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Gallensteine

(Cholelithiasis)

Von

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Nov 2018| Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Kurzinformationen

Gallensteine sind feste Ausfallprodukte (hauptsächlich kristallisiertes Cholesterin) in der Gallenblase.

  • Die Leber kann zu viel Cholesterin ausscheiden, das dann über die Galle in die Gallenblase gelangt. Dort bildet das überschüssige Cholesterin feste Stoffe und lagert sich ab.

  • Gallensteine verursachen bisweilen stundenlange Schmerzen im Oberbauch.

  • Mit Ultraschall können Gallensteine sehr verlässlich entdeckt werden.

  • Wenn Gallensteine wiederholt Schmerzen oder sonstige Probleme verursachen, wird die Gallenblase entfernt.

Die meisten Störungen von Gallenblase und Gallengängen sind auf Gallensteine zurückzuführen. Es gibt folgende Risikofaktoren für Gallensteine:

  • Weibliches Geschlecht

  • Fortgeschrittenes Alter

  • Amerikaner indianischer Abstammung

  • Adipositas

  • Schneller Gewichtsverlust (als Folge einer sehr kalorienarmen Ernährung oder eines gewichtsreduzierenden Eingriffs)

  • Typisch westliche Ernährung

  • Gallensteine in der Familie

In den Vereinigten Staaten haben ungefähr 20 Prozent der über 65-Jährigen und etwa 10 Prozent aller Erwachsenen Gallensteine.

Steine in der Gallenblase (Cholelithiasis) gelangen manchmal in die Gallengänge oder es bilden sich dort Steine. In diesem Fall spricht man von Choledocholithiasis (Gallengangsteinen). Solche Steine können den Gallengang blockieren.

Die meisten Gallensteine verursachen keine Symptome. Wenn aber Symptome oder andere Probleme auftreten, ist eine Behandlung erforderlich. Alljährlich lassen sich in den Vereinigten Staaten über eine halbe Million Menschen die Gallenblase chirurgisch entfernen.

Was sind Gallensteine?

Gallensteine bestehen in der Regel aus Cholesterin, das aus der Gallenflüssigkeit auskristallisiert ist. Sie bilden sich in der Gallenblase und können im Gallenblasengang, im Hauptgallengang oder in der Vater-Ampulle (Ampulla hepatopancreatica) stecken bleiben.

Was sind Gallensteine?

Im Westen bestehen die meisten Gallensteine hauptsächlich aus Cholesterin, einem Fett (Lipid), das sich normalerweise in Galle (nicht aber in Wasser) auflöst. Wenn die Leber zu viel Cholesterin absondert, ist die Gallenflüssigkeit mit Cholesterin übersättigt. Aus dem Überschuss bilden sich feste Ausfallprodukte (Cholesterinkristalle). Diese mikroskopisch kleinen Kristalle sammeln sich in der Gallenblase an, wo sie verklumpen und Gallensteine bilden.

Andere Arten von Gallensteinen entstehen auf ähnliche Weise; hier bestehen die festen Bestandteile allerdings aus Kalzium oder Bilirubin (der Hauptfarbstoff in der Galle). Aus Bilirubin bestehende Steine werden Pigmentsteine genannt und sind entweder schwarz (wenn sie in der Gallenblase gebildet werden) oder braun (wenn sie in den Gallengängen gebildet werden). Schwarze Pigmentsteine entstehen meist bei Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung, die älter sind oder eine hämolytische Anämie haben (d. h., der Körper zerstört die roten Blutkörperchen vorzeitig). Braune Pigmentsteine können entstehen, wenn die Gallenblase oder die Gallengänge entzündet oder infiziert sind oder wenn Letztere verengt sind.

Die Steine können in der Gallenblase bleiben oder in die Gallengänge austreten. Die Steine können den Gallenblasengang, den Hauptgallengang oder die Vater-Ampulle (die Verbindungsstelle zwischen Hauptgallengang und Bauchspeicheldrüsengang) blockieren. Die meisten Cholesterinsteine in den Gallengängen stammen aus der Gallenblase.

Jegliche Verengung (Striktur) der Gallengänge kann zu einer Blockade oder Verlangsamung des Gallenflusses führen. Wenn der Gallenfluss verlangsamt oder blockiert wird, können sich bakterielle Infektionen ausbreiten.

Gelegentlich sammeln sich mikroskopische Cholesterinausfällungen, Kalziumverbindungen, Bilirubin und andere Feststoffe an, die aber keine Steine bilden. Dieses Gemisch wird Gallengries genannt. Gallengries bildet sich, wenn die Galle zu lange in der Gallenblase verbleibt, wie während einer Schwangerschaft. Gallengries bildet sich in der Regel wieder zurück, wenn die Ursache behoben wird, also zum Beispiel mit dem Ende der Schwangerschaft. Er kann sich jedoch auch zu Gallensteinen weiterentwickeln oder sich im Gallengangsystem abscheiden und die Gallengänge blockieren.

Wussten Sie ...

  • Fettiges Essen löst ebenso wenig auf Gallensteine zurückzuführende Schmerzen aus wie andere Nahrungsmittel.

Symptome

Etwa 80 Prozent der von Gallensteinen Betroffenen weisen, falls überhaupt, jahrelang keine Symptome auf, vor allem wenn die Gallensteine in der Gallenblase bleiben.

Gallensteine können aber auch Schmerzen verursachen. Schmerzhaft ist, wenn die Steine von der Gallenblase in den Gallenblasengang, den Hauptgallengang oder die Vater-Ampulle gelangen und den entsprechenden Kanal blockieren. Wenn die Gallenblase in der Folge anschwillt, kommt es zu einer schmerzhaften Gallenkolik. Die Schmerzen sind im Oberbauch spürbar, und zwar in der Regel auf der rechten Seite unter den Rippen. Vor allem für Patienten mit Diabetes und ältere Personen kann es schwierig sein, genau zu bestimmen, woher der Schmerz kommt. Die Intensität der Schmerzen nimmt typischerweise während 15 Minuten bis zu einer Stunde zu und bleibt dann bis zu 12 Stunden lang konstant. Die Schmerzen sind in der Regel so stark, dass sich Patienten in die Notfallaufnahme begeben müssen. Die Schmerzen klingen über einen Zeitraum von 30 bis 90 Minuten ab, bis sie nur noch dumpf wahrnehmbar sind. Oft verspüren Patienten Übelkeit und müssen erbrechen.

Die Einnahme einer schweren Mahlzeit kann eine Gallenkolik auslösen, unabhängig davon, ob es sich um fettiges Essen handelt. Gallensteine verursachen weder Aufstoßen noch Blähungen. Übelkeit tritt nur im Zusammenhang mit einer Gallenkolik auf.

Auch wenn die meisten Anfälle einer Gallenkolik von sich aus wieder zurückgehen, kommt es bei 20 – 40 Prozent der Betroffenen alljährlich zu wiederkehrenden Schmerzen und eventuell auch zu Komplikationen. Zwischen diesen Anfällen geht es den Betroffenen gut.

Wenn die Verstopfung anhält, entzündet sich die Gallenblase (sog. akute Cholezystitis). In einer entzündeten Gallenblase gedeihen Bakterien, sodass es zu einer Infektion kommen kann. Die Entzündung führt in der Regel auch zu Fieber.

Eine Verstopfung des Hauptgallengangs oder der Vater-Ampulle ist gravierender als eine Verstopfung des Gallenblasengangs. Bei einer Verstopfung können sich die Gänge erweitern. Es kann überdies zu Fieber, Schüttelfrost und Gelbsucht (einer gelblichen Verfärbung der Haut und des Weiß im Auge) kommen. Die Kombination dieser Symptome ist ein Anzeichen dafür, dass sich eine schwere Infektion (akute Cholangitis) entwickelt hat. Bakterien können in den Blutkreislauf gelangen und auch an anderen Orten im Körper schwere Infektionen auslösen (Sepsis). Außerdem können sich in der Leber Eiteransammlungen (Abszesse) bilden ( Symptome).

Steine, welche die Ampulla hepatopancreatica blockieren, können auch den Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus) blockieren und eine schmerzhafte Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) auslösen.

Durch eine Entzündung der Gallenblase aufgrund von Gallensteinen kann die Gallenblasenwand erodiert werden, was bisweilen einen Durchbruch (Perforation) zur Folge haben kann. Bei einer solchen Perforation laufen die Inhalte der Gallenblase in die Bauchhöhle aus, worauf sich diese entzündet (Peritonitis). Wenn ein großer Gallenstein in den Dünndarm gelangt, kann dies einen Darmverschluss (Gallensteinileus) verursachen. Diese seltene Komplikation betrifft meist ältere Menschen.

Wussten Sie ...

  • Gallensteine verursachen weder Aufstoßen noch Blähungen.

  • Etwa 80 Prozent der Gallensteine verursachen überhaupt keine Symptome oder sonstige Probleme.

Diagnose

  • Ultraschall oder andere bildgebende Verfahren

Der Verdacht auf Gallensteine entsteht bei Patienten mit charakteristischen Schmerzen im Oberbauch (aufgrund einer geschwollenen Gallenblase). Manchmal werden Gallensteine entdeckt, wenn aus anderen Gründen ein bildgebendes Verfahren wie Ultraschall eingesetzt wird.

Die Ultraschalluntersuchung ist der bevorzugte Test. In 95 Prozent aller Fälle können Gallensteine in der Gallenblase damit sicher erkannt werden. Befinden sich die Steine in den Gallengängen, sind sie zwar nicht so aussagekräftig, aber es kann damit aufgezeigt werden, dass die Verstopfung die Gänge ausgeweitet hat. Auch andere Diagnoseverfahren können notwendig sein. Hierzu gehören

  • Endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) zur genauen Erkennung kleiner Gallensteine

  • Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) zur Bestimmung von Steinen in der Gallenblase

  • Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) oder, falls diese ein unklares Ergebnis aufweist, endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Bestimmung von Steinen in den Gallengängen ( Erläuterung der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie)

Bei der endoskopischen Ultraschalluntersuchung (EUS) wird ein Endoskop mit einem kleinen Ultraschallgerät an der Spitze durch den Mund in den Magen und den Dünndarm eingeführt. Es wird in der Nähe der Gallenblase und Gallengänge platziert und kann die dortigen Strukturen besser darstellen als ein normaler Ultraschall.

Bei einer ERCP wird ein flexibler Betrachtungstubus (Endoskop) mit Operationsbesteck über Mund, Speiseröhre und Magen in den Dünndarm eingeführt ( Erläuterung der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikographie). Ein dünner Katheter wird durch das Endoskop und die Öffnung zwischen dem Dünndarm und dem Hauptgallengang sowie dem Bauchspeicheldrüsengang in den Hauptgallengang geschoben. Durch den Katheter wird ein Röntgenkontrastmittel, das auf Röntgenbildern sichtbar ist, in die Gallengänge gespritzt, und es werden Röntgenaufnahmen gemacht, um krankhafte Veränderungen zu entdecken.

Blutuntersuchungen zur Feststellung, wie gut die Leber ihre Funktionen wahrnimmt und ob sie beschädigt ist (Leberfunktionstests), werden durchgeführt. Die Ergebnisse sind in der Regel unauffällig, wenn die Steine nicht die Gallengänge blockieren. Wenn die Steine allerdings die Gallengänge blockieren, sind die Ergebnisse meist auffällig und deuten auf eine Gallenstauung in der Leber hin (Cholestase). Die Ergebnisse weisen oft erhöhte Werte bei Bilirubin und gewissen Leberenzymen auf.

Behandlung

  • Operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie)

  • Manchmal Medikamente zur Auflösung der Gallensteine

  • Manchmal Entfernung der Gallensteine durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Gallensteine, die keine Symptome verursachen („stumme“ Gallensteine), erfordern keine Behandlung. Bei schmerzhaften Gallensteinen nützt es nichts, zum Beispiel auf fettarme Ernährung umzustellen.

Gallensteine in der Gallenblase

Wenn Gallensteine wiederkehrende Schmerzanfälle auslösen, kann die chirurgische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) angezeigt sein. Dadurch werden weitere Anfälle einer biliären Kolik verhindert, aber die Verdauung wird nicht beeinträchtigt. Auch eine Diät ist nach der Operation nicht notwendig. Während der Cholezystektomie können auch die Gallengänge auf Steine abgesucht werden.

Etwa 90 Prozent aller Cholezystektomien werden mit einem Laparoskop (einem Betrachtungstubus) durchgeführt. Über kleine Einschnitte in der Bauchdecke wird das Laparoskop eingeführt. Das Operationsbesteck wird ebenfalls durch diese Einschnitte eingeführt und zur Entfernung der Gallenblase verwendet. Durch laparoskopische Cholezystektomien sind die Beschwerden nach chirurgischen Eingriffen und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus zurückgegangen, und sie bieten kosmetisch bessere Ergebnisse und eine kürzere Erholungszeit.

Wenn Cholezystektomien mit einer offenen Bauchoperation durchgeführt werden müssen, erfordert dies eine größere Eröffnung der Bauchdecke.

Eine Alternative ist manchmal die medikamentöse Auflösung von Gallensteinen, z. B. mit Gallensäuren (Ursodeoxycholsäure), die über den Mund eingenommen werden. Durch die täglich zwei- bis dreimalige Einnahme eines solchen Arzneimittels können sich kleine Steine in 6 Monaten auflösen. Größere Steine dauern 1 bis 2 Jahre, viele lösen sich aber nie auf. Die medikamentöse Auflösung von Gallensteinen funktioniert eher, wenn die Steine aus Cholesterin bestehen und die Öffnung der Gallenblase nicht blockiert ist. Selbst wenn die medikamentöse Behandlung erfolgreich ist, bilden sich bei der Hälfte dieser Patienten innerhalb von 5 Jahren erneut Gallensteine. Diese Behandlung kann nur begrenzt eingesetzt werden und wird nur bei jenen Patienten durchgeführt, bei denen ein chirurgischer Eingriff zu riskant wäre (z. B. bei schwerwiegenden medizinischen Problemen – Operationsrisiko).

Ursodeoxycholsäure kann die Bildung von Steinen bei übergewichtigen Patienten verhindern, die nach einem gewichtsreduzierenden Eingriff oder einer stark kalorienarmen Diät Gewicht verlieren.

Gallensteine in den Gallengängen

Die meisten Steine in den Gallengängen können während einer ERCP entfernt werden. Bei diesem Verfahren wird ein Instrument durch das Endoskop eingeführt, mit dem der Oddi-Sphinkter aufgeschnitten wird (der in den Dünndarm mündet) – dieser Eingriff wird endoskopische Sphinkterotomie genannt. Manchmal wird auch das Ende des Gallengangs geschnitten und geweitet. Wenn die Steine nach dem Schnitt nicht von selbst in den Dünndarm abgehen, kann ein Katheter mit einem kleinen Körbchen an der Spitze durch das Endoskop eingeführt werden. Damit können die Steine eingefangen und aus dem Gallengang gezogen werden. Nach dem Schnitt ist die Öffnung am Ende des Gallengangs weit genug, damit weitere Steine leichter in den Dünndarm gelangen können. Gallensteine, die sich in der Gallenblase befinden, können mit dieser Methode nicht entfernt werden.

Eine ERCP mit endoskopischer Sphinkterotomie ist in 90 Prozent aller Fälle erfolgreich. Sie ist viel sicherer als eine offene Bauchoperation. Weniger als 1 Prozent der Eingriffe enden tödlich, und bei bis zu 7 Prozent kommt es nach der ERCP mit endoskopischer Sphinkterotomie zu Komplikationen. Zu solchen Komplikationen gehören Blutungen, Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) und Durchbruch oder Infektion der Gallengänge. Bei manchen Patienten verengen sich später die entzündeten Gallengänge (was als Striktur bezeichnet wird). Wenn die Gänge verengt sind, steigt die Wahrscheinlichkeit von Steinen, die dann zu Blockaden führen.

Den meisten Patienten, die sich einer ERCP mit einer endoskopischen Sphinkterotomie unterzogen haben, wird später die Gallenblase entfernt, normalerweise auch laparoskopisch. Andernfalls besteht das Risiko, dass Steine in der Gallenblase in die Gänge gelangen, was immer wieder zu Verstopfungen führt.

Weitere Informationen

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