Das primäre Offenwinkel-Glaukom ist ein Syndrom der Schädigung des Sehnervs, das mit einem offenen vorderen Kammerwinkel und einem erhöhten oder manchmal durchschnittlichem intraokularen Drucks (IOP) in Verbindung gebracht wird. Die Symptome sind ein Ergebnis der Gesichtsfeldverlusts. Die Diagnose erfolgt durch Ophthalmoskopie, Gonioskopie, Gesichtsfelduntersuchung und die Messung der zentralen Hornhautdicke sowie IOP. Die Behandlung umfasst Laserchirurgie und/oder topische Arzneimittel (z. B. Prostaglandin-Analoga, Beta-Blocker) und erfordert oft eine chirurgische Inzision, um die Entwässerung zu erhöhen.
(Siehe auch Glaukome im Überblick.)
Ätiologie des primären Offenwinkelglaukoms
Obwohl Offenwinkelglaukome viele Ursachen haben können (siehe Tabelle Offenwinkelglaukom: Klassifikation basierend auf Mechanismen der Abflussobstruktion), findet sich in 60–70% der Fälle in den Vereinigten Staaten keine identifizierbare Ursache, was dann als primäres Offenwinkelglaukom bezeichnet wird. Üblicherweise sind beide Augen betroffen, typischerweise aber nicht symmetrisch.
Risikofaktoren für primäres Offenwinkelglaukom beinhalten
Höheres Alter
Positive Familienanamnese
Dunkelhäutige Menschen
Dünnere zentrale Hornhautdicke
Systemische Hypertonie
Bei Schwarzen ist das Glaukom schwerer und entwickelt sich in einem früheren Alter, und die Wahrscheinlichkeit einer Erblindung ist 6- bis 8-mal höher.
Pathophysiologie des primären Offenwinkelglaukoms
Der Augeninnendruck (IOD) kann erhöht sein oder im durchschnittlichen Bereich liegen.
Beim primären Offenwinkelglaukom kommt es zu einer Anomalie der extrazellulären Matrix in dem Teil des Trabekelwerks (TM), der unmittelbar an den Schlemm-Kanal angrenzt (das sogenannte juxtakanalikuläre TM), ähnlich wie bei einer beschleunigten Alterung; die Zellularität des Trabekelwerks kann ebenfalls abnehmen.
Glaukom mit erhöhtem IOD
Zwei Drittel der Patienten mit Glaukom haben einen erhöhten IOD (> 21 mmHg). Die Kammerwasserdrainage ist unzureichend, während die Produktion durch den Ziliarkörper normal ist. Erkennbare Mechanismen (d. h. sekundäre Offenwinkelglaukome) sind nicht vorhanden. Sekundäre Mechanismen umfassen Entwicklungsstörungen, Narbenbildung aufgrund eines Traumas oder einer Infektion und die Verstopfung der Kanäle durch abgelöstes Irispigment (d. h. Pigmentdispersionssyndrom) oder anomale Proteinablagerungen (z. B. Pseudoexfoliationssyndrom).
Normaldruckglaukom oder Niederdruckglaukom
Bei mindestens einem Drittel der Patienten mit Glaukom liegt der IOD im Normbereich und trotzdem sind eine glaukomtypische Sehnervenschädigung und Gesichtsfelddefekte vorhanden. Diese Patienten haben eine höhere Inzidenz vasospastischer Krankheiten (z. B. Migräne, Raynaud-Syndrom) als die Allgemeinbevölkerung, was dafür spricht, dass eine vaskuläre Störung, die den Blutfluss zum Sehnerven beeinträchtigt, eine Rolle spielen könnte. Das Auftreten eines Glaukoms bei einem durchschnittlichen Augeninnendruck(IOD) im ist bei asiatischen Patienten häufiger.
Symptome und Beschwerden des primären Offenwinkelglaukoms
Frühe primären Offenwinkelglaukom-Symptome sind selten. Die typischen asymmetrischen Defizite tragen zur verspäteten Wahrnehmung bei. Meistens bemerkt der Patient den Gesichtsfeldverlust erst, wenn die Optikusatrophie schon ausgeprägt ist. Allerdings klagen einige Patienten über Beschwerden, wie das Übersehen von Treppenstufen, wenn das inferiore Gesichtsfeld ausgefallen ist, über fehlende Wortteile beim Lesen oder Schwierigkeiten beim Autofahren im frühen Verlauf der Erkrankung.
Untersuchungsbefunde sind ein offener Kammerwinkel bei der Gonioskopie, ein charakteristischer Papillenbefund sowie typische Gesichtsfelddefekte. Der Augeninnendruck kann normal oder erhöht sein, ist aber in dem Auge mit der stärkeren Sehnervschädigung so gut wie immer höher.
Papillenbefund
Der Sehnervkopf (d. h. die Papille) ist im Normalfall ein leicht vertikal ausgezogener Kreis mit einer zentralen Einsenkung, die als Exkavation bezeichnet wird. Der neuroretinale Randsaum ist das Gewebe zwischen dem Rand der Exkavation und dem Papillenrand und besteht aus den Axonen der retinalen Ganglienzellen.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Douglas Rhee, MD
Charakteristische Änderungen des Sehnervs umfassen
Erhöhte Cup/Disk-Ratio (besonders einer zunehmenden Ratio im Laufe der Zeit)
Verschmälerung des neuroretinalen Randsaums
Kerben im neuroretinalen Randsaum
Blutungen in der Nervenfaserschicht im Bereich des Papillenrandes (d. h. Papillenrandblutungen oder Splinter-Hämorrhagien)
Vertikale Vergrößerung der Exkavation
Bajonettierung (d. h. scharfe Veränderung im Verlauf von Angulationen in den austretenden Blutgefäßen)
Unabhängig vom IOD oder Gesichtsfeld reicht allein schon eine Verdünnung des neuroretinalen Randsaums (optischer Nerv oder retinale Nervenfaserschicht) im Zeitverlauf für die Diagnose eines Glaukoms aus. und ist das erste Anzeichen eines Schadens in 40 bis 60% der Fälle. In anderen Fällen ist das erste Anzeichen eines Schadens eine Veränderung des Gesichtsfeldes.
Es können keilförmige dunkle Bereiche entstehen, die eine Schädigung der retinalen Nervenfaserschicht reflektieren.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Douglas Rhee, MD.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Douglas Rhee, MD.
Gesichtsfelddefekte
Gesichtsfeldveränderungen, die durch Läsionen des Sehnervs verursacht werden, umfassen
Defekte mit nasaler Stufe (die den horizontalen Meridian—eine imaginäre horizontale Linie zwischen den oberen und unteren Teilen des Gesichtsfeldes—nicht kreuzen)
Bogenförmige Skotome, die sich nasal vom blinden Fleck ausbreiten
Temporale keilförmige Defekte
Parazentrale Skotome
Im Kontrast dazu betreffen Defekte der proximaleren Sehbahn (d. h. vom Nucleus geniculatum laterale bis zum Okzipitallappen) Quadranten oder Hemisphären des Gesichtsfelds, d. h. die Defizite kreuzen den vertikalen Meridian nicht.
Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms
Perimetrie
Ophthalmoskopie
Messung der zentralen Hornhautdicke und des intraokularen Drucks (IOP)
Ausschluss anderer Optikusneuropathien
Die Untersuchungsbefunde lassen die Diagnose eines primären Weitwinkelglaukoms vermuten, aber ähnliche Veränderungen können auch bei Optikusneuropathien (z. B. verursacht durch Ischämie, Zytomegalievirusinfektion oder Vitamin-B12-Mangel) vorkommen.
Bevor eine Diagnose eines Normaldruckglaukoms festgestellt werden kann, müssen die folgenden Faktoren ausgeschlossen werden:
Ungenaue IOD-Messwerte
Große Tagesschwankungen (was sporadische normale Werte verursacht)
Schädigung des Sehnervs hervorgerufen durch ein zuvor gelöstes Glaukom (z. B. eine zuvor erhöhte IOP aufgrund der Anwendung von Kortikosteroiden oder Uveitis)
Intermittierendes Engwinkelglaukom
Andere Augen- oder neurologische Erkrankungen, die ähnliche Gesichtsfelddefekte verursachen
Die zentrale Hornhautdicke wird gemessen, um bei der Interpretation des Ergebnisses der IOD-Messung zu helfen.
Für spätere Vergleichsuntersuchungen kann eine Fotografie oder detaillierte Zeichnung der Papillen hilfreich sein. Abhängig von der Zuverlässigkeit des Patienten, dem Schweregrad des Glaukoms und dem Ansprechen auf die Therapie variiert die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen (im Abstand von Wochen bis Monaten).
Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms
Senkung des Augeninnendrucks (IOD) um 20–40%
Zunächst Medikamente (z. B. Prostaglandin-Analoga wie Latanoprost oder Tafluprost, Betablocker wie Timolol)
Manchmal Chirurgie, wie Lasertrabekuloplastik oder gedeckte filtrierende Eingriffe
Ein Sehverlust durch ein Glaukom kann nicht rückgängig gemacht werden. Das Ziel ist es, durch die Senkung des IOD eine weitere Sehnervschädigung und weitere Gesichtsfelddefekte zu vermeiden. Der Zieldruck sollte 20-40% unter den Werten vor der Therapie oder des IOP liegen, bei denen bekannt ist, das Schaden verursacht wurde. Im Allgemeinen gilt, dass je größer der Schaden, der durch das Glaukom verursacht wurde, desto niedriger muss der IOD sein, um Folgeschäden zu vermeiden. Bei fortschreitender Schädigung wird ein noch niedrigerer IOD angestrebt und eine zusätzliche Therapie eingeleitet.
Die Erstbehandlung bestand früher in einer medikamentösen Therapie, gefolgt von einer Lasertherapie und einem chirurgischen Eingriff, wenn der angestrebte Augeninnendruck nicht erreicht wurde. Inzwischen gibt es jedoch Hinweise darauf, dass die Erstbehandlung mit Lasertrabekuloplastik das Gesichtsfeld schont und seltener zu chirurgischen Eingriffen am Glaukom führt als die medikamentöse Behandlung (1). Eine Operation kann die anfängliche Behandlung sein, wenn der IOD extrem hoch ist, der Patient keine medizinische Therapie möchte oder Schwierigkeiten hat, die medikamentöse Therapie aufrechtzuerhalten oder wenn es erhebliche Gesichtsfeldausfälle bei der Vorstellung gibt.
Medikamentöse Behandlung
Es stehen mehrere Medikamente zur Verfügung (siehe Tabelle Medikamente zur Behandlung des Glaukoms). Lokale Wirkstoffe werden bevorzugt. Am häufigsten werden Prostaglandin-Analoga und folgend Beta-Blocker (insbesondere Timolol) eingesetzt. Zu den anderen Medikamenten gehören Alpha-2-selektive adrenerge Agonisten, Karbonatanhydrase-Hemmer, Rho-Kinase-Hemmer und cholinerge Agonisten. Orale Carboanhydrasehemmer sind effektiv, aber Nebenwirkungen limitieren ihre Anwendung.
Patienten, die lokale Glaukommedikamente anwenden, sollten angewiesen werden, nach der Instillation die Augenider und die Tränenpünktchen manuell zu verschließen, um die systemische Absorption und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu minimieren, obwohl die Effektivität dieses Manövers kontrovers diskutiert wird. Patienten, die Probleme damit haben, Tropfen direkt auf die Konjunktiva zu applizieren, können den Tropfen im medialen Lidwinkel platzieren und dann den Kopf leicht in Richtung des behandelten Auges drehen, so dass die Flüssigkeit ins Auge fließt.
Typischerweise beginnen Ärzte mit dem Medikament in einem (Ein-Auge-Studie) oder beiden Augen, um die Wirksamkeit abzuschätzen.
Operative Eingriffe
Chirurgische Methoden bei primärem Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom sind Lasertrabekuloplastik, gedeckte filtrierende Eingriffe und nicht-penetrierende Eingriffe, bei denen nur ein Teil des lamellärer Abflusswegs erzeugt wird.
Für die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) werden gepulste frequenzverdoppelte Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Neodym-YAG-Laser) verwendet. Die SLT und die Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT) sind anfänglich gleich wirksam, doch kann die SLT bei späteren Behandlungen eine höhere Wirksamkeit aufweisen. Die SLT entwickelt sich immer mehr zum Standard für die Erstbehandlung neu diagnostizierter Patienten.
Die Argon-Lasertrabekuloplastik (ALT) kann auch in Betracht gezogen werden, wird jedoch selten anstelle der selektiven Lasertrabekuloplastik eingesetzt. Die Laserenergie wird entweder auf 180º oder 360º des Trabekelwerks appliziert, um die Kammerwasserdrainage zu verbessern. Innerhalb von 2–5 Jahren benötigen 50% der Patienten zusätzlich eine medikamentöse oder chirurgische Therapie, da der IOD unzureichend reguliert ist.
Ein gedeckter filtrierender Eingriff ist das am häufigsten verwendete filtrierende Verfahren. In der Limbussklera wird ein Loch angelegt (Trabekulektomie) und mit einer oberflächlichen Skleralamelle bedeckt, die den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge in den subkonjunktivalen Raum reguliert, so dass ein Filterkissen entsteht. Unerwünschte Wirkungen der Glaukomfiltrationschirurgie umfassen eine Beschleunigung des Kataraktwachstums, zu niedrige Druckverhältnisse und vorübergehende Ansammlung von Flüssigkeit im choroidalen Raum (d. h. choroidale Effusion) während der perioperativen Periode.
Nach einer Trabekulektomie haben die Patienten ein erhöhtes Risiko bakterieller Endophthalmitis und sollten angewiesen werden, sich bei Symptomen oder Beschwerden einer Filterkisseninfektion (Blebitis) oder Endophthalmitis (z. B. Sehverschlechterung, konjunktivale Hyperämie, Schmerzen) sofort zu melden.
"Partial-thickness procedures" umgehen Teile der Abflusswege, im Gegensatz zu "full-thickness procedures", auch wenn bewacht, die eine direkte Verbindung zwischen der vorderen Kammer und dem Subkonjunktivalraum bilden. Im Allgemeinen scheinen Bypass-Verfahren für das Trabekelmaschenwerk sicherer, aber weniger wirksam als die Trabekulektomie zu sein:
Die ab externo-Methode (Methode von außerhalb des Auges) umfasst die Viskokanalostomie, die tiefe Sklerektomie und die Kanaloplastik und beinhaltet eine tiefe Dissektion von mehr als > 98% der Skleradicke, so dass ein Fenster der Descemet Membran und/oder der inneren Wand des Schlemm-Kanals und des Trabekelmaschenwerks bestehen bleibt. Der Kanal wird durch die Verwendung einer viskoelastischen Lösung (bei der Viskokanalostomie) oder eines Mikrokatheters (bei der Kanaloplastik) erweitert. Die tiefe Sklerektomie beruht im Allgemeinen auf der Bildung eines konjunktivalen Filterkissens.
Bei der Ab-interno-Methode (Methode von innerhalb des Auges) wird ein Gerät verwendet, um das Trabekelwerk zu entfernen (z. B. mit Ab-interno-Goniotomie oder -Trabekulektomie) oder zu umgehen (z. B. mit eineigen Stents), wodurch eine direkte Kommunikation zwischen der Vorderkammer und den Sammelkanälen hergestellt wird. Es wird kein Filterkissen gebildet.
Literatur zur Therapie
1. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al: Laser in glaucoma and ocular hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology 130(2):139-151. doi: 10.1016/j.ophtha.2022.09.009
Wichtige Punkte
Das primäre Offenwinkelglaukom ist in der Regel mit einem erhöhten Augeninnendruck verbunden, kann aber auch mit normalem Augeninnendruck auftreten.
Ein Sehverlust aufgrund eines Glaukoms kann nicht rückgängig gemacht werden.
Die Diagnostik sollte mit einer Ophthalmoskopie, einer IOD-Messung und einer Gesichtsfelduntersuchung beginnen.
Es sollte darauf abgezielt werden, den IOD um 20–40% zu verringern.
Beginnen Sie die Behandlung mit Laserchirurgie und/oder topischen Arzneimitteln (z. B. Prostaglandin-Analoga wie Latanoprost oder Tafluprost, Betablocker wie Timolol).
Ziehen Sie einen chirurgischen Eingriff in Betracht, wenn Laserchirurgie und/oder topische Arzneimittel nicht wirksam sind oder wenn der Sehverlust schwerwiegend ist.