Falls eine Person nicht in der Lage ist, Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung zu treffen, müssen diese Entscheidungen von einer oder mehreren anderen Personen getroffen werden. Eine solche Person wird „stellvertretender Entscheidungsträger“ genannt. Wenn keine Vollmacht für medizinische Angelegenheiten vorliegt und es keinen gerichtlich bestellten Vormund oder Bevollmächtigten mit der Befugnis, Entscheidungen über medizinische Angelegenheiten zu treffen, gibt, verlassen sich medizinische Fachkräfte normalerweise auf die nächsten Angehörigen oder sogar einen engen Freund als stellvertretenden Entscheidungsträger. Die meisten US-Bundesstaaten autorisieren stellvertretende Entscheidungsträger; der genaue Umfang der Vollmacht und die Rangfolge der zulässigen Stellvertreter variieren jedoch je nach Bundesstaat. (Siehe auch Überblick über rechtliche und ethische Fragen in der medizinischen Versorgung.)
Erwachsene
Der stellvertretende Entscheidungsträger ist in den meisten US-Bundesstaaten in der Regel ein naher Angehöriger, angegeben in einer Prioritätsreihenfolge, in der zumeist der Ehepartner oder Lebenspartner ganz oben steht, worauf erwachsene Kinder, Elternteile, Geschwister und gegebenenfalls weitere Angehörige folgen. Immer mehr US-Bundesstaaten erkennen auch einen nahestehenden Freund als stellvertretenden Entscheidungsträger an. Falls mehrere Personen (z. B. mehrere erwachsene Kinder) dieselbe Befugnis haben, wird ein Konsens bevorzugt, einige Bundesstaaten gestatten jedoch medizinischen Fachkräften, sich nach der Mehrheitsentscheidung zu orientieren oder die Gruppe aufzufordern, eine Person zu ernennen, die für die Gruppe als Ganzes entscheidet. Ärzte akzeptieren häufiger die Entscheidung einer Person, die den medizinischen Zustand des Patienten versteht und dessen Interessen vertritt. Konflikte zwischen berechtigten Entscheidungsträgern behindern den Prozess ernsthaft.
Personen ohne Familie oder enge Freunde, die im Krankenhaus allein sind, bekommen höchstwahrscheinlich einen von Gericht bestellten Vormund oder Bevollmächtigten. Falls nicht klar ist, wer Entscheidungen treffen darf, müssen sich die Ärzte eventuell mit der Ethikkommission oder Rechtsabteilung des Krankenhauses beraten. In US-Bundesstaaten, in denen kein stellvertretender Entscheidungsträger vorgesehen ist, verlassen sich medizinische Fachkräfte weiterhin auf die Entscheidungen der nächsten Angehörigen. Allerdings kann es vorkommen, dass die Behandlung aufgrund von Rechtsunsicherheiten oder familiären Meinungsverschiedenheiten erschwert wird.
Kinder
In den meisten US-Bundesstaaten haben Kinder unter 18 Jahren keine Rechtsfähigkeit, eine medizinische Einwilligung zu erteilen. Daher kann in Situationen, die keine Notfälle sind und Kinder und Minderjährige betreffen, die medizinische Behandlung zumeist nicht ohne Zustimmung der Eltern oder des Vormunds erfolgen. Die Entscheidung der Eltern oder des Vormunds kann nur überstimmt werden, wenn ein Gericht Kindesvernachlässigung oder -missbrauch feststellt. Es gibt zwei wichtige Ausnahmen. Erstens können emanzipierte Minderjährige in alle medizinischen Behandlungen, die sie selbst betreffen, einwilligen. Zweitens können Minderjährige in den meisten US-Bundesstaaten ohne Erlaubnis der Eltern bestimmten medizinischen Behandlungen zustimmen (z. B. Behandlung von sexuell übertragbaren Infektionen, Rezepte zur Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch, Behandlung von Drogen- und Substanzgebrauch, Behandlung der geistigen Gesundheit). Die einzelnen Landesgesetze dazu variieren.
Gesetzliche Standards bei medizinischen Entscheidungen
Der zuständige Stellvertreter sollte die Person, die er bei der Entscheidungsfindung vertritt, soweit als möglich in die Entscheidungsfindung mit einbeziehen. Alle stellvertretenden Entscheidungsträger, unabhängig davon, ob sie vom Patienten, einem Gericht oder vom Gesetz ernannt wurden, sind verpflichtet, die ausdrücklichen Wünsche des Erwachsenen zu befolgen und seine Wertvorstellungen zu berücksichtigen, sofern diese bekannt sind. Medizinische Fachkräfte sind ebenfalls verpflichtet, diese Wünsche und Wertvorstellungen zu respektieren. Falls die Wünsche und Wertvorstellungen des Patienten nicht bekannt sind, muss sich der stellvertretende Entscheidungsträger von den besten Interessen des Patienten leiten lassen.
Medizinische Fachkräfte sind nicht verpflichtet, unangemessene medizinische Behandlungen vorzunehmen, etwa solche, die den allgemein anerkannten Versorgungsstandards in der Medizin widersprechen. Falls eine bestimmte Behandlung dem Gewissen eines Arztes widerspricht, jedoch im Rahmen der anerkannten Standards der Medizin liegt, sollte die Fachkraft versuchen (und ist in den meisten US-Bundesstaaten gesetzlich zu entsprechenden Versuchen verpflichtet), den Patienten an einen Arzt oder eine Einrichtung zu überweisen, der oder die der betreffenden Behandlung zustimmt.
In der Praxis muss der stellvertretende Entscheidungsträger als Erstes die medizinischen Fachkräfte bitten, ihm alle Fakten über Diagnose, Prognose und alternative Behandlungen zur Verfügung zu stellen. Steht eine schwierige Behandlungsentscheidung an, sollten sich Bevollmächtigte und stellvertretende Entscheidungsträger z. B. folgende Fragen stellen:
Wird diese Behandlung oder Untersuchung eine Änderung bringen? Wie?
Überwiegen die Belastungen bzw. Nachteile dieser Behandlung gegenüber den Vorteilen?
Gibt es Hoffnung auf Genesung und, falls ja, wie wird das Leben danach aussehen?
Welches Ziel verfolgt diese Behandlung? Ist sie mit den Zielen des Patienten vereinbar?