Schmerzen im Steißbeinbereich haben zahlreiche Ursachen. Viele dieser Ursachen betreffen Störungen der anatomischen Strukturen in der Nähe des Steißbeins und nicht um das Steißbein selbst.
Die genaue Häufigkeit von Schmerzen im Steißbeinbereich ist nicht bekannt, aber sie sind weitaus seltener als Schmerzen im unteren Rückenbereich.
Ätiologie von Schmerzen im Steißbeinbereich
Schmerzen im Steißbeinbereich können herrühren von Erkrankungen
des Steißbeins selbst
der benachbarten anatomischen Strukturen
Erkrankungen des Steißbeins, die Kokzygodynie (Steißbeinschmerzen) verursachen, sind am häufigsten
Traumatische oder nichttraumatische Erkrankungen des Bewegungsapparats: Hypermobilität, Knochensporne, Luxationen, Frakturen und andere Verletzungen sowie Arthrose
Krebserkrankungen des Steißbeins sind seltenere Ursachen für Steißbeinschmerzen. Die Tumoren können primär (d. h. vom Steißbein ausgehend) oder sekundär sein. Zu den primären Tumoren des Steißbeins gehört das Chordom, das häufig tödlich verläuft. Sekundäre Tumoren des Steißbeins können durch direkte Invasion von benachbarten Strukturen (z. B. von Rektumkarzinomen) oder durch Metastasen von bösartigen Erkrankungen an anderen Stellen des Körpers entstehen.
Zu den Erkrankungen der benachbarten anatomischen Strukturen, die Schmerzen im Steißbeinbereich verursachen, gehören:
Analfissuren
Morbus Crohn
Hämorrhoiden
Ischiale Bursitis
Levator-Syndrom (Spasmus des M. levator ani)
Perianaler oder perirektaler Abszess
Perineurale Zysten des Kreuzbeins (Tarlov-Zysten)
Pilonidale Zysten
Piriformis-Muskelschmerzen
Schmerzen des Nervus pudendus
Retrorektale Tumoren (d. h. Tumoren, die sich im Raum hinter dem Rektum und vor dem Kreuzbein/Steißbein befinden, wie z. B. das retrorektale Hamartom)
Schmerzen im Iliosakralgelenk
Darmkrebs führt nur selten zu Schmerzen im Steißbeinbereich, es sei denn, er ist in benachbarte knöcherne Strukturen eingedrungen.
Pathophysiologie von Schmerzen im Steißbeinbereich
Das Steißbein besteht aus 3–5 Steißbeinwirbelkörpern, die sich am untersten Ende der Wirbelsäule befinden. Das Steißbein befindet sich in der Mittellinie, knapp unterhalb des Kreuzbeins, hinter dem Rektum und 2 Fingerbreit superior/posterior zum Anus.
Schmerzen, die durch eine Erkrankung an einer anatomischen Stelle verursacht werden, können in benachbarte Regionen ausstrahlen. Außerdem können die Symptome einer Region die Symptome einer anderen Region verursachen oder verschlimmern. Beispielsweise können Steißbeinschmerzen reaktive Muskelkrämpfe/Schutzmaßnahmen in der gesamten Beckenbodenmuskulatur verursachen, was zu myofaszialen Beckenbodenschmerzen führt. Umgekehrt können Schmerzen, Spasmen und Verspannungen in den Beckenbodenmuskeln, die am Steißbein ansetzen, Schmerzen im Steißbein verursachen.
Eine häufige Komplikation einer unbehandelten Kokzygodynie ist, dass die Patienten ein chronisches Schmerzsyndrom entwickeln können.
Bewertung von Schmerzen im Steißbeinbereich
Die Beurteilung von Schmerzen im Steißbeinbereich ist eine Herausforderung, da die Ursachen mehrere Organsysteme betreffen können, die in der Regel von verschiedenen Fachärzten behandelt werden (z. B. Orthopäden, Gastroenterologen, Gynäkologen). Die Überweisung an den falschen Spezialisten kann die Diagnose verzögern.
Historie
Anamnese der aktuellen Krankheit sollte den Beginn (einschließlich ob traumatisch oder nicht-traumatisch) und die Dauer der Schmerzen identifizieren und ob sich die Symptome im Laufe der Zeit verändert haben. Die spezifische Lokalisation der Symptome sollte so genau wie möglich bestimmt werden. Da viele Patienten eine schlechte Körperwahrnehmung ihrer Steißbeinregion haben und Schwierigkeiten haben, den spezifischen Ort ihrer Schmerzen zu identifizieren, kann es hilfreich sein, den Patienten zu bitten, mit einem einzelnen Finger auf den spezifischen Ort des schlimmsten Schmerzes zu zeigen.
Fragen Sie den Patienten nach Faktoren, die die Beschwerden verschlimmern oder lindern, insbesondere nach dem Sitzen, der Bewegung und dem Stuhlgang.
Andere zu beachtende Symptome sind Wärme, Schwellung und Eiter / Ausfluss in der Region.
Die Patienten werden gefragt, ob sie Blut in der Toilettenschüssel oder am Toilettenpapier nach dem Abputzen bemerkt haben. Die Erhebung einer Sexualanamnese, bei der die jüngsten anorezeptiven Aktivitäten erfragt werden, kann ebenfalls von Bedeutung sein.
Es sollte nach neurologischen Symptomen im Dammbereich oder in den unteren Extremitäten gesucht werden, einschließlich Taubheit, Schwäche, Parästhesien und Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Blase oder Darm.
Eine Überprüfung der Organsysteme kann dem Arzt helfen zu beurteilen, welche Organsysteme am wahrscheinlichsten betroffen sind. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Symptomen im Zusammenhang mit der Haut, dem Bewegungsapparat, dem kolorektalen und dem gynäkologischen System gewidmet werden.
Die Anamnese konzentriert sich darauf, ob in der Vergangenheit Schmerzen im Beckenbereich, Pilonidalsinus, anorektale Erkrankungen, sexuell übertragbare Infektionen oder maligne Erkrankungen (insbesondere im Beckenbereich) aufgetreten sind.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung der Steißbeinregion beginnt mit der Inspektion und leichten Palpation der Haut auf Knoten/Raumforderungen, Rötung, Wärme, Fistelspuren oder Ausfluss.
Eine sorgfältige, systematische, tiefere Palpation wird durchgeführt, um den spezifischen Bereich der Druckschmerzhaftigkeit zu identifizieren und den Schmerz im Steißbein selbst von dem Schmerz in den benachbarten Strukturen zu unterscheiden. So umfasst die Palpation Bereiche über den parakokzygealen Muskeln, den Piriformis-Muskeln, den lumbosakralen Facettengelenken, den Iliosakralgelenken, den Sitzbeinhöckern und der Analregion. Bei vielen dieser Stellen können je nach klinischem Verdacht zusätzliche Provokationsmanöver durchgeführt werden.
In Fällen, in denen die Palpation des Steißbeins keinen Druckschmerzhaftigkeit ergibt, der die Symptome des Patienten reproduziert, kann eine weitere interne körperliche Untersuchung angebracht sein. Zum Beispiel sollte eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt werden, um thrombosierte oder blutende Hämorrhoiden, Druckschmerzhaftigkeit mit oder ohne Raumforderung und das Vorhandensein von Blut zu erkennen. Der rektale Tonus sollte beachtet werden. Der Steißbein selbst kann während der rektalen Untersuchung palpiert werden.
Es erfolgt eine neurologische Untersuchung des Dammes (insbesondere Empfindung und analer Blinzelreflex) und der unteren Extremitäten (einschließlich motorischer, sensorischer und reflexiver Funktionen).
Warnhinweise
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
neurologische Symptome oder Beschwerden
Konstitutionelle Symptome wie unerklärlicher Gewichtsverlust, Müdigkeit, Fieber und Lymphadenopathie
Konstante, chronische, atraumatische Schmerzen
Purulente Drainage
Rektale Raumforderung
Rektale Hämorrhagie oder Schmerzen beim Defäkation
Interpretation der Befunde
Die direkte, externe, fokale Palpation des Steißbeins ist oft der wichtigste und aufschlussreichste Teil der körperlichen Untersuchung. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit einer Erkrankung des Steißbeins wird dieser Tastbefund die Schmerzen wiedergeben, die sie beim Sitzen verspüren. Wenn die Palpation des Steißbeins von außen keine solche Druckschmerzhaftigkeit ergibt, sind die innere Untersuchung und die Suche nach alternativen Erklärungen für die Schmerzen des Patienten umso wichtiger.
Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit bei einer Erkrankung des Steißbeins sind typischerweise in der Mittellinie, 2 Fingerbreit posterior/superior des Anus zu finden. Einseitig auftretende Schmerzen deuten auf eine nichtkokzygeale Erkrankung hin. Schmerzen, die sich im Sitzen verschlimmern, deuten auf eine Erkrankung des Steißbeins (wenn der Schmerz in der Mittellinie auftritt) oder eine Bursitis ischiadica (wenn der Schmerz in der rechten oder linken unteren Gesäßhälfte auftritt) hin. Die Schmerzen im Steißbein sind besonders schlimm, wenn man sich beim Sitzen leicht nach hinten lehnt. Schmerzen, die sich beim Übergang vom Sitzen zum Stehen verschlimmern, deuten auf eine mögliche Hypermobilität des Steißbeins hin. Schmerzen, die sich beim Stuhlgang verschlimmern, deuten auf eine Analfissur oder eine Proktitis hin, obwohl dieses Symptom manchmal auf eine Erkrankung des Steißbeins zurückzuführen ist.
Eine druckschmerzhafte äußere Schwellung deutet auf einen perianalen Abszess oder eine Pilonidalzyste hin. Eine schmerzhafte Schwellung bei der rektalen Untersuchung deutet auf einen perirektalen Abszess hin. Eine nicht schmerzhafte Schwellung oder Raumforderung bei der rektalen Untersuchung deutet auf einen Tumor hin.
Eitriger Ausfluss deutet auf eine Pilonidalzyste, einen perianalen Abszess oder eine Fistel (z. B. bei Morbus Crohn) hin.
Blut nur am Toilettenpapier nach dem Stuhlgang ist typisch für Hämorrhoiden. Blut in der Toilettenschüssel kann durch Hämorrhoiden oder von gastrointestinalen Blutungen aus anderen anorektalen Erkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Darmkrebs herrühren. Blut im Stuhl deutet auf eine Blutungsquelle oberhalb des Anus hin.
Patienten mit fokalen Steißbeinerkrankungen weisen bei der körperlichen Untersuchung in der Regel keine neurologischen Defizite auf. Das Vorhandensein von neurologischen Symptomen oder körperlichen Untersuchungsergebnissen deutet daher auf nichtkokzygeale Ursachen hin, wie z. B. das Cauda-equina-Syndrom, die lumbosakrale Radikulopathie oder eine Ischiasnervenreizung am M. piriformis.
Testung
Untersuchungen werden je nach Verdachtsdiagnose durchgeführt.
Wenn die Befunde auf das Steißbein lokalisiert sind, sind bildgebende Untersuchungen nicht erforderlich, insbesondere bei akuten Schmerzen von weniger als 2 Wochen Dauer nach einem leichten Trauma. Halten die Symptome jedoch länger als 2 Wochen an oder liegt ein größeres Trauma vor, sollten Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Seitliche Ansichten mit Kollimation (um die Strahlenbelastung des Patienten zu verringern und die Bildqualität zu verbessern) werden sowohl in sitzender als auch in stehender Position bevorzugt, um übermäßige/abnormale Bewegungen (dynamische Instabilität) im Sitzen zu erkennen (1).
Patienten mit persistierenden Symptomen, die nach Anamnese und körperlicher Untersuchung keine offensichtliche Ursache haben, können von einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens profitieren, mit der sowohl Knochen als auch Weichteile untersucht werden können, um maligne Tumoren und Raumforderungen zu erkennen. Die Computertomographie (CT) ist eine Alternative, aber die MRT ermöglicht eine bessere Darstellung der Weichteilstrukturen und setzt den Patienten keiner ionisierenden Strahlung aus.
Anorektale Raumforderungen, Ulzera und/oder Blutungen können durch Koloskopie, Sigmoidoskopie oder Proktoskopie beurteilt werden.
Blutuntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine zugrunde liegende Infektion. In diesem Fall können ein komplettes Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit, das C-reaktive Protein und diagnostische Tests auf sexuell übertragbare Infektionen durchgeführt werden. Eine Urinuntersuchung ist bei Schmerzen im hinteren Beckenbereich in der Regel nicht erforderlich, kann aber bei Symptomen im vorderen Bereich (Blase) hilfreich sein.
Evaluationshinweis
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Behandlung von Schmerzen im Steißbeinbereich
Behandlung der Ursache
Die Behandlung richtet sich nach der ursächlichen Erkrankung (1).
Die Behandlung von Erkrankungen des Steißbeins beginnt häufig mit oralen Schmerzmitteln und der Verwendung von Kissen, um den Druck auf das Steißbein beim Sitzen zu verringern. Die weitere Behandlung kann Injektionen von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden und in seltenen Fällen eine chirurgische Amputation des Steißbeins umfassen (Kokzygektomie).
Schmerzsyndrome des Beckenmuskelskeletts (z. B. Iliosakralgelenkschmerzen, myofasziale Piriformisschmerzen, Beckenbodenschmerzen, Schleimbeutelentzündung) sprechen häufig gut auf eine Kombination aus physikalischer Therapie und Injektionen von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden an.
Je nach betroffenem Organsystem kann eine fachärztliche Beratung und Behandlung durch einen Kolorektalchirurgen, Gastroenterologen oder Gynäkologen erforderlich sein. Um die Komplikation eines chronischen Schmerzsyndroms zu vermeiden, ist eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung erforderlich.
Literatur zur Therapie
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Wichtige Punkte
Die Patienten haben oft Schwierigkeiten, den Schmerz im Steißbeinbereich zu lokalisieren, sodass er durch Erkrankungen in vielen verschiedenen Organsystemen verursacht werden kann.
Die Symptome und Anzeichen von Erkrankungen des Steißbeins liegen typischerweise in der Mittellinie.
Lateralisierte Manifestationen sind mit größerer Wahrscheinlichkeit auf Erkrankungen außerhalb des Steißbeins zurückzuführen, und die Untersuchung sollte sich an spezifischen Befunden orientieren.
Die Beurteilung und Behandlung kann die Zusammenarbeit von Spezialisten für Muskel-Skelett-Medizin, Schmerztherapie, kolorektale Erkrankungen und Physiotherapie des Beckenbodens erfordern.
Eine häufige Komplikation von Schmerzen im Steißbeinbereich ist ein chronisches Schmerzsyndrom, das durch rechtzeitige Untersuchung und Behandlung vermieden werden kann.
