Durchführung einer Ellenbogen-Arthrozentese

• Diagnose der Ursache eines Synovialergusses (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis)

• Entfernung eines Gelenkergusses und/oder Injektion von Medikamenten im Rahmen der Behandlung und zur Schmerzlinderung

Absolute Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder des tieferen Gewebes an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel

Wenn möglich, sollte eine alternative, nicht infizierte Punktionsstelle verwendet werden. Akut entzündete Gelenke können jedoch im Allgemeinen warm, druckschmerzhaft und erythematös sein, was eine extraartikuläre Infektion vortäuscht und die Suche nach einer unbeteiligten Einstichstelle erschwert. Eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein; die Visualisierung eines Gelenkergusses mittels Ultraschall kann die Entscheidung für eine Arthrozentese trotz eines umgebenden Erythems untermauern. MERKE: Bei starkem Verdacht auf eine infektiöse Arthritis sollte eine Arthrozentese unabhängig von Erythem oder negativen Ultraschallbefunden durchgeführt werden, da eine Gelenkinfektion nicht übersehen werden darf.

Relative Kontraindikationen

• Schwere Blutungsneigung, die möglicherweise vor der Arthrozentese korrigiert werden muss; eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation ist keine Kontraindikation, insbesondere wenn eine Infektion vermutet wird

• Prothesengelenk, das für iatrogene Infektionen anfällig ist; die Arthrozentese eines Prothesengelenks sollte in der Regel von einem orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden

Komplikationen sind selten und umfassen:

• Infektion

• Schäden an Sehnen, Nerven oder Blutgefäßen (traumatische Punktion)

• Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Isopropylalkohol), sterile Gaze und Handschuhe

• Nicht sterile Unterlagen

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain, 25- bis 30-Gauge-Nadel, 3- bis 5-ml-Spritze)

• Für die Gelenkaspiration eine 25- bis 38-mm-Nadel (1- bis 1,5-Zoll) der Stärke 20 oder 22 und eine 10- bis 20-ml-Spritze

• Geeignete Behälter zur Entnahme von Flüssigkeit für Labortests (z. B. Zellzahl, Kristalle, Kulturen)

• Für die intraartikuläre therapeutische Injektion eine Spritze mit einem Kortikosteroid (z. B. Triamcinolonacetonid 20 bis 30 mg oder Methylprednisolonacetat 40 mg) und/oder einem langwirksamen Anästhetikum (z. B. 0,25% Bupivacain), eine 23- bis 25-Gauge-Nadel und ggf. eine Gefäßklemme für den Spritzenwechsel

• Eine sterile Technik ist notwendig, um eine mikrobielle Kontamination sowohl des Gelenkspalts als auch der aspirierten Synovialflüssigkeit zu verhindern.

• Die Nadel wird knapp distal des lateralen Epikondylus in die Vertiefung zwischen dem lateralen Epikondylus, der Ulna und dem Radiuskopf eingeführt.

Arthrozentese des Ellbogens.

Das ulnohumerale Gelenk wird punktiert, während der Ellbogen des Patienten um 60° gebeugt ist und das Handgelenk proniert wird. Die Nadel tritt in die Seitenfläche des Gelenkes ein, zwischen dem lateralen Humerusepikondylus, der Elle und dem Radialkopf.

• Lagern Sie den Patienten in Rückenlage, sitzend oder halbliegend mit auf 90° gebeugtem Ellbogen und proniertem Unterarm mit der Handfläche nach unten.

• Palpieren Sie den lateralen Ellbogen, um den Radiuskopf zu identifizieren, der sich drehen lässt, wenn der Patient das Handgelenk abwechselnd proniert und supiniert. Identifizieren Sie auch den lateralen Epikondylus und den Olekranonfortsatz. Ein Gelenkerguss kann, wenn er tastbar ist, zwischen diesen drei Orientierungspunkten ertastet werden. Falls gewünscht, markieren Sie die Einstichstelle mit einem Hautmarkierungsstift oder vorzugsweise einer Einkerbung (bevor Sie die Haut reinigen).

• Legen Sie den Ellbogen auf eine Unterlage. Bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin oder Povidoniod vor und verwenden Sie dann ein Alkoholtuch, um das Mittel zu entfernen.

• Tragen Sie mit einer 25- bis 30-Gauge-Nadel eine kleine Menge an Lokalanästhetikum an der Einstichstelle auf.

• Palpieren Sie die Orientierungspunkte.

• Aspirieren Sie das Gelenk mit einer 20- oder 22-Gauge-Nadel auf einer 10- bis 20-ml-Spritze. Führen Sie die Nadel in Richtung des medialen Epikondylus ein und schieben Sie sie vor. Ziehen Sie den Kolben beim Vorschieben zurück. Synovialflüssigkeit tritt in die Spritze ein, wenn das Gelenk getroffen wird.

• Wenn die Nadel auf einen Knochen trifft, ziehen Sie sie fast bis zur Hautoberfläche zurück und führen sie dann in einem anderen Winkel wieder ein.

• Lassen Sie die gesamte Flüssigkeit aus dem Gelenk ab.

• Wenn intraartikuläre Medikamente (z. B. Anästhetika, Kortikosteroide) verabreicht werden sollen, halten Sie den Nadelansatz unbeweglich (mit einer Gefäßklemme, falls vorhanden), während Sie die Spritze mit der Synovialflüssigkeit entfernen, und ersetzen Sie sie durch die Spritze mit dem Medikament. Wenn die Nadel im Gelenkspalt verblieben ist, gibt es keinen Widerstand gegen die Injektion des Medikaments.

• Nach der Injektion eines Kortikosteroids muss das Gelenk in vollem Umfang bewegt werden, damit sich das Medikament im gesamten Gelenk verteilt.

• Untersuchen Sie die Flüssigkeit auf Blut und Fett. Übertragen Sie die Synovialflüssigkeit auf Röhrchen und andere Transportmedien für die Analyse der Synovialflüssigkeit.

• Legen Sie einen Pflasterverband oder einen sterilen Verband an.

• Eis, Hochlagerung und orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung beitragen.

• Bei Blutungen an der Eingriffsstelle ist Kompression anzuwenden.

• Wurde ein intraartikuläres Anästhetikum verabreicht, sollte die Gelenkaktivität für 4 bis 8 Stunden eingeschränkt werden.

• Wurde ein intraartikuläres Kortikosteroid verabreicht, sollte das Gelenk etwa 24 bis 48 Stunden lang geschont werden.

• Wenn der Patient > 12 Stunden nach dem Eingriff ein verstärktes Erythem, Schmerzen und/oder Schwellung aufweist, sollte das Gelenk auf eine mögliche Infektion untersucht werden.

• Achten Sie auf eine optimale Lagerung vor der Gelenkpunktion.

• Warten Sie, bis die Lokalanästhesie wirksam ist, bevor Sie fortfahren.

• Um eine Beschädigung der Synovialis und des Gelenkknorpels zu vermeiden, darf die Nadel nicht gegen einen Widerstand vorgeschoben und nicht mehr bewegt werden, sobald sie begonnen hat, Synovialflüssigkeit abzusaugen.

• Wenn die Nadelspitze verlagert werden muss, ziehen Sie sie zunächst fast bis zur Hautoberfläche zurück und dann richten Sie sie neu aus; versuchen Sie nicht, den Einstichwinkel zu ändern, während die Nadel im Gewebe eingebettet ist.

Ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung in Betracht, wenn kein offensichtlicher großer Erguss vorhanden ist.

Beachten Sie auch, dass Wärme, Druckempfindlichkeit und Erytheme ein akut entzündetes arthritisches Gelenk überlagern und eine extraartikuläre Infektion vortäuschen können.

Bei dem Versuch, eine infektiöse Arthritis von einer Infektion der darüber liegenden Strukturen (eine Kontraindikation für eine Arthrozentese) zu unterscheiden, ist eine infektiöse Arthritis in folgenden Fällen wahrscheinlicher:

• Gelenkerguss

• Umlaufende Gelenkschmerzen und Empfindlichkeit der Gelenkkapsel

• Schmerzen sowohl bei sanfter, passiver Bewegung als auch bei aktiver Gelenkbewegung

Bei der Überprüfung der Flüssigkeit ist Folgendes zu beachten:

• Die durch eine traumatische Punktion entstandene Hämarthrose ist in der Regel ungleichmäßig verteilt und neigt zur Gerinnung.