Das Pyoderma gangraenosum ist eine chronisch, neutrophile, progressive Hautnekrose unbekannter Ätiologie, die oft im Rahmen einer systemischen Krankheit und manchmal Hautverletzung auftritt. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung umfasst Wundpflege und, je nach Schweregrad, entzündungshemmende Medikamente oder Immunsuppressiva.
Ätiologie von Pyoderma gangrenosum
Die Ätiologie des Pyoderma gangraenosum ist unbekannt, aber es kann mit verschiedenen systemischen Erkrankungen assoziiert sein, einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen, rheumatoider Arthritis, Krebserkrankungen und hämatologischen Erkrankungen (z. B. monoklonale Gammopathie von unbestimmter Signifikanz, myelodysplastisches Syndrom, Polycythaemia vera). Es wird angenommen, dass es durch eine abnormale Immunreaktion verursacht wird. Die meisten Patienten sind in einem Alter von 25 bis 55 Jahren. Es kann sich in verschiedenen Untertypen manifestieren.
Pathophysiologie von Pyoderma gangrenosum
Über die Pathophysiologie von Pyoderma gangraenosum ist wenig bekannt, aber sie könnte Probleme mit der neutrophilen Chemotaxis umfassen. Es liegt eine Interleukin-8-Überexpression in den Läsionen vor. Ulzerationen der Pyoderma gangraenosum treten nach Verletzungen der Haut bei etwa 30% der Patienten auf. Dieser Prozess wird als Pathergie bezeichnet.
Symptome und Anzeichen von Pyoderma gangrenosum
Das Pyoderma gangraenosum beginnt meistens mit einer entzündeten erythematösen Papel, Pustel oder einem Knötchen. Die Läsion, die in diesem Stadium oft an einen Furunkel oder einen Arthropodenbiss erinnert, ulzeriert und dehnt sich rasch aus unter Ausbildung einer geschwollenen nekrotischen Basis mit erhobenem düsterrotem bis lividem Rand. Eine untergrabene Grenze (d. h. Verlust zugrunde liegenden Stützgewebes an der Grenze) ist üblich, jedoch nicht pathognomonisch. Systemische Symptome wie Fieber und Unwohlsein sind häufig. Die Ulzera können zu größeren Läsionen verschmelzen, oft mit siebförmiger Vernarbung.
Die Symptome und Merkmale variieren je nach Untertyp sehr.
Ulzerativer (klassischer) Subtyp
Dies ist der häufigste Untertyp, bei dem sich wie oben beschrieben Ulzera bilden, meistens an den unteren Extremitäten oder am Rumpf, besonders am Gesäß und Perineum.
Bullöser (atypischer) Subtyp
Dieser weniger häufige Untertyp entwickelt sich oft bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen. Die Läsionen beginnen in der Regel als Blasen, die erodieren und zu oberflächlichen Geschwüren werden. Die Arme und das Gesicht sich am häufigsten betroffen.
Pustulöser Subtyp
Dieser Untertyp entwickelt sich in der Regel während der Exazerbationen einer entzündlichen Darmerkrankung. Es entwickeln sich schmerzhafte Pusteln, die von Rötungen umgeben sind. Gelenkschmerzen sind häufig.
Vegetativer (oberflächliche granulomatöse Pyodermie) Subtyp
Bei diesem Untertyp entwickelt sich eine einzelne, indolente, leicht schmerzhafte Plaque oder ein oberflächlicher Ulkus, meistens am Kopf oder am Hals. Die Grenze ist nicht untergraben und die Basis nicht nekrotisch.
Andere Subtypen
Pyoderma gangraenosum kann sich auch an anderen Stellen bilden, wie etwa um ein Stoma herum bei Patienten, die eine entzündliche Darmerkrankung haben (peristomale Pyoderma gangraenosum), an den Genitalien (genitale Pyoderma gangraenosum) oder an Stellen, die nicht zur Haut gehören, wie etwa den Knochen, der Cornea, dem Zentralnervensystem, dem Herzen, dem Darm, der Leber, der Lunge oder einem Muskel (extrakutane Pyoderma gangraenosum).
Diagnose von Pyoderma gangrenosum
Klinische Untersuchung
Die Diagnose von Pyoderma gangraenosum erfolgt klinisch und ist eine Ausschlussdiagnose, nachdem andere Ursachen der Ulzeration ausgeschlossen wurden. Eine Expansion der Ulzeration nach einem chirurgischen Débridement deutet stark auf ein Pyoderma gangraenosum hin. Die Biopsie der Läsionen ist meist nicht diagnoseweisend, liefert aber oft erste Hinweise: 40% der Biopsien vom Rand einer aktiven Läsion zeigen eine Vaskulitis mit Neutrophilen und Fibrin in den oberflächlichen Gefäßen.
Patienten, die ein bullöses (atypisches) Pyoderma gangraenosum haben, sollten mit einer periodischen klinischen Untersuchung beobachtet werden; es sollte zudem ein komplettes Blutbild zur Prüfung auf die Entwicklung einer hämatologischen Störung erstellt werden.
Behandlung von Pyoderma gangrenosum
Wundversorgung
Corticosteroide
Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-alpha-Inhibitoren
Manchmal andere entzündungshemmende Medikamente oder Immunsuppressiva
Vermeidung chirurgischen Débridements
Die Wundheilung kann mit feuchtigkeitsbewahrenden Okklusivverbänden für weniger exsudative Plaques und absorbierenden Verbänden für stark exsudative Plaques gefördert werden. Biologische und andere spezielle Verbände können in refraktären Fällen erforderlich sein. Halbtrockene Dressings sollten vermieden werden. Eine topische Behandlung mit hochpotenten Kortikosteroiden oder Tacrolimus kann bei oberflächlichen und frühen Läsionen helfen.
Bei schwereren Manifestationen ist Prednison 60 bis 80 mg p.o. einmal täglich eine häufige Therapie erster Wahl. Tumornekrosefaktor-Alpha-Inhibitoren (z. B. Infliximab, Adalimumab, Etanercept) sind wirksam, insbesondere bei Patienten, die eine entzündliche Darmerkrankung haben. Cyclosporin 3 mg/kg p.o. einmal täglich ist auch relativ effektiv, insbesondere bei einer schnell voranschreitenden Erkrankung. Dapson, Azathioprin, Cyclophosphamid, Methotrexat, Clofazimin, Thalidomid und Mycophenolat Mofetil wurden ebenfalls erfolgreich eingesetzt. Antimikrobielle Mittel wie Minocyclin sind bei der Behandlung des vegetativen (oberflächlichen) Pyoderma gangraenosum ebenfalls verwendet worden.
Chirurgische Behandlungen werden wegen der Gefahr der Wundenausweitung vermieden (1).
Literatur zur Therapie
1. Alavi A, French LE, Davis MD, et al: Pyoderma gangrenosum: An update on pathophysiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 18(3):355–372, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0251-7
Wichtige Punkte
Das Pyoderma gangraenosum ist oft mit einer systemischen Erkrankung assoziiert und ist wahrscheinlich immunvermittelt.
Es gibt mehrere Untertypen; der ulzerative Untertyp (d. h. nekrotische Basis und erhöhte violette Grenze mit untergrabener Kante an einer der unteren Extremitäten, dem Gesäß oder Perineum) ist am häufigsten.
Die Diagnose des Pyoderma gangraenosum erfolgt klinisch.
Die Wundversorgung wird optimiert und ein chirurgisches Débridement vermieden.
Potente topische Kortikosteroide oder Tacrolimus werden zur Behandlung früher Läsionen eingesetzt und systemische Kortikosteroide, Tumornekrosefaktor-Alpha-Hemmer oder andere Entzündungshemmer oder Immunsuppressiva zur Behandlung schwererer Manifestationen.