Schwangerschaften < 14. SSW vorsichtig mit ringförmiger Zange untersucht (jedoch nicht weiter als Fingerspitzentiefe), um die Unversehrtheit des inneren Muttermund zu bestimmen. Bei Schwangerschaften 14. SSW sollte der Muttermund nicht untersucht werden, weil die vaskuläre Plazenta reißen kann, vor allem, wenn sie den inneren Muttermund bedeckt (Plazenta praevia).

Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)

  • Orthostatische Veränderungen beim Puls oder Blutdruck

  • Synkope oder Beinahesynkope

  • Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)

  • Fieber, Schüttelfrost und schleimig-eitriger vaginaler Ausfluss

Interpretation der Befunde

Die klinischen Befunde geben Hinweise auf eine Ursache, sind aber selten diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen). Allerdings weisen eine erweiterte Zervix mit Abgang fetalen Gewebes und krampfartigen Bauchschmerzen stark auf einen Spontanabort hin; auf einen septischen Abort lässt sich in der Regel durch die Umstände und Zeichen einer schweren Infektion (Fieber, toxisches Erscheinungsbild, eitriger oder blutiger Ausfluss) schließen. Auch wenn diese klassischen Symptome nicht vorhanden sind, ist eine drohender oder verhaltener Abort möglich, und die schwerwiegendste Ursache, eine rupturierte Extrauteringravidität, muss ausgeschlossen werden. Obwohl nach der klassischen Beschreibung einer Extrauteringravidität starke Schmerzen, Peritonealzeichen und eine schmerzhafte Adnexraumforderung auftreten, kann sich eine Extrauteringravidität auf vielfältige Weise manifestieren und sollte immer in Betracht gezogen werden, auch wenn die Blutungen nur spärlich und die Schmerzen leicht zu sein scheinen.

Tests

Eine selbstdiagnostizierte Schwangerschaft wird mittels Urintest überprüft. Bei Frauen mit nachgewiesener Schwangerschaft werden mehrere Tests durchgeführt:

  • Quantitativer β-hCG-Spiegel

  • Blutgruppenbestimmung und Rh-Test

  • Gewöhnlich Sonographie

Ein Rh-Test wird zur Bestimmung des Bedarfs an Rh0(D)-Immunglobulin durchgeführt, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern. Bei starker Blutung sollten die Tests auch Blutbild und „Type and Screen“ (für anomale Antikörper) oder Kreuztests umfassen. Bei massiven Blutungen oder Schock werden ebenfalls PT/PTT bestimmt.

Eine transvaginale Beckensonographie wird zur Bestätigung einer intrauterinen Schwangerschaft gemacht, es sei denn die Schwangerschaftsprodukte wurden intakt abgegeben (was auf einen kompletten Abort hinweist). Sind die Patientinnen im Schockzustand oder ist die Blutungen beträchtlich, sollte eine Sonographie am Krankenbett durchgeführt werden. Die quantitative Bestimmung der β-hCG-Spiegel hilft bei der Interpretation der Ultraschallbefunde. Liegt der Spiegel 1500 mI.E./ml und wird eine intrauterine Schwangerschaft (ein lebender oder toter Fetus) nicht durch Sonographie bestätigt, ist eine Extrauteringravidität wahrscheinlich. Liegt der Spiegel < 1500 mI.E./ml und ist keine intrauterine Schwangerschaft zu erkennen, ist eine intrauterine Schwangerschaft immer noch möglich.

Im Ultraschall könnten eine rupturierte Gelbkörperzyste und gestationsbedingte Trophoblasttumoren erkannt werden. Es können Schwangerschaftsprodukte im Uterus dargestellt werden, die bei Patientinnen mit inkomplettem, septischem oder verhaltenem Abort vorliegen.

Ist die Patientin stabil und besteht nur einer geringer klinischer Verdacht auf eine Extrauteringravidität, werden regelmäßig die β-hCG-Werte ambulant bestimmt. In einer normalen Schwangerschaft verdoppeln sich die Spiegel alle 1,4–2,1 Tage bis zu 41 Tagen. Bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei Aborten) sind die Spiegel meist niedriger, als nach Datum zu erwarten wäre, und sie verdoppeln sich nicht so schnell. Besteht ein mäßig erhöhter oder hoher klinische Verdacht auf Extrauteringravidität (z. B. aufgrund starken Blutverlusts und/oder Druckempfindlichkeit der Adnexe), sollten eine diagnostische Entleerung des Uterus oder Dilatation und Kürettage und ggf. eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung.

  • Rupturierte Extrauteringravidität: sofortige Laparoskopie oder Laparotomie

  • Nichtrupturierte Extrauteringravidität: Methotrexat oder Salpingotomie oder Salpingektomie per Laparoskopie oder Laparotomie

  • Drohender Abort: abwartendes Verhalten bei hämodynamisch stabilen Patientinnen

  • Begonnener, inkompletter oder verhaltener Abort: Dilatation und Kürettage oder Entleerung des Uterus

  • Septischer Abort: i.v. Antibiotika und rasche Entleerung des Uterus, wenn Schwangerschaftsprodukte im Ultraschall identifiziert wurden

  • Komplette Abtreibung: geburtshilfliche Folgeuntersuchung

Wichtige Punkte

  • Ärzte sollten immer eine Extrauteringravidität in Betracht ziehen; die Symptomatik kann leicht oder schwer sein.

  • Ein Spontanabort ist die häufigste Ursache von Blutungen in der Frühschwangerschaft.

  • Bei alle Frauen, die sich mit vaginalen Blutungen in der Frühschwangerschaft vorstellen, ist ein Rh-Tests erforderlich ist, um zu bestimmen, ob Rh0(D)-Immunglobulin erforderlich ist.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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