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Mammakarzinom

Von

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Das Mammakarzinom betrifft meistens glanduläre Zellen in den Milchgängen oder Lobuli. Die meisten Patientinnen stellen sich mit einer während einer Untersuchung oder Vorsorgemammographie gefundener, asymptomatischer Raumforderung vor. Die Diagnose wird durch Biopsie bestätigt. Die Therapie besteht üblicherweise in Exzision, oft in Kombination mit Radiotherapie, mit oder ohne adjuvanter Chemotherapie, Hormontherapie oder beidem.

In den USA ist Brustkrebs die zweithäufigste Ursache für Krebstod bei weißen, schwarzen, asiatischen/pazifischen Inselbewohnern und indianischen/Alaska-Ureinwohnern (nach Lungen-/Bronchialkarzinom), ist aber die Hauptursache für Krebstod unter hispanischen Frauen (1).

Über 253.000 neue Fälle von invasivem Brustkrebs und dadurch etwa 41.000 Todesfälle werden im Jahr 2017 erwartet. Darüber hinaus werden etwa 63.000 neue Fälle von Brustkrebs in situ im Jahr 2017 erwartet (2)

Brustkrebs bei Männern macht etwa 1% aus. Etwa 2500 neue Fälle von invasivem Brustkrebs und dadurch > 400 Todesfälle werden im Jahr 2017 erwartet. Bei Männern sind Manifestation, Diagnose und Behandlung identisch, auch wenn Männer zu späteren Erstvorstellungen tendieren.

Allgemeine Referenzen

Risikofaktoren

Für Frauen in den USA liegt das kumulative Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms bei 12% (1 von 8) bis zum 95. Lebensjahr. Der Hauptteil des Risikos wird nach dem 60. Lebensjahr erworben (siehe Tabelle: Risiko, die Diagnose eines invasivem Mammakarzinoms zu erhalten). Diese Statistiken können irreführend sein, da die meisten Patienten vor dem 95. Lebensjahr sterben und das kumulative Risiko für die Entwicklung dieses Malignoms in einem beliebigen 20-Jahres-Zeitraum beträchtlich niedriger ist. Das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, beträgt ungefähr 9% 5 Jahre nach der Diagnose (1).

Tabelle
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Risiko, die Diagnose eines invasivem Mammakarzinoms zu erhalten

Alter (Jahre)

10-Jahres-Risk (%)

20-yr Riskiko (%)

30-Jahres-Riskiko (%)

Lebenszeitrisiko (%)

Lebenszeitrisiko (%), an einem invasiven Mammakarzinom zu sterben (%)

30

0,5

1,9

4,1

12,6

2,7

40

1,5

3,7

6,8

12,3

2,6

50

2,3

5,5

8,8

11,1

2,5

60

3,5

6,9

8,9

9,4

2,3

70

4.0

6,2

6,8

2,0

Daten 2012–14. Basierend auf seer.cancer.gov web site. Aufgerufen am 18.01.18.

Zu den Faktoren, die das Brustkrebsrisiko beeinflussen können, zählen:

  • Alter: Der stärkste Risikofaktor für Brustkrebs ist das Alter. Die meisten Brustkrebserkrankungen treten bei Frauen > 50 auf.

  • Familienanamnese: Durch Verwandte 1. Grades (Mutter, Schwester, Tochter) mit Mammakarzinom verdoppelt oder verdreifacht sich das Mammakarzinomrisiko. Die Mammakarzinomerkrankung weiter entfernter Verwandter dagegen erhöht das eigene Erkrankungsrisiko nur geringfügig. Wenn 2 Verwandte 1. Grades ein Mammakarzinom haben, kann das eigene Risiko auf das 5- bis 6-Fache steigen.

  • Brustkrebsgenmutation: Ungefähr 5 bis 10% der Patientinnen mit Mammakarzinom weisen eine Mutation in einem der beiden bekannten Brustkrebsgene BRCA1 oder BRCA2 auf. Wenn Verwandte einer solchen Frau ebenfalls diese Mutation haben, liegt ihr Risiko, zu Lebzeiten ein Mammakarzinom zu entwickeln, bei 50–85%. Überdies haben Trägerinnen einer Mutation des BRCA1-Gens ein Risiko von 20–40%, dass sie zu Lebzeiten ein Ovarialkarzinom entwickeln. Das Risiko von Frauen mit BRCA2-Mutationen ist weniger stark erhöht. Frauen, die nicht mindestens zwei an Mammakarzinom erkrankte Verwandte 1. Grades haben, besitzen diese Mutation wahrscheinlich nicht und benötigen daher keine vorsorgliche Untersuchung auf BRCA1- und BRCA2-Mutationen. Auch männliche Träger einer BRCA2-Mutation haben ein erhöhtes Brustkrebsrisiko. Diese Mutationen sind besonders unter Ashkenazi-Juden verbreitet. Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutation können eine engere Überwachung oder vorbeugende Maßnahmen, wie die Einnahme von Tamoxifen oder Raloxifen oder die beidseitige Mastektomie, benötigen.

  • Eigene Krankengeschichte: Eine Vorerkrankung mit einem In-situ- oder einem invasiven Mammakarzinom erhöht das Erkrankungsrisiko. Das Risiko für die Entwicklung eines Zweitkarzinoms in der kontralateralen Brust liegt nach Mastektomie bei 0,5–1% pro Nachsorgejahr.

  • Gynäkologische Krankengeschichte: Frühe Menarche, späte Menopause oder späte Erstgeburt erhöhen das Risiko. Frauen, die erstmals nach dem 30. Lebensjahr schwanger werden, haben ein höheres Erkrankungsrisiko als Nullipara.

  • Veränderungen der Brust: Vorgeschichte einer Läsion, die bioptisch abklärungsbedürftig war, erhöht das Risiko geringfügig. Frauen mit multiplen Raumforderungen der Brust, aber ohne histologische Bestätigung risikoträchtiger Muster sollten nicht als Patientinnen mit hohem Risiko betrachtet werden. Unter den gutartigen Läsionen, die das Mammakarzinomrisiko geringfügig erhöhen könnten, befinden sich komplexe Fibroadenome, moderate oder floride Hyperplasie (mit oder ohne Atypie), sklerosierende Adenosis und Papillome. Atypische duktale oder lobuläre Hyperplasie erhöht das Brustkrebsrisiko um das 4–5-Fache; dieses Risiko erhöht sich auf das etwa 10-Fache bei Patientinnen, die außerdem eine an invasivem Mammakarzinom erkrankte Verwandte 1. Grades haben. Eine erhöhte Dichte des Brustgewebes beim Mammographie-Screening ist ebenfalls mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko assoziiert.

  • Lobuläre Carcinoma in situ (LCIS): Ein LCIS erhöht das Risiko der Entwicklung von invasiven Karzinomen in beiden Brüsten um etwa das 25-fache; invasive Karzinome entwickeln sich bei etwa 1 bis 2% der Patientinnen mit LCIS jährlich.

  • Einnahme oraler Kontrazeptiva: Die Anwendung oraler Kontrazeptiva erhöht das Risiko sehr geringfügig (um etwa 5 Fälle pro 100.000 Frauen). Das Risiko ist insbesondere während der Einnahmejahre erhöht und nivelliert sich in den 10 Jahren nach Beendigung. Das Risiko ist am höchsten bei Frauen, die die Einnahme vor dem 20. Lebensjahr begonnen haben (allerdings ist das absolute Risiko weiterhin sehr gering).

  • Hormontherapie: Eine postmenopausale Hormontherapie (Östrogen plus ein Gestagen) scheint das Risiko nach nur 3-jähriger Einnahme geringfügig zu erhöhen(2). Nach 5-jähriger Einnahme erhöht sich das Risiko um etwa 7 oder 8 Fälle pro 10.000 Frauen und Jahr der Einnahme (ca. 24%ige Zunahme des relativen Risikos). Alleinige Östrogeneinnahme scheint das Brustkrebsrisiko nicht zu erhöhen (wie in der "Women's Health Initiative" berichtet). Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (z. B. Raloxifen) mindern das Risiko einer Brustkrebsentwicklung.

  • Strahlentherapie: Eine Strahlentherapieexposition vor dem 30. Lebensjahr erhöht das Risiko. Eine Mantelfeld-Strahlentherapie für M. Hodgkin erhöht das Brustkrebsrisiko über die nächsten 20–30 Jahre um das 4-Fache.

  • Ernährungsweise: Die Ernährungsweise mag zur Entstehung und Wachstumsförderung von Mammakarzinomen beitragen, aber sichere Evidenz für den Effekt einer bestimmten Ernährungsweise (z. B. fettreich) fehlt. Adipöse postmenopausale Frauen haben ein erhöhtes Risiko, aber es gibt keine Beweise, dass eine Ernährungsumstellung das Risiko reduziert. Bei adipösen Frauen, die länger als üblich ihre Regel haben, nimmt das Risiko womöglich ab.

  • Faktoren des Lebensstils: Rauchen und Alkohol können zu einem höheren Risiko von Brustkrebs beitragen. Frauen wird geraten, das Rauchen aufzugeben und den Alkoholkonsum zu reduzieren.

Das Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) oder das (Gail-Modell), können verwendet werden, um das 5-Jahres- und Lebensdauerrisiko einer Frau an Brustkrebs zu erkranken zu berechnen

Hinweise auf Risikofaktoren

Pathologie

Die meisten Malignome der Mamma sind epitheliale Tumoren, die von den die Milchgänge oder Lobuli auskleidenden Zellen ausgehen; seltener sind die nicht-epithelialen Malignome des Bindegewebes (z. B. Angiosarkome, primäre stromale Sarkome, Phylloidtumoren).

Mammakarzinome werden in Carcinoma in situ und invasives Karzinom unterteilt.

Ein Carcinoma in situ ist eine Proliferation von malignen Zellen innerhalb der Milchgänge oder Lobuli ohne Stromainvasion. Es werden zwei Formen unterschieden:

  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS): ca. 85% der Carcinoma in situ sind dieses Typs l DCIS wird in der Regel nur durch die Mammographie erkannt. Es kann eine kleine oder große Fläche der Brust umfassen; wenn es sich um eine große Fläche handelt, können sich mikroskopische Invasionsherde im Laufe der Zeit entwickeln.

  • Lobuläres Karzinom in situ (LCIS): LCIS ist oft multifokal und kommt häufig beidseitig vor. Es gibt 2 Arten: klassisch und pleomorphen. Ein klassisches LCIS ist nicht bösartig, aber erhöht das Risiko der Entwicklung invasiver Karzinome in jeder Brust. Diese nicht tastbare Läsion wird in der Regel bioptisch entdeckte, selten lässt es sich in der Mammographie darstellen. Pleomorphes LCIS verhält sich eher wie DCIS; es sollte zu negativen Margen ausgeschnitten werden.

Bei den invasiven Karzinomen handelt es sich vor allem um Adenokarzinome. Etwa 80% sind infiltrierende duktale Karzinome, die übrigen meist infiltrierende lobuläre Karzinome. Seltene Formen sind das medulläre, muzinöse , metaplastische und tubuläre Karzinom. Ein muzinöses Karzinom neigt dazu, sich bei älteren Frauen zu entwickeln und langsam zu wachsen. Frauen mit diesen Arten von Brustkrebs haben eine viel bessere Prognose als Frauen mit anderen Arten von invasivem Brustkrebs.

Entzündlicher Brustkrebs ist ein schnell wachsender, oft tödlicher Krebs. Krebszellen blockieren die Lymphgefäße in der Brusthaut, wodurch die Brust entzündet erscheint und die Haut scheint geschwollen und orange (peau d'orange). Normalerweise breitet sich entzündlicher Brustkrebs in die Lymphknoten der Achselhöhle aus. Die Lymphknoten fühlen sich wie harte Klumpen an. Doch oft wird keine Raumforderung in der Brust gefühlt werden, weil sich dieser Krebs in der ganzen Brust verteilt.

Der Morbus Paget der Mamille (nicht mit der Knochenstoffwechselerkrankung gleichen Namens zu verwechseln) ist ein duktales Carcinoma in situ, das sich in die Haut über Mamille und Areola ausbreitet und sich mit einer Hautläsoin (z. B. eine ekzematöse oder psoriasisartige Läsion). Charakteristische maligne Zellen, Paget-Zellen genannt, finden sich in der Epidermis. Frauen mit Morbus Paget der Brustwarze haben oft zugrunde liegenden invasiven oder in situ Krebs.

Pathophysiologie

Das Mammakarzinom wächst lokal invasiv und breitet sich über die regionalen Lymphknoten oder hämatogen oder auf beide Arten aus. Das metastasierte Mammakarzinom kann fast alle Organe des Körpers befallen – am häufigsten Lunge, Leber, Knochen, Gehirn und Haut.

Die meisten kutanen Metastasen treten in der Nähe des operierten Bereichs auf; Metastasen der Kopfhaut sind ebenfalls häufig. Mammakarzinommetastasen treten oft noch Jahre oder Jahrzehnte nach der initialen Diagnose und Behandlung auf.

Hormonrezeptoren

Die in einigen Mammakarzinomen vorhandenen Östrogen- und Gestagenrezeptoren sind nukleäre Hormonrezeptoren, die, wenn sie an die entsprechenden Hormone binden, die DNA-Replikation und Zellteilung fördern. Daher können Medikamente, die diese Rezeptoren blockieren, in der Behandlung rezeptor-positiver Tumoren nützlich sein. Ungefähr zwei Drittel der postmenopausalen Patientinnen mit Krebs haben Östrogenrezeptor-positive (ER+) Tumoren. Die Inzidenz von ER+-Tumoren ist bei prämenopausalen Patientinnen geringer.

Ein weiterer zellulärer Rezeptor ist der humane epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2, auch HER2/neu oder ErbB2 genannt); sein Vorhandensein geht in jedem Tumorstadium mit einer schlechteren Prognose einher. Bei etwa 20% der Patientinnen mit Brustkrebs sind HER2-Rezeptoren überexprimiert. Medikamente, die diese Rezeptoren blockieren, gehören zur Standardbehandlung dieser Patienten.

Symptome und Beschwerden

Viele Mammakarzinome werden als eine Raumforderung von der Patientin selber oder während einer körperlichen oder mammographischen Vorsorgeuntersuchung bemerkt. Seltener ist das erste Symptom ein Schmerz in der Brust, eine Brustvergrößerung oder unbestimmte Verdickung in der Brust.

Der Morbus Paget der Mamille manifestiert sich mit Hautveränderungen, einschließlich Erythem, Verkrustungen, Schuppung und Sekretion; diese Veränderungen erscheinen meist so harmlos, dass sie von den Patientinnen ignoriert werden und so die Diagnose um ein Jahr oder mehr verzögert wird. Ca. 50% der Patientinnen mit einem Morbus Paget der Mamille haben bei Erstvorstellung eine tastbare Raumforderung.

Einige wenige Patientinnen mit Mammakarzinom stellen sich erst mit Zeichen einer metastasierten Erkrankung vor (z. B. pathologischen Frakturen, Lungenfunktionsstörungen).

Bei der körperlichen Untersuchung findet sich häufig eine asymetrische oder dominante Raumforderung – eine deutlich vom umgebenden Brustgewebe unterscheidbare Resistenz. Diffuse fibrotische Veränderungen in einem Quadranten der Brust, meist dem oberen äußeren Quadranten, sind eher typisch für gutartige Erkrankungen; eine leichte feste Verdickung in der einen, nicht aber in der anderen Brust kann ebenfalls ein Zeichen für eine bösartige Erkrankung sein.

Fortgeschrittenere Brustkrebserkrankungen sind durch eines oder mehrere der folgenden Merkmale gekennzeichnet:

  • Fixierung der Masse an der Brustwand oder an der darüber liegenden Haut

  • Satellitenknötchen oder Geschwüre in der Haut

  • Übertreibung der üblichen Hautmarkierungen infolge von Hautödemen durch Eindringen in die dermalen Lymphgefäße (sog. peau d'orange)

Verbackene oder fixierte axilläre Lymphknoten weisen auf eine Tumorausbreitung hin, ebenso wie eine supra- oder infraklavikuläre Lymphadenopathie.

Dasinflammatorische Mammakarzinom ist durch peau d'orange, Rötung und Vergrößerung der Brust charakterisiert, oft ohne dass sich eine Raumforderung findet. Ein Mamillenausfluss ist üblich. Entzündlicher Brustkrebs hat einen besonders aggressiven Verlauf.

Screening

Alle Frauen sollten auf Brustkrebs untersucht werden (1). Alle Fachgesellschaften und Gruppen stimmen mit diesem Konzept überein, obwohl sie unterschiedlicher Meinung sind, was das empfohlenen Alter angeht, indem das Screening begonnen werden sollte und was die genaue Frequenz des Screenings betrifft.

Screening-Modalitäten umfassen

  • Mammografie (einschließlich digitaler und 3-dimensionaler)

  • Klinische Brustuntersuchung (CBE) durch Personal im Gesundheitswesen

  • MRT (bei Hochrisikopatienten)

  • Monatliche Selbstuntersuchung der Brust (BSE)

Mammographie

Bei der Mammographie werden niedrigdosierte Röntgenbilder beider Brüste in Weichstrahltechnik in 1 (schräg) oder 2 Ebenen (schräg und kraniokaudal) erstellt.

Die Mammographie ist bei älteren Frauen genauer, teilweise deshalb, weil mit zunehmendem Alter fibroglanduläres Brustdrüsengewebe durch Fettgewebe ersetzt wird und dieses sich leichter von abnormem Gewebe abgrenzen lässt. Die Mammographie ist weniger empfindlich bei Frauen mit dichtem Brustgewebe; einige Staaten ordnen an, dass Patientinnen darüber informiert werden, dass sie dichtes Brustgewebe haben, wenn es durch ein Mammographie-Screening entdeckt wird.

Die Mammographie-Screening-Richtlinien für Frauen mit einem durchschnittlichen Risiko von Brustkrebs variieren, aber in der Regel beginnt das Screening im Alter von 40,45 oder 50 und wird jedes Jahr oder jedes zweite Jahr bis zum Alter von 75 oder einer Lebenserwartung <10 Jahre wiederholt.(siehe Tabelle: Empfehlungen für Brustkrebs-Screening-Mammographie bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko). Ärzte sollten dafür sorgen, dass die Patientinnen verstehen, was ihr individuelles Risiko für Brustkrebs ist und die Patientinnen nach ihren Untersuchungspräferenzen befragen.

Tabelle
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Empfehlungen für Brustkrebs-Screening-Mammographie bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko

Empfehlungen

USPSTF

ACS

AKP

AAFP

ACOG

ACR

NCCN

Initiation Alter (Jahre)

50*

45

50*

50*

40

40

40

Häufigkeit (Jahre)

2

Jährlich bis zum Alter von 54, dann alle 2 Jahre

1–2

2

1

1

1

Endalter (Jahre)

75

Wenn die Lebenserwartung <10 Jahre

75

75

75

75

75

* Frauen im Alter von 40 bis 50: Beratung über Risiken und Nutzen der Mammographie wird empfohlen, und die Untersuchung kann basierend auf Risiko und Präferenzen der Patientin erfolgen.

Frauen im Alter von ≥ 75: Screening kann durchgeführt werden, wenn die Lebenserwartung gut ist oder der Patient es fordert.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

Das Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) oder das Gail-Modell können verwendet werden, um das 5-Jahres- und Lebensdauerrisiko einer Frau an Brustkrebs zu erkranken zu berechnen. Eine Frau wird mit durchschnittlichem Risiko eingestuft, wenn ihre Lebenszeitrisiko für Brustkrebs <15% beträgt.

Bedenken darüber, wann und wie oft ein Mammographie-Screening durchzuführen ist.

  • Genauigkeit

  • Risiken und Kosten

Nur etwa 10 bis 15% der durch Mammographie entdeckten Veränderungen sind Karzinome; 85 bis 90% der Befunde können falsch-negativ sein. Falsch-negative Ergebnisse können 15% überschreiten. Viele der Falsch-Positiven werden durch gutartige Läsionen verursacht (z. B. Zysten, Fibroadenome), aber es gibt neue Bedenken bzgl. des Erkennens von Läsionen, die die histologischen Definitionen von Krebs erfüllen, aber sich nicht zu einem invasiven Karzinom während der Lebenszeit des Patienten entwickeln.

Die Aussagekraft hängt zum Teil von den verwendeten Techniken und der Erfahrung des Befunders ab. Zur Unterstützung der Diagnostik werten manche Zentren digitalisierte Mammographiebilder (digitale Vollfeldmammographie) per Computer aus. Solche Systeme scheinen zwar die Sensitivität zur Erkennung von invasiven Karzinomen bei Frauen < 50 Jahren durch die Radiologen zu erhöhen, wahrscheinlich aber nicht bei primärer Interpretation mittels Computernachweis.

Eine Brust-Tomosynthese (3-dimensionale Mammographie), durchgeführt mit der digitalen Mammographie, erhöht die Rate der Krebserkennung leicht und verringert die Rate des "Recall-Imaging" (2); diese Untersuchung ist für Frauen mit dichtem Brustgewebe hilfreich. Allerdings setzt der Test Frauen fast doppelt so hoher Strahlung aus wie eine herkömmliche Mammographie.

Obwohl die Mammographie niedrige Strahlendosen verwendet, hat die Strahlenbelastung kumulative Auswirkungen auf das Krebsrisiko. Wenn radiologische Screening im jungen Alter begonnen wird, wird das Krebsrisiko erhöht.

Die Kosten beinhalten nicht nur die Kosten der Abbildung selbst , sondern auch die Kosten und Risiken von diagnostischen Tests, die erforderlich sind, um falschpositive Bildergebnisse zu bewerten.

Untersuchung der Brust

Der Wert der klinischen Routine oder Selbstuntersuchung der Brust bleibt umstritten. Einige Gesellschaften wie die American Cancer Society und die US Preventive Services Task Force sprechen sich gegen jede Modalität für ein Routine-Screening bei Frauen mit durchschnittlichem Risiko aus. Andere Gesellschaften, einschließlich des American College of Obstetricians and Gynecologists, stufen klinische und Selbstuntersuchung der Brust als wichtige Bestandteile der Früherkennung von Brustkrebs ein.

Die klinische Brustuntersuchung (CBE) ist in der Regel Bestandteil der jährlichen Routineuntersuchung bei Frauen > 40 (1). In den USA ergänzt die klinische Brustuntersuchung eher die Vorsorgeuntersuchung, als dass sie sie ersetzt. In einigen anderen Ländern dagegen, in denen die Mammographie als zu teuer gilt, stellt die klinische Untersuchung die einzige Vorsorgemaßnahme dar. Die Berichte über ihre Effektivität in diesem Rahmen variieren.

Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass die Selbstuntersuchung der Brust allein die Mortalitätsrate reduziert, die Erkenntnisse hinsichtlich ihres Nutzens sind unterschiedlich; sie ist allerdings häufig angewandt. Da eine unauffällige Selbstuntersuchung einige Frauen dazu verführen kann, auf eine ärztliche Brustuntersuchung oder Mammographie zu verzichten, sollten die Patientinnen, wenn sie zur Selbstuntersuchung angeleitet werden, verstärkt auf die Notwendigkeit dieser zusätzlichen Maßnahmen hingewiesen werden. Die Patientinnen sollten die Brust immer am selben Tag eines Monats selbst untersuchen. Bei Frauen in der Menstruation wird die Untersuchung für den 2. oder 3. Tag nach der Menses empfohlen, da die Brüste dann vermutlich weniger schmerzempfindlich und geschwollen sind.

MRT

Man geht davon aus, dass bei einem hohen Brustkrebsrisiko (z. B. > 20%) wie etwa bei Patientinnen mit einer Mutation des BRCA-Gens ein MRT der Brust besser ist als eine klinische Brustuntersuchung oder Mammographie. Bei diesen Frauen sollte das Screening MRT sowie Mammographie und CBE umfassen. MRT ist sensitiver, kann aber weniger spezifisch sein. Da die Spezifität geringer ist, gilt die MRT zur Vorsorge bei Frauen mit durchschnittlichem oder nur leicht erhöhtem Brustkrebsrisiko als nicht angemessen.

Hinweise zum Screening

Diagnose

  • Screening durch Mammographie, Brustuntersuchung und Bildgebung (z. B. Ultraschall)

  • Gewebeprobe, einschließlich Analyse auf Östrogen- und Gestagenrezeptoren und auf das Vorhandensein des HER2-Proteins

Die Abklärung ist erforderlich, um benigne von malignen Läsionen unterscheiden zu können. Weil die frühe Diagnose und Therapie beim Mammakarzinom die Prognose verbessern, muss diese Unterscheidung vor der Einstellung der abklärenden Untersuchungen eindeutig erfolgt sein.

Bei Verdacht auf fortgeschrittenen Krebs aufgrund einer körperlichen Untersuchung sollte zuerst eine Biopsie durchgeführt werden, ansonsten ist der Ansatz derselbe wie bei einer Auswertung einer Brustmasse, die typischerweise eine Ultraschalluntersuchung beinhaltet. Alle Läsionen, die Krebs sein könnten, sollten biopsiert werden. Eine beidseitige Mammographie vor der Biopsie kann helfen, weitere biopsiebedürftige Areale zu identifizieren, und liefert einen Ausgangsbefund für weitere Untersuchungen. Allerdings sollten die Ergebnisse der Mammographie die Entscheidung zur Durchführung einer Biopsie nicht beeinflussen, wenn diese Entscheidung auf Basis der körperlichen Befunde getroffen wurde.

Tipps und Risiken

  • Die Ergebnisse der Mammographie die Entscheidung zur Durchführung einer Biopsie nicht beeinflussen, wenn diese Entscheidung auf Basis der körperlichen Befunde getroffen wurde.

Biopsie

Die perkutane Stanznadelbiopsie wird gegenüber der chirurgischen Biopsie bevorzugt. Die Stanzbiopsie kann durch Bildgebung oder Palpation (Freihand) geführt erfolgen. Üblicherweise wird für eine akkuratere Probenentnahme eine stereotaktische (Nadelbiopsie unter mammographischer Führung, durchgeführt auf 2 Ebenen und mittels Computer analysiert, um ein 3-dimensionales Bild zu produzieren) oder ultraschallgesteuerte Biopsie durchgeführt. Klammern werden an der Biopsiestelle zur Identifizierung platziert.

Wenn eine Kernbiopsie nicht möglich ist (z. B. wenn die Läsion zu weit hinten ist), kann eine chirurgische Biopsie durchgeführt werden; ein Führungsdraht wird unter Bildgebung eingeführt, um die Biopsiestelle zu ermitteln.

Jegliche mit dem Biopsiematerial entnommene Haut sollte ebenfalls untersucht werden, da sich Tumorzellen in dermalen Lymphgefäßen befinden können.

Die Exzisionsbiopsie sollte ebenfalls geröntgt und die Röntgenaufnahme sollte mit dem präoperativen Mammogramm verglichen werden, um sicherzustellen, dass die verdächtige Läsion entfernt wurde. Wenn die ursprüngliche Läsion Mikroverkalkungen enthielt, wird die Mammographie wiederholt, wenn die Brust nicht mehr empfindlich ist, normalerweise 6 bis 12 Wochen nach der Biopsie, um auf verbleibende Mikroverkalkungen zu prüfen.

Evaluierung nach der Tumordiagnose

Nachdem Krebs diagnostiziert wurde, wird in der Regel eine multidisziplinäre Evaluierung durchgeführt, um weitere Tests und Behandlungen zu planen. Das multidisziplinäre Kernteam umfasst in der Regel einen chirurgischen Onkologen, einen medizinischen Onkologen und einen Strahlentherapeuten sowie andere Krebsspezialisten (Tumorboard).

Eine positive Gewebeprobe sollte auch bez. Östrogen- und Gestagenrezeptoren und das Vorhandensein des HER2-Proteins analysiert werden.

Blut-oder Speichelzellen sollten auf das Vorliegen der Gene BRCA1 und BRCA2 hin untersucht werden, wenn

  • Die Familienanamnese mehrere Mammakarzinomfälle bei jungen Patientinnen beinhaltet.

  • Ein Ovarialkarzinom bei Patientinnen mit einer familiären Anamnese für Brust- oder Ovarialkarzinom auftritt.

  • Eine Patientin sowohl an Brust- als auch an Ovarialkarzinom leidet.

  • Vorfahren der Patientin aus der Gruppe der Ashkenazi-Juden stammen.

  • Auch nur ein Fall eines Mammakarzinoms bei einem Mann in der Familie vorliegt.

  • Brustkrebs entwickelt sich im Alter von < 45.

  • Der Krebs hat keine Östrogen oder Progesteron-Rezeptoren oder Überexpression des HER2-Proteins (triple negativer Brustkrebs).

Für diese Tests ist der beste Ansatz, Patienten an einen genetischen Berater zu verweisen, der eine detaillierte Familiengeschichte dokumentieren, die am besten geeigneten Tests auswählen und die Ergebnisse interpretieren kann.

Röntgenthorax, Blutbild, Leberparameter und sowie Messung von Kalzium im Serum sollten im Rahmen der Metastasensuche bestimmt werden.

Ein Onkologe sollte konsultiert werden, um zu bestimmen, ob Serum karzinoembryonales Antigen (CEA), Krebs-Antigen (CA) 15-3 oder CA 27-29 gemessen werden sol,l und ob ein Knochen- Scanning durchgeführt werden sollte.

Zur Knochenuntersuchung gehören folgende allgemeine Indikationen:

  • Knochenschmerzen

  • Erhöhte alkalische Phosphatase im Serum

  • Krebs im Stadium III oder IV

Ein CT des Abdomens wird bei folgenden Patientinnen angeordnet:

  • Abnorme Leberparameter

  • Abnormale Bauch-oder Beckenuntersuchung

  • Krebs im Stadium III oder IV

Ein CT des Brustkorbs wird bei Patientinnen angeordnet, auf die einer der folgenden Punkte zutrifft:

  • Pulmonale Symptome wie Atemnot

  • Krebs im Stadium III oder IV

Eine MRT wird oft von Ärzten zur präoperativen Planung durchgeführt; diese kann die Tumorgröße exakt bestimmen sowie eine etwaige Brustwandbeteiligung und ggf. das Vorhandensein multipler Tumoren feststellen.

Grad- und Stadieneinteilung

Die Einteilung in Grade erfolgt auf Basis der histologischen Untersuchung des Gewebes, das während der Biopsie entnommen wurde.

Die Einteilung in Stadien folgt der TNM-Klassifikation (TNM = Tumor, Lymphknoten [engl. node], Metastasen) (siehe Tabelle: Stadieneinteilung von Brustkrebs*). Da die klinische Untersuchung und Bildgebung nur geringe Sensibilität für die Beteiligung von Raumforderungen aufweisen, wird die Stadieneinteilung während der operativen Maßnahmen durch Evaluation der regionalen Lymphknoten präzisiert. Allerdings, wenn die Patienten spürbar abnormale axilläre Lymphknoten haben, kann eine präoperative Sonographie-geführte Feinnadelpunktion oder Stanzbiopsie durchgeführt werden:

  • Wenn die Ergebnisse positiv sind, wird eine Axilladissektion in der Regel während des definitiven chirurgischen Eingriffs durchgeführt.

  • Wenn die Ergebnisse negativ sind, kann eine Wächterlymphknotenbiopsie, ein weniger aggressives Verfahren, stattdessen durchgeführt werden.

Tabelle
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Stadieneinteilung von Brustkrebs*

Stadium

Tumor

Regionale Lymphknoten/Fernmetastasen

0

Tis

N0/M0

IA

T1‡

N0/M0

IB

T0

N1mi/M0

T1*

N1mi/M0

IIA

T0

N1§M0

T1*

N1§/M0

T2

N0/M0

IIB

T2

N1/M0

T3

N0/M0

IIIA

TI

N2/M0

T2

N2/M0

T3

N1/M0

T3

N2/M0

IIIB

T4

N0/M0

T4

N1/M0

T4

N2/M0

IIIC

jedes T

N3/M0

IV

jedes T

Jedes N/M1

* Weitere Informationen finden Sie unter Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 and the American Joint Committee on Cancer's 8th Edition Updates and Corrections. Aufgerufen am 18.01.18.

Die Klassifikation der regionalen Lymphknoten (N) gliedert sich in klinische (cN) und pathologische (pN), die leicht unterschiedliche Beschreibungen haben.

T1 einschließlich T1mic.

§Hier schließt N1 N1mi aus.

Tis = duktal Carcinoma in situ oder Morbus Paget der Mamille ohne Tumor (Morbus Paget mit Tumor wird entsprechend der Tumorgröße klassifiziert); T1 = Tumor < 2 cm; T1mi = Tumor 0,1 cm; T2 = Tumor > 2, aber < 5 cm; T3 = Tumor > 5 cm; T4 = jede Tumorgröße mit Ausdehnung auf Brustwand und/oder mit Ulzerationen oder Hautknoten oder inflammatorische Karzinome.

NX = regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden (zum Beispiel weil sie entfernt wurden); N0 = keine regionären Lymphknoten befallen oder nur isolierte Tumorzellen; N1 = Befall von 1–3 ipsilateralen beweglichen, niedrigen oder mittelaxillären Knoten und/oder Metastasen, die durch Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in klinisch negativen internen Mamma-Lymphknoten nachgewiesen werden.; N1mi = N1 Knoten mit Mikrometastasen (ungefähr 200 Zellen, aber keine > 2 mm); N2 = jeglicher der folgenden Punkte:

  • Ausbreitung auf ipsilaterale niedrig- oder mittelaxiale Knoten, die fixiert oder verfilzt sind, nachgewiesen durch klinische Untersuchung (cN2)

  • Ausbreitung auf 4–9 axilläre Lymphknoten, nachgewiesen durch Testen (pN2)

  • Ausbreitung auf innere Brustknoten, aber nicht auf axillären Lymphknoten, wie durch klinische Untersuchung oder Bildgebung erkannt

N3 = jeglicher der folgenden Punkte:

  • Verbreitung auf ipsilateral innere Brustknoten und axilläre Lymphknoten, wie durch klinische Untersuchung oder Bildgebung erkannt

  • Befall von infraklavikulären Lymphknoten

  • Befall von supraklavikulären Lymphknoten

  • Verteilt auf ≥ 10 axillare Lymphknoten

  • Ausbreitung auf > 3 axilläre Lymphknoten, nachgewiesen durch Sentinel-Lymphknotenbiopsie in klinisch negativen inneren Mammaknoten (pN3)

M0 = keine Metastasen, keine Metastasen, kann aber Mikrometastasen enthalten (cM0[i+]); M1 = Metastasen vorhanden.

Übernommen vom American Joint Committee on Cancer AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) ed." Springer New York, Inc.

Prognose

Die langfristige Prognose hängt vom Tumorstadium ab. Der Lymphknotenstatus (einschließlich Anzahl und Ort der Lymphknoten) korreliert mit dem krankheitsfreien und dem Gesamtüberleben besser als alle anderen prognostischen Faktoren.

Die 5-Jahres-Überlebensrate (aus dem National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) hängt vom Krebsstadium ab:

  • Lokalisiert (auf primären Standort beschränkt): 98,9%

  • Regional (auf die regionalen Lymphknoten beschränkt): 85,2%

  • Distant (metastasiert): 26,9%

  • Nicht installiert: 53,2%

Eine schlechte Prognose ist bei folgenden Faktoren gegeben:

  • Geringeres Alter: Die Prognose scheint bei Patientinnen, bei denen ein Mammakarzinom im Alter zwischen 20 und 40 Jahren diagnostiziert wurde, schlechter zu sein als bei Patientinnen im mittleren Lebensalter.

  • Großer Primärtumor: Bei größeren Tumoren ist die Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls höher, aber unabhängig vom Lymphknotenstatus gehen diese Tumoren mit einer schlechteren Prognose einher.

  • Hochgradiger Tumor: Patientinnen mit schlecht differenzierten Tumoren haben ebenfalls eine schlechtere Prognose.

  • Fehlen von Östrogen- und Progesteronrezeptoren: Patientinnen mit ER+-Tumoren haben eine etwas bessere Prognose und profitieren eher von einer Hormontherapie. Patientinnen, deren Tumor Progesteronrezeptoren aufweist, scheinen ebenfalls eine günstigere Prognose zu haben. Befinden sich sowohl Östrogen- als auch Progesteronrezeptoren auf den Tumorzellen, dürfte die Prognose günstiger sein als bei Tumoren, die nur einen dieser Rezeptoren haben; allerdings ist dieser Vorteil nicht gesichert.

  • Vorhandensein des HER2-Proteins: Wenn das HER2-Gen (HER2/neu [erb-b2]) amplifiziert wird, findet eine Überexpression von HER2 statt, die Zellwachstum und Reproduktion erhöht und oft in aggressiveren Tumorzellen resultiert. Eine HER2-Überexpression ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine schlechte Prognose; sie kann auch mit hohen histologischen Tumorgraden, ER–-Tumoren, einer höheren Proliferationsrate und größeren Tumoren, alles Faktoren für eine schlechte Prognose, assoziiert sein.

  • Vorhandensein der BRCA-Gene: Patientinnen mit dem BRCA1-Gen scheinen in allen Tumorstadien eine ungünstigere Prognose zu haben als Patientinnen mit sporadischen Tumoren, vielleicht weil erstere einen höheren Anteil hochgradiger Hormonrezeptor-negativer Malignome haben. Wahrscheinlich haben Patientinnen mit dem BRCA2-Gen die gleiche Prognose wie Patientinnen ohne dieses Gen, wenn die Tumoren vergleichbare Eigenschaften aufzeigen. Mit jedem dieser beiden Gene erhöht sich das Risiko für ein zweites Mammakarzinom deutlich (möglicherweise um bis zu 40%).

Behandlung

  • Operation

  • Meist Bestrahlungstherapie

  • Systemische Therapie: Hormontherapie, Chemotherapie oder beides

Detaillierte Informationen zur Behandlung finden Sie in der NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Bei den meisten Arten von Brustkrebs schließt die Behandlung Operation, Strahlentherapie und systemische Therapie mit ein. Die Wahl der Behandlung ist abhängig von Tumor- und Patientencharakteristika (siehe Tabelle: Behandlung nach Art des Brustkrebs). Empfehlungen für Operation entwickeln sich weiter.

Tabelle
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Behandlung nach Art des Brustkrebs

Typ

Mögliche Behandlungen

DCIS

Mastektomie

Brusterhaltende Operation bei manchen Patientinnen (mit Läsionen, die auf einen Quadranten begrenzt sind) mit oder ohne Strahlentherapie

Hormontherapie für manche Patienten

LCIS, klassisch

Chirurgische Exzision zum Ausschluss von Krebs in bestimmten Fällen

Wenn negativ, Beobachtung mit regelmäßigen Untersuchungen und Mammographien

Tamoxifen oder, bei einige Frauen nach der Menopause, Raloxifen oder Aromatasehemmer, um das Risiko eines invasiven Karzinoms zu reduzieren

Beidseitige prophylaktische Mastektomie (selten)

LCIS, pleomorph

Chirurgische Exzision zu negativen Margen

Prävention mit Tamoxifen oder Raloxifen bei einigen Patientinnen

Karzinom im Stadium I und II (frühes Stadium)

Präoperative Chemotherapie bei Tumoren > 5 cm oder an der Brustwand fixiert.

Brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie

Mastektomie mit oder ohne Rekonstruktion der Brust

Systemische Therapie (z.B. postoperative Chemotherapie, Hormontherapie, Anti-HER2-Medikamente, eine Kombination) basierend auf Ergebnissen von Tumortests (z.B. Analyse auf Hormonrezeptoren und HER2-Protein), außer möglicherweise bei einigen postmenopausalen Frauen mit kleinen Tumoren (< 0,5 bis 1 cm) und keiner Lymphknotenbeteiligung.

Karzinom im Stadium III (lokal fortgeschritten), einschließlich inflammatorischer Brustkrebs

Präoperative systemische Therapie, in der Regel eine Chemotherapie

Brusterhaltende Operation oder Mastektomie nach präoperativer Therapie bei resektablem Tumor

Mastektomie bei inflammatorischem Mammakarzinom

Meist postoperative Strahlentherapie

Postoperative Chemotherapie, Hormontherapie oder beides

Karzinom im Stadium IV (metastasierend)

Bei symptomatischem und multifokalem Karzinom Hormontherapie, Ablation der Ovarien oder Chemotherapie

Wenn HER2 überexprimiert ist, Anti-HER2-Medikamente (Trastuzumab, Pertuzumab)

Bei Gehirnmetastasen, lokalen Hautrezidiven oder isolierten, symptomatischen Knochenmetastasen Strahlentherapie

Bei Knochenmetastasen i.v. Bisphosphonat, um den Knochenabbau und die Knochenschmerzen zu vermindern

Morbus Paget der Mamille

Normalerweise aufgrund des zugrundeliegenden Typs von Brustkrebs, falls vorhanden

Gelegentlich alleinige lokale Exzision

Lokal rezidivierendes Mammakarzinom

Mastektomie oder chirurgische Resektion (wenn eine Mastektomie schon durchgeführt wurde), gelegentlich mit vorausgegangener Chemotherapie oder Hormontherapie

Strahlentherapie bei den manchen Patientinnen

Chemotherapie oder Hormontherapie

Phylloidtumoren (falls maligne)

Weitläufige Exzision

Manchmal Strahlentherapie

Mastektomie bei großer Raumforderung oder bei Verdacht auf Karzinom nach Histologie

* Alleinige weiträumige Exzision oder brusterhaltende Operation können insbesondere bei einer Tumorgröße < 2,5 cm und günstigen histologischen Charakteristika erfolgen; bei größeren Tumoren oder weniger günstigen histologischen Parametern erfolgt die Behandlung mittels weiträumiger Exzision plus anschließender Strahlentherapie.

DCIS = duktales Carcinoma in situ; LCIS = lobuläres Carcinoma in situ.

Operation

Die Operation beinhaltet Mastektomie mit der brusterhaltenden Operation in Kombination mit Radiotherapie.

Mastektomie ist die Entfernung der gesamten Brust und beinhaltet die folgenden Typen:

  • Hautsparende Mastektomie:Spart die Brustmuskeln und ausreichend Haut aus, um die Wunde zu bedecken, was eine Rekonstruktion der Brust um vieles vereinfacht und axilläre Lymphknoten ausspart

  • Brustwarzen-aussparende Mastektomie: Das gleiche wie Haut-aussparende Mastektomie und schont die Brustwarzen und den Warzenhof

  • Einfache Mastektomie: Verschont die Brustmuskeln und Achsellymphknoten

  • Modifizierte radikale Mastektomie:Schließt die Brustmuskeln aus und entfernt einige axilläre Lymphknoten:

  • Radikale Mastektomie: Entfernt Achsellymphknoten und die Brustmuskeln

Radikale Mastektomie geschieht selten, es sei denn, der Krebs ist in die Brustmuskeln eingedrungen.

Brusterhaltende Operation beinhaltet die Bestimmung der Größe des Tumors und der erforderlichen Ränder (basierend auf der Größe des Tumors in Bezug auf das Volumen der Brust), dann chirurgische Entfernung des Tumors mit seinen Rändern. Verschiedene Begriffe (z. B. Lumpektomie, breite Exzision, Quadrantektomie) werden verwendet, um zu beschreiben, wie viel Brustgewebe entfernt wird.

Bei Patientinnen mit invasiver Brustkrebserkrankung unterscheiden sich die Überlebens- und Rezidivraten nicht signifikant, wenn man die Mastektomie mit der brusterhaltenden Operation in Kombination mit Radiotherapie vergleicht.

Daher kann sich die Wahl der Therapie in Grenzen nach der Präferenz der Patientin richten. Der Hauptvorteil der brusterhaltenden Therapie (BET) plus Radiatio ist die weniger aufwendige Operation und die Möglichkeit, die Brust zu erhalten. In 15% der so behandelten Patientinnen sind die kosmetischen Resultate ausgezeichnet. Allerdings müssen kosmetische Überlegungen hinter der Notwendigkeit einer kompletten Tumorentfernung mit tumorfreiem Sicherheitsabstand zurücktreten.

Einige Ärzte verwenden die präoperative Chemotherapie (sog. neoadjuvante Chemotherapie), um den Tumor vor Operation und Strahlentherapie zu verkleinern; so können einige Patientinnen eine brusterhaltende Therapie bekommen, die sonst eine Mastektomie benötigt hätten. Erste Resultate deuten darauf hin, dass dies das Gesamtüberleben nicht beeinflusst.

Lymphknoten-Bewertung

Sowohl bei der Mastektomie als auch bei der brusterhaltenden Operation werden typischerweise axilläre Lymphknoten ausgewertet. Die Methoden umfassen

  • Axilläre Lymphknotensezierung (ALND)

  • Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB)

ALND ist eine ziemlich umfangreiche Prozedur, die die Entfernung von so vielen axillären Lymphknoten wie möglich umfasst; Nebenwirkungen, insbesondere Lymphödeme, sind häufig. Die meisten Ärzte führen jetzt zuerst eine SLNB durch, sei denn bei der Biopsie klinisch verdächtiger Knoten wurde Krebs erkannt. Das Risiko eines Lymphödems ist bei SLNB geringer. Der Einsatz von ALND ist nicht gerechtfertigt, da die Lymphknotenresektion vor allem einen diagnostischen und keinen therapeutischen Wert hat und SLNB eine 95% Sensibilität für die Beteiligung von axillären Knoten hat.

Bei SLNB wird ein blauer Farbstoff und/oder ein radioaktives Kolloid um die Brust herum injiziert; mit einer Gammasonde (und wenn Farbstoff verwendet wird, direkter Inspektion) werden die Lymphknoten lokalisiert, in dem sich die Substanz anreichert (d. h. die Sentinel-Lymphknoten). Da diese Knoten als erste die Tracer erhalten, werden sie als die betrachtet, die am ehesten metastatische Zellen erhalten und somit werden sie Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) genannt.

Wenn einer dieser Sentinel-Lymphknoten Krebszellen enthält, kann ALND notwendig sein, basierend auf zahlreichen Faktoren, wie

  • Tumor-Stadium

  • Hormonrezeptorstatus

  • Anzahl der beteiligten Knoten

  • Extranodale Erweiterung

  • Patientenmerkmale (1)

Einige Chirurgen führen während der Mastektomie mit SLNB "frozen section analysis" eine Schnelluntersuchung durch und holen bereits präoperativ das Einverständnis für ALND ein, falls die Knoten positiv sind, andere warten die üblichen pathologischen Befunde ab und führen ALND als zweiten Eingriff durch, falls notwendig. Die Gefrierschnittanalyse wird nach der Lumpektomie nicht routinemäßig durchgeführt.

Eine verminderte lymphatische Drainage des ipsilateralen Arms tritt häufig nach Entfernung der Achselknoten (ALND oder SLNB) oder Strahlentherapie auf, was manchmal zu erheblichen Schwellungen aufgrund von Lymphödemen führt. Größe des Effekts ist in etwa proportional zur Anzahl der Knoten, die entfernt werden; so verursacht SLNB weniger Lymphödeme als ALND. Das Lebensdauer-Risiko für ein Lymphödem nach ALND beträgt etwa 25%. Doch selbst mit SLNB, gibt es ein Lebenszeitrisiko von 6% für Lymphödeme. Um das Risiko für ein Lymphödem zu reduzieren, vermeiden es Ärzte in der Regel IV-Infusionen auf der betroffenen Seite zu geben. Das Tragen von Kompressionskleidung und Verhinderung von Infektion in den betroffenen Gliedmaßen (z. B. durch Tragen von Handschuhne während der Gartenarbeit) sind wichtig. Vermeiden von ipsilateraler Blutdruckmessung und Venenpunktion wird manchmal auch empfohlen, auch wenn unterstützende Nachweise minimal sind.

Falls sich ein Lymphödem entwickelt, muss es von speziell ausgebildeten Therapeuten behandelt werden. Ein- oder zweimal täglich angewandte spezielle Massagetechniken können dabei helfen, die Ödemflüssigkeit aus gestauten Regionen zu funktionierenden Lymphabflusswegen zu drainieren; unmittelbar nach manueller Lymphdrainage wird mit Kurzzugbinden gewickelt, und die Patientinnen sollten, wie angeordnet, tägliche Übungen vornehmen. Wenn das Lymphödem nachgelassen hat (üblicherweise nach 1–4 Wochen), sollten die Patientinnen die täglichen Übungen und eine nächtliche Wickelung unbegrenzt fortsetzen.

Rekonstruktive Verfahren

Rekonstruktionsmaßnahmen einschließlich der folgenden:

  • Prothetischen Rekonstruktion: Die Platzierung eines Silikon- oder Kochsalzlösungsimplantats, manchmal nach einem Gewebeexpander, wird verwendet

  • Autologe Rekonstruktion: Verwendung eines Latissimus-dorsi- oder gestielten TRAM-Lappens (Transversus-rectus-abdominis-Muskellappens)

Eine Brustrekonstruktion kann während der ersten Mastektomie oder brusterhaltenden Operation oder später in einem gesonderten Verfahren durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der Operation hängt von der Patientenpräferenz ab sowie der Notwendigkeit für eine adjuvante Therapie wie die Strahlentherapie. Die Strahlentherapie beschränkt jedoch zunächst die Art der rekonstruktiven Chirurgie, die durchgeführt werden kann. Daher empfiehlt sich eine frühzeitige Konsultation eines plastischen Chirurgen während der Behandlungsplanung. Zu den Vorteilen der Brustrekonstruktion gehören eine verbesserte psychische Gesundheit bei Patienten mit Brustamputation. Nachteile sind chirurgische Komplikationen und mögliche langfristige schädliche Wirkungen von Implantaten.

Eine frühzeitige Konsultation mit einem plastischen Chirurgen sollte auch in Betracht gezogen werden, wenn eine Lumpektomie (insbesondere eine Lumbektomie der unteren Brust oder des oberen inneren Quadranten) durchgeführt wird. Die besten Kandidaten für onkoplastische Operationen (die die Entfernung von Krebs mit der Rekonstruktion der Brust kombinieren) sind Patienten mit ptotischen (durchhängenden) Brüsten. Die kontralaterale Mastopexie kann die Symmetrie verbessern.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie ist nach der Mastektomie indiziert, wenn einer der folgenden Fälle vorliegt:

  • Der Primärtumor ist ≥ 5 cm.

  • ≥ 4 axilläre Knoten sind beteiligt.

In solchen Fällen reduziert die Strahlentherapie das Auftreten von lokalen Rezidiven an der Brustwand und in den regionalen Lymphknoten signifikant und verbessert das Gesamtüberleben.

Die Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation reduziert die Inzidenz von Lokalrezidiven in der Brust und in den regionalen Lymphknoten signifikant und kann das Gesamtüberleben verbessern. Wenn Patienten jedoch älter als 70 Jahre sind und ein frühes ER + -Brustkarzinom aufweisen, ist eine zusätzliche Strahlentherapie zur Lumpektomie plus Tamoxifen möglicherweise nicht erforderlich. Eine zusätzliche Strahlentherapie verringert nicht signifikant die Rate der Mastektomie für lokale Wiederholung oder das Auftreten von Fernmetastasen noch erhöht sie die Überlebensrate (2).

Unerwünschte Wirkungen der Strahlentherapie (z. B. Müdigkeit, Hautveränderungen) sind meist gering und passager. Späte unerwünschte Wirkungen (z. B. Lymphödem, Lähmungen des Plexus brachialis, Strahlenpneumonitis, Rippenschädigungen, sekundäre Tumorerkrankungen, Kardiotoxizität) kommen selten vor.

Um die Strahlentherapie zu verbessern, untersuchen die Forscher verschiedene neue Verfahren. Viele dieser Verfahren zielen darauf ab, die Strahlung genauer auf den Krebs abzuzielen und den Rest der Brust vor den Auswirkungen der Strahlung zu schützen.

Adjuvante systemische Therapie

Häufig werden Patientinnen mit LCIS täglich mit oralem Tamoxifen behandelt. Alternativ kann Frauen nach der Menopause Raloxifen oder ein Aromatasehemmer gegeben werden.

Bei Patienten mit invasivem Krebs beginnt die Chemotherapie in der Regel kurz nach der Operation. Wenn eine systemische Chemotherapie nicht erforderlich ist (siehe unten), wird die Hormontherapie in der Regel kurz nach der Operation mit Strahlentherapie begonnen und über Jahre fortgesetzt. Diese Therapien verzögern oder verhindern bei fast allen Patientinnen Rezidive und verlängern bei manchen das Überleben. Dagegen sind einige Experten der Meinung, dass diese Therapien für viele kleine (< 0,5 bis 1 cm) Tumoren ohne Lymphknotenbeteiligung (insbesondere bei postmenopausalen Patientinnen) wegen der bereits exzellenten Prognose nicht notwendig sind. Bei Tumoren > 5 cm kann präoperativ eine adjuvante systemische Therapie eingeleitet werden.

Die relative Risikoreduktion für Tumorrezidiv und Tod durch Chemo- oder Hormontherapie ist unabhängig vom klinisch-pathologischen Tumorstadium die gleiche. Daher ist der absolute Nutzen bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für Rezidiverkrankung oder Tod größer (so vermindert eine 20%ige relative Risikoreduktion eine 10%ige Rezidivrate auf 8%, eine 50%ige Rate dagegen auf 40%). Eine adjuvante Chemotherapie reduziert die jährliche Sterbewahrscheinlichkeit (relatives Risiko) bei prämenopausalen Patientinnen um durchschnittlich 25–35%; bei postmenopausalen Patientinnen beträgt die Reduktion etwa die Hälfte (9–19%), und der absolute Effekt auf das 10-Jahres-Überleben ist viel kleiner.

Postmenopausale Patientinnen mit ER–Tumoren profitieren von einer adjuvanten Chemotherapie am meisten (siehe Tabelle: Bevorzugte adjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom*). Es werden vermehrt prädiktive Gentests beim primären Mammakarzinom durchgeführt, um das Risiko bei Patienten einzuschätzen und um festzustellen, ob eine Kombinationschemotherapie oder eine alleinige Hormontherapie indiziert ist. Allgemeine prognostische Tests umfassen

  • Das 21-Gen Rezidiv-Score-Assay (basierend auf Oncotype Dx ™)

  • Das Amsterdam 70-Gen-Profil (MammaPrint®)

  • Das 50-Gen Risiko eines Rezidiv-Scores (PAM50-Test)

In den USA haben fast 50% der Frauen mit Brustkrebs ER +/PR +/HER-Brustkrebs mit negativen Achselknoten. Bei diesen Frauen prognostiziert ein niedriger oder mittlerer Score des 21-Gen-Recurrence-Score-Assays ähnliche Überlebensraten bei einer chemoendokrinen Therapie und bei einer endokrinen Therapie allein. Daher ist in dieser Gruppe von Frauen mit Brustkrebs eine neoadjuvante Chemotherapie möglicherweise nicht erforderlich.

Tabelle
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Bevorzugte adjuvante systemische Therapie beim Mammakarzinom*

Axilläre Lymphknoten

ER + und/oder PR +

ER- und PR-

Prämenopausal

Negative

Tamoxifen mit oder ohne Chemotherapie

Trastuzumab, wenn HER2 + (manchmal mit Pertuzumab)

Chemotherapie

Trastuzumab, wenn HER2 + (manchmal mit Pertuzumab)

positiv

Chemotherapie plus Tamoxifen

Trastuzumab plus pertuzumab if HER2+

Chemotherapie

Trastuzumab plus pertuzumab if HER2+

Postmenopausal

Negative

Ein Aromatasehemmer oder Tamoxifen (oder Raloxifen) mit oder ohne Chemotherapie

Trastuzumab, wenn HER2 + (manchmal mit Pertuzumab)

Chemotherapie

Trastuzumab, wenn HER2 + (manchmal mit Pertuzumab)

positiv

Chemotherapie plus ein Aromatasehemmer oder Tamoxifen (oder Raloxifen)

Trastuzumab plus pertuzumab if HER2+

Chemotherapie

Trastuzumab plus Pertuzumab, wenn HER2 +

* Bei allen Protokollen, die eine Chemotherapie beinhalten, wird oftmals der Einschluss in klinische Studien erwogen.

Die Behandlung nodal-negativer Tumoren hängt darüber hinaus von der Tumorgröße und dem histologischen Grad ab.

ER = Östrogen-Rezeptor; HER2 = humane epidermale Wachstumsfaktorrezeptor 2; PR = Progesteronrezeptor.

Kombinierte Chemotherapien sind wirksamer als ein einziges Medikament. Dosisdichte Therapien für 4 bis 6 Monate werden bevorzugt; bei dosisdichten Therapien ist die Zeit zwischen den Dosen kürzer als bei Standard-Dosierungen. Es gibt viele Therapien; eine häufig verwendete ist ACT (Doxorubicin plus Cyclophosphamid gefolgt von Paclitaxel). Akute unerwünschte Nebenwirkungen sind vom verwendeten Protokoll abhängig, beinhalten aber üblicherweise Übelkeit, Erbrechen, Mukositis, Fatigue, Alopezie, Myelosuppression, Kardiotoxizität und Thrombozytopenie. Das Knochenmark stimulierende Wachstumsfaktoren (z. B. Filgrastim, Pegfilgrastim) werden häufig gegeben, um das Fieber- und Infektionsrisiko durch die Chemotherapie zu reduzieren. Langfristige unerwünschte Wirkungen sind bei den meisten Therapieprotokollen selten; Tod durch Infekt oder Blutungen ist sehr selten (< 0,2%).

Eine Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmark- oder Stammzelltransplantation bietet keinen therapeutischen Vorteil gegenüber der Standardtherapie und sollte nicht angewendet werden.

Wenn Tumoren HER2 überexprimieren (HER2+), können Anti-HER2-Arzneimittel (Trastuzumab, Pertuzumab) verwendet werden. Die Zugabe des humanisierten monoklonalen Antikörpers Trastuzumab zur Chemotherapie bietet einen erheblichen Nutzen. Trastuzumab wird in der Regel über ein Jahr gegeben, auch wenn die optimale Therapiedauer nicht bekannt ist. Wenn Lymphknoten beteiligt sind, verbessert die Zugabe von Pertuzumab zu Trastuzumab das krankheitsfreie Überleben. Eine ernsthafte potentielle Nebenwirkung dieser beiden Anti-HER2-Medikamente ist eine verminderte Herz-Ejektionsfraktion.

Mit einer Hormontherapie (z. B. Tamoxifen, Raloxifen, Aromatase-Inhibitoren), hängt der Nutzen von der Östrogen- und Progesteron-Rezeptor-Expression ab; ein Vorteil ist,

  • Am größten, wenn Tumoren Östrogen und Progesteron-Rezeptoren exprimiert haben

  • Fast so groß, wenn sie nur Östrogen- Rezeptoren besitzen

  • Minimal, wenn sie nur Progesteron-Rezeptoren haben

  • Fehlend, wenn sie auch keinen Rezeptor haben

Bei Patientinnen mit ER+-Tumoren, insbesondere bei Tumoren mit geringem Risiko, kann statt einer Chemotherapie eine Hormontherapie verabreicht werden.

  • Tamoxifen: Dieses Arzneimittel bindet kompetitiv an Östrogenrezeptoren. Eine adjuvante Tamoxifen-Therapie für 5 Jahre reduziert unabhängig vom axillären Lymphknotenbefall die jährliche Todesrate bei prä- und postmenopausalen Frauen um etwa 25%. Die Therapie über 2 Jahre ist weniger effektiv. Wenn Tumoren Östrogen-Rezeptoren haben, scheint eine Behandlung von 10 Jahren im Vergleich zu einer 5-jährigen Behandlung das Überleben zu verlängern und das Rezidivrisiko zu reduzieren. Tamoxifen kann Wechseljahresbeschwerden hervorrufen oder verstärken, reduziert aber die Inzidenz kontralateraler Mammakarzinome und senkt den Serum-Cholesterinspiegel. Tamoxifen erhöht die Knochendichte bei postmenopausalen Frauen und kann das Risiko für Frakturen und ischämische Herzerkrankungen reduzieren. Dagegen wird das Risiko, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln, signifikant erhöht; die berichtete Inzidenz beträgt bei postmenopausalen Frauen nach 5-jähriger Einnahme 1%. Daher muss beim Auftreten von Schmier- oder sonstigen Blutungen ein Endometriumkarzinom bei diesen Patientinnen ausgeschlossen werden. Trotzdem überwiegt der Überlebensvorteil für Frauen mit Brustkrebs bei weitem das erhöhte Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu versterben. Das Risiko für Thromboembolien ist ebenfalls erhöht.

  • Aromatasehemmer: Diese Arzneimittel (Anastrozol, Exemestan, Letrozol) blockieren die periphere Östrogenproduktion bei postmenopausalen Frauen. Da sie wirksamer als Tamoxifen sind, stellen diese Arzneimittel bei postmenopausalen Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Karzinom in der Frühphase zunehmend die bevorzugte Behandlung dar. Letrozol kann postmenopausalen Frauen gegeben werden, die die Tamoxifen-Behandlung abgeschlossen haben. Die optimale Anwendungsdauer der Aromatasehemmer ist unbekannt. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine bis auf 10 Jahre ausgedehnte Behandlung zu einer niedrigeren Rate von Rückfall bei Brustkrebs und zu einer höheren Rate von krankheitsfreiem Überleben führte . Es gab keine Veränderung im Gesamtüberleben (und eine höhere Rate von Knochenbrüchen und Osteoporose) bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum behandelt wurden.

Auch wenn für Raloxifen eine Indikation zur Prävention besteht, ist es nicht zur Behandlung indiziert.

Metastatische Erkrankung

Jeglichem Hinweis auf Metastasen sollte sofort nachgegangen werden. Die Therapie von Metastasen erhöht das mittlere Gesamtüberleben um 6 Monate oder länger. Diese relativ toxischen Therapien (z. B. Chemotherapie) können Symptome lindern und die Lebensqualität bessern. Die Entscheidung für eine Behandlung ist daher individuell zu treffen.

Die Wahl der Therapie richtet sich nach folgenden Faktoren:

  • Hormonrezeptorstatus des Tumors

  • Länge des krankheitsfreien Intervalls (ab Erlass zur Manifestation von Metastasen)

  • Anzahl der Metastasierungslokalisationen und der befallenen Organe

  • Status der Patientin hinsichtlich Menopause

Die meisten Patientinnen mit symptomatischer metastatischer Erkrankung werden mit systemischer Hormon- oder Chemotherapie behandelt. Patientinnen mit multiplen Metastasierungslokalisationen außerhalb des ZNS sollten initial eine systemische Therapie erhalten. Im Falle von asymptomatischen Metastasen gibt es keinen Beweis, dass eine Behandlung das Gesamtüberleben wesentlich verlängert, und sie kann die Lebensqualität reduzieren.

Hormontherapie wird einer Chemotherapie vorgezogen, bei Patienten mit einem der folgenden Merkmale:

  • ER + Tumoren

  • Ein krankheitsfreies Intervall von> 2 Jahre

  • Erkrankung, die nicht unmittelbar lebensbedrohlich ist

Häufig wird bei prämenopausalen Frauen zunächst Tamoxifen gegeben. Ablation der Ovarien mittels Operation, Radiatio und Gabe eines LH-Releasing-Hormon-Agonisten (z. B. Buserelin, Goserelin, Leuprorelin) sind vernünftige Alternativen. Einige Experten kombinieren die Ablation der Ovarien mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer. Bei postmenopausalen Frauen werden Aromatasehemmer zunehmend als primäre Hormontherapie gegeben. Wenn der Tumor initial auf eine Hormontherapie anspricht, aber Monate oder Jahre später wieder progredient wird, können nacheinander andere Hormontherapien (z. B. Gestagene, das Antiöstrogen Fulvestrant) angewendet werden, bis kein Tumoransprechen mehr erfolgt.

Die effektivsten Chemotherapeutika sind Capecitabin, Doxorubicin (einschließlich seiner liposomalen Zubereitung), Gemcitabin, die Taxane Paclitaxel und Docetaxel sowie Vinorelbin. Die Ansprechrate ist bei Kombinationstherapien höher als bei Monotherapien, aber das Gesamtüberleben wird nicht verbessert und die Toxizität ist höher. Daher wenden einige Onkologen sequenzielle Monotherapien an.

Bei Tumoren mit HER2-Überexpression ist Trastuzumab zur Behandlung und Kontrolle von viszeralen Metastasen wirksam. Er wird alleine oder in Kombination mit Hormontherapie, Chemotherapie oder Pertuzumab verabreicht. Trastuzumab plus Chemotherapie plus Pertuzumab verlangsamen das Wachstum von HER2-positivem metastasierendem Brustkrebs und erhöhen das Überleben mehr als Trastuzumab plus Chemotherapie (3).

Zunehmend wird Lapatinib verwendet. Seine Bedeutung wird weiterentwickelt.

Eine alleinige Strahlentherapie kann genutzt werden, um isolierte, symptomatische Knochenherde oder nicht operativ resezierbare kutane Lokalrezidive zu behandeln. Eine Radiatio ist die effektivste Therapie bei zerebralen Metastasen, gelegentlich kann so auch eine langfristige Kontrolle erreicht werden.

Palliative Mastektomie ist manchmal eine Option für Patienten mit stabilem metastasierendem Brustkrebs.

I.v. Bisphosphonate (z. B. Pamidronat, Zoledronat) verringern Knochenschmerzen und Knochenverlust und verhindern oder verzögern die Entwicklung von Skelettkomplikationen aufgrund von Knochenmetastasen. Etwa 10% der Patientinnen mit Knochenmetastasen entwickeln irgendwann eine Hyperkalziämie, die mit intravenösen Bisphosphonaten behandelt werden kann.

Patientenverfügungen und Vollmachten

Bei Patienten mit metastasiertem Brustkrebs kann sich die Lebensqualität verschlechtern und die Chancen, dass eine weitere Behandlung das Leben verlängern wird, kann gering sein. Palliation kann schließlich wichtiger sein, als Verlängerung des Lebens.

Krebs Schmerzen können in angemessener Weise mit geeigneten Arzneimitteln, einschließlich der Opioid-Analgetika kontrolliert werden. Andere Symptome (z. B. Verstopfung, Atemnot, Übelkeit) sollten ebenfalls behandelt werden.

Eine psychologische und spirituelle Beratung sollte angeboten werden.

Patienten mit metastasiertem Brustkrebs sollten ermutigt werden, ihr Testament zu aktualisieren und Verfügungen voranzutreiben über die Art der Pflege, die sie wünschen, wenn sie nicht mehr in der Lage sind solche Entscheidungen zu treffen.

Behandlungshinweise

  • 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

  • 2. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 3. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

Prävention

Eine Prävention mit Tamoxifen oder Raloxifen kann unter folgenden Umständen indiziert sein:

  • Alter > 35 Jahre und vorausgegangenes LCIS oder atypische duktale oder lobuläre Hyperplasie

  • Vorhandensein von Hochrisiko-Mutationen (z,.B. BRCA1 oder BRCA2 Mutationen, Li-Fraumeni-Syndrom)

  • Alter 35 bis 59 Jahre und ein 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Mammakarzinoms > 1,66% nach dem multivariablen Modell von Gail, das das aktuelle Alter der Frauen, das Alter bei der Menarche, das Alter während der ersten Geburt, die Anzahl der an Mammakarzinom erkrankten Verwandten 1. Grades sowie die Resultate vorangegangener Biopsien der Brust berücksichtigt

Ein Computerprogramm zur Berechnung des Mammakarzinomrisikos nach dem Modell von Gail ist beim National Cancer Institute (NCI) at 1-800-4CANCER und auf der NCI web site. Die Empfehlungen der US Preventive Services Task Force (USPSTF) zur Chemoprävention des Mammakarzinoms sind unter USPSTF web site.

Die Patientinnen sollten vor Beginn der Chemoprävention über die Risiken informiert werden.

Risiken von Tamoxifen schließen Folgendes ein

  • Gebärmutterkrebs

  • Thromboembolische Komplikationen

  • Grauer Star

  • Möglicherweise Schlaganfall

Die Risiken sind für ältere Frauen höher.

Raloxifen scheint bei postmenopausalen Frauen ungefähr so wirksam wie Tamoxifen zu sein; das Risiko für Gebärmutterkrebs, thromboembolische Komplikationen und Katarakte ist geringer. Raloxifen kann wie Tamoxifen die Knochendichte erhöhen. Raloxifen sollte als Alternative zu Tamoxifen zur Chemoprävention bei postmenopausalen Frauen in Betracht gezogen werden.

Wichtige Punkte

  • Das Mammakarzinom ist die zweithäufigste karzinombedingte Todesursache bei Frauen. Das kumulative Risiko, ein Mammakarzinom bis zum Alter von 95 Jahren zu entwickeln liegt bei 12%.

  • Zu den Faktoren, die das Risiko deutlich erhöhen gehören Brustkrebs bei nahen Verwandten (insbesondere, wenn ein BRCA Gen-Mutation vorhanden ist), atypische duktale oder lobuläre Hyperplasie, lobuläre Carcinoma in situ und signifikante Exposition gegenüber der Brust- Strahlentherapie vor dem 30. Lebensjahr.

  • Screenen Sie Frauen, indem Sie eine klinische Brustuntersuchung, Mammographie (beginnend im Alter von 50 und oft im Alter von 40) und - bei Frauen mit hohem Risiko - MRT durchführen.

  • Zu den Faktoren, die auf eine schlechtere Prognose hindeuten, gehören jüngeres Alter, Fehlen von Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren und Progesteron Rezeptoren und Vorhandensein von HER2 Protein oder BRCA-GenenVorhandensein von HER2 Protein oder BRCA-Genen

  • Bei den meisten Frauen erfordert die Behandlung die operative Entfernung, Lymphknoten-Probeentnahme, systemische Therapie (Hormontherapie oder Chemotherapie) und Strahlentherapie.

  • Behandeln Sie mit Hormontherapie (z. B. Tamoxifen, ein Aromatasehemmer), wenn Tumoren Hormonrezeptoren haben.

  • Ziehen Sie die Behandlung metastatischer Erkrankung zur Linderung der Symptome (z. B. Chemotherapie, Hormontherapie oder bei Knochenmetastasen, Strahlentherapie oder Bisphosphonate) in Betracht, obwohl es unwahrscheinlich ist, dass das Überleben verlängert wird.

  • Ziehen Sie eine Prävention mit Tamoxifen oder Raloxifen bei Frauen mit hohem Risiko in Betracht.

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