Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte folgendes umfassen:

• Voraussichtlicher Geburtstermin (und Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder einer Ultraschalluntersuchung beruht)

• Alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen und vorherige Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft

• Beschreibung und Menge der Blutung, einschließlich der Anzahl der getränkten Pads und ob Gerinnsel oder Gewebe passiert wurden

• Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen

Der Patientin sollten Fragen gestellt werden, um festzustellen, ob die Blutung mit Sicherheit aus der Vagina kommt. Blutungen aus dem Harn- oder Magen-Darm-Trakt können manchmal mit vaginalen Blutungen verwechselt werden.

Beginn, Lokalisation, Dauer und Charakter eines etwaigen Schmerzes sollte bestimmt werden.

Die Abklärung der Symptome sollte Fieber, Schüttelfrost, Bauch- oder Unterbauchschmerzen, vaginaler Ausfluss und neurologische Symptome wie Schwindel, Benommenheit, Synkopen oder Beinahesynkopen umfassen.

Die Anamnese sollte die Gravidität (Anzahl der bestätigten Schwangerschaften), die Parität (Anzahl der Früh- und Termingeburten), die Anzahl der Aborte (spontan oder induziert) und die Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität und einen Spontanabort umfassen.

Die Untersuchung von Patientinnen während der Schwangerschaft sollte eine routinemäßige pränatale Untersuchung zur Beurteilung des mütterlichen und fetalen Status umfassen, einschließlich

• Bewertung der mütterlichen Vitalzeichen

• Bauchuntersuchung zur Bestimmung des Fundusstands

• Gelegentlich, Beckenuntersuchung

• Beurteilung des fetalen Status mittels Auskultation der fetalen Herzfrequenz

• Gegebenenfalls Sonographie des Beckens (abhängig von den Symptomen und dem Gestationsalter)

Die körperliche Untersuchung zur Beurteilung der vaginalen Blutung umfasst die Überprüfung der Vitalfunktionen auf Fieber und Anzeichen einer Hypovolämie (Tachykardie, Hypotonie).

Die Abklärung konzentriert sich auf abdominale und gynäkologische Untersuchungen. Der Bauch wird hinsichtlich Druckempfindlichkeit, Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung) und Uterusgröße abgetastet. Die fetalen Herztöne sollte mit einer Doppler-Ultraschallsonde kontrolliert werden.

Die gynäkologische Untersuchung umfasst Inspektion der äußeren Genitalien, Spekulumuntersuchung und bimanuelle Prüfung. Blut oder Schwangerschaftsprodukte im Geburtskanal werden, falls vorhanden, entfernt; Schwangerschaftsprodukte werden zur Bestätigung an ein Labor geschickt.

Die Zervix sollte auf Ausfluss, Dilatation, Verletzungen, Polypen und Schwangerschaftsgewebe im Muttermund inspiziert werden.

Mittels bimanueller Untersuchung wird auf Portio-Schiebeschmerz, Adnextumoren oder Druckschmerzhaftigkeit und die Uterusgröße untersucht.

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Hämodynamische Instabilität (Hypotonie und/oder Tachykardie)

• Orthostatische Veränderungen beim Puls oder Blutdruck

• Synkope oder Beinahesynkope

• Peritonealzeichen (Loslassschmerz, verhärtete Bauchdecke, Abwehrspannung)

• Fieber, Schüttelfrost und schleimig-eitriger vaginaler Ausfluss

Die klinischen Befunde geben Hinweise auf eine Ursache, sind aber selten diagnostisch beweisend (siehe Tabelle Ursachen von vaginalen Blutungen bei erwachsenen Frauen). Allerdings weisen eine erweiterte Zervix mit Abgang von sichtbarem fetalem Gewebe und krampfartigen Bauchschmerzen stark auf einen Spontanabort hin; auf einen septischen Abort lässt sich in der Regel durch die Umstände und Zeichen einer schweren Infektion (Fieber, toxisches Erscheinungsbild, eitriger oder blutiger Ausfluss) schließen. Auch wenn diese klassischen Symptome nicht vorhanden sind, ist eine drohender oder verhaltener Abort möglich, und die schwerwiegendste Ursache, eine rupturierte Extrauteringravidität, muss ausgeschlossen werden.

Obwohl nach der klassischen Beschreibung einer Extrauteringravidität starke Schmerzen, Peritonealzeichen und eine schmerzhafte Adnexraumforderung auftreten, kann sich eine Extrauteringravidität auf vielfältige Weise manifestieren und sollte immer in Betracht gezogen werden, auch wenn die Blutungen nur spärlich und die Schmerzen leicht zu sein scheinen.

Eine selbst diagnostizierte Schwangerschaft wird mit einem humanen Choriongonadotropin-Urintest überprüft. Bei Frauen mit nachgewiesener Schwangerschaft werden mehrere Tests durchgeführt:

• Quantitativer Beta-hCG-Spiegel

• Blutgruppenbestimmung und Rh-Test

• Gewöhnlich Sonographie

Ein Rh-Test wird zur Bestimmung des Bedarfs an Rho(D)-Immunglobulin durchgeführt, um eine mütterliche Sensibilisierung zu verhindern. Bei starker Blutung sollten die Tests auch Blutbild und „Type and Screen“ (für anomale Antikörper) oder Kreuztests umfassen. Bei straken Blutungen oder Schock werden auch die Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit (PT/PTT), der Fibrinogenspiegel und die Fibrinspaltprodukte bestimmt.

Eine transvaginale Sonographie des Beckens wird zur Bestätigung einer intrauterinen Schwangerschaft durchgeführt. Wenn die Empfängnisprodukte intakt erhalten wurden, wird auch eine transvaginale Beckensonographie empfohlen, um zu bestätigen, dass der Schwangerschaftsabbruch abgeschlossen ist und keine Empfängnisprodukte zurückgeblieben sind. Sind die Patientinnen im Schockzustand oder ist die Blutungen beträchtlich, sollte eine Sonographie am Krankenbett durchgeführt werden.

Der quantitative Beta-hCG-Spiegel hilft bei der Interpretation der Ultraschallergebnisse, aber es gibt keine absolute Korrelation zwischen einem bestimmten hCG-Spiegel und dem Schwangerschaftsalter, was auf die Variabilität und manchmal auf Mehrfachschwangerschaften zurückzuführen ist.

Darüber hinaus ist eine intrauterine Schwangerschaft auch dann möglich, wenn sie im transvaginalen Ultraschall nicht sichtbar ist. Kein etablierter Beta-hCG-Wert kann eine intrauterine Schwangerschaft ausschließen. Die Unterscheidungszone ist der Wert des beta-hCG, ab dem bei einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung ein Schwangerschaftssack mit Dottersack sichtbar gemacht werden sollte, ein Befund, der eine intrauterine Schwangerschaft bestätigt. Werte von ≥ 1000 bis 2000 mI.E./ml werden häufig als Unterscheidungsgrenze verwendet; einige Studien zeigen jedoch, dass ein Schwangerschaftssack möglicherweise erst bei einem hCG-Wert von hCG ≥ 3510 I.E./l sichtbar wird (1). Der Unterscheidungsgrad in der Einrichtung, in der der Test durchgeführt wird, sollte als Richtschnur für das klinische Management dienen (2). Bei stabilen Patientinnen kann eine serielle Ultraschalluntersuchung als Orientierungshilfe dienen, wenn die beta-hCG-Werte in der Nähe dieser Unterscheidungsgrenze liegen.

Im Ultraschall könnten eine rupturierte Gelbkörperzyste und gestationsbedingte Trophoblasttumoren erkannt werden. Es können Schwangerschaftsprodukte im Uterus dargestellt werden, die bei Patientinnen mit inkomplettem, septischem oder verhaltenem Abort vorliegen.

Ist die Patientin stabil und besteht nur einer geringer klinischer Verdacht auf eine Extrauteringravidität, werden regelmäßig die Beta-hCG-Werte ambulant bestimmt. In einer normalen Schwangerschaft verdoppeln sich die Spiegel alle 1,4–2,1 Tage bis zu 41 Tagen. Bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei Aborten) sind die Spiegel meist niedriger, als nach Datum zu erwarten wäre, und sie verdoppeln sich nicht so schnell. Besteht ein mäßig erhöhter oder hoher klinische Verdacht auf Extrauteringravidität (z. B. aufgrund starken Blutverlusts und/oder Druckempfindlichkeit der Adnexe), sollten eine diagnostische Entleerung des Uterus oder Dilatation und Kürettage und gegebenenfalls eine diagnostische Laparoskopie in Betracht gezogen werden.

1. 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

2. 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637