Kawasaki-Krankheit

Die Ätiologie des Kawasaki-Krankheit ist unbekannt. Epidemiologische und klinische Daten lassen als Ursache eine Infektion oder, wahrscheinlicher, eine abnorme Immunantwort auf eine Infektion bei genetisch belasteten Kindern vermuten. Eine Autoimmunkrankheit ist ebenfalls eine Möglichkeit.

Kinder japanischer Abstammung haben eine besonders hohe Inzidenz, aber die Kawasaki-Krankheit tritt weltweit auf. In den USA treten jährlich 3000–5000 Fälle auf (1). Das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt 1,5 zu 1. 80% der Patienten sind < 5 Jahren, die meisten zwischen 18 und 24 Monate alt. Erkrankungen bei Jugendlichen, Erwachsenen und Säuglingen unter 4 Monaten sind selten.

Die Krankheit kommt das ganze Jahr vor, tritt im Frühling oder Winter aber gehäuft auf. In einigen Gegenden wurde eine Häufung von Fällen gemeldet, ohne dass es einen Anhaltspunkt für eine Personenübertragung gäbe. Ungefähr 2% der Patienten haben Rückfälle, typischerweise Monate bis Jahre später. Es gibt keine bekannte Prävention.

Die Krankheit verläuft in der Regel in drei Phasen: akut, subakut und rekonvaleszent.

Die akute Phase beginnt mit Fieber, das mindestens 5 Tage andauert, in der Regel > 39 °C beträgt und ohne fiebersenkende Mittel nicht abklingt. Das Fieber geht mit Reizbarkeit, gelegentlicher Lethargie oder zeitweiligen kolikartigen Bauchschmerzen einher. Innerhalb von 1–2 Tagen tritt eine bilaterale, konjunktivale Entzündung ohne Exsudat auf.

Innerhalb von 5 Tagen breitet sich ein polymorphes, makuläres Exanthem primär über den ganzen Rumpf und hier vor allem in der Perianalregion aus. Das Exanthem kann urtikariell, morbilliform oder scharlachähnlich sein und tritt zusammen mit einem geröteten Rachen, geröteten, rissigen Lippen und einer Erdbeerzunge auf.

Kawasaki-Krankheit (Exanthem)

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Dieses Foto zeigt einen polymorphen, erythematösen, makulösen Ausschlag über dem unteren Rumpf mit Akzentuierung in der Perianalregion.

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Himbeerzunge (Kind)

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Diese Zunge ist gerötet mit prominenter Papillation.

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Während der ersten Woche kann es zu einer Blässe der proximalen Anteile der Finger- und Zehennägel (Leukonychia partialis) kommen. Erythem oder purpurrote Verfärbung und veränderliche Ödeme der Hände und Füße erscheinen ungefähr am 3. – 5. Tag der Krankheit. Das Ödem kann zwar diskret sein, ist jedoch meistens prall, hart und nicht eindrückbar. Die akute Phase endet mit dem Abklingen des Fiebers.

Die subakute Phase dauert vom Ende des Fiebers bis etwa Tag 25. Ungefähr am 10. Tag nach Beginn kommt es zu einer periungualen, palmaren und plantaren Abschuppung. Die oberflächlichen Hautschichten gehen in Fetzen ab, darunter findet sich normale, neue Haut. Arthritis, Arthralgie und Thrombozytose können vorhanden sein. Arthritis und Arthralgien (hauptsächlich der großen Gelenke) kommen bei ca. 33% der Patienten vor.

Kardiologische Symptome beginnen subakut ungefähr 1–4 Wochen nach Beginn der Krankheit, wenn der Ausschlag, das Fieber und die anderen akuten klinischen Zeichen zurückgehen.

Eine schmerzhafte Lymphadenopathie (≥ 1 Lymphknoten, ≥ 1,5 cm im Durchmesser) ist bei ca. 50% der Patienten vorhanden. Die Krankheit dauert 2–12 Wochen oder länger an. Unvollständige und atypische Fälle können vorkommen, vor allem bei Säuglingen, die auch ein höheres Risiko haben, an einer Koronarerkrankung zu erkranken. Diese Befunde weisen ungefähr 90% der Patienten auf.

Andere, weniger spezifische Befunde zeigen eine Beteiligung von vielen Systemen an.

Andere klinische Anzeichen können eine Urethritis, aseptische Meningitis, Durchfälle, Hepatitis, Otitis, Erbrechen, Gallenblasenhydrops, Erkrankungen der oberen Atemwege und eine anteriore Uveitis sein.

Die Rekonvaleszenzphase beginnt mit dem Verschwinden der klinischen Symptome und dauert bis etwa 6–8 Wochen nach dem Beginn der akuten Phase.

• Klinische Kriterien (Fieber ≥ 5 Tage und charakteristische Befunde der körperlichen Untersuchung)

• Serielles EKG und serielle Echokardiographie

• Untersuchungen nach Ausschluss anderer Erkrankungen: Blutbild, Blutsenkung, C-reaktives Protein, antinukleare Antikörper, Rheumafaktor, Albumin, Leberenzyme, Rachen- und Blutkulturen, Urinanalyse, Röntgenthorax

Die Diagnose der Kawasaki-Krankheit erfolgt nach klinischen Kriterien (siehe Tabelle Kriterien für die Diagnose von Kawasaki-Krankheit).

Ähnliche Symptome können beim Scharlach, bei Staphylokokken-bedingten, exfoliativen Krankheiten, Masern, Medikamentennebenwirkungen und juveniler idiopathischer Arthritis auftreten. Weniger häufige Mimikrys sind Leptospirose und Rocky-Mountain-Fleckfieber.

Als seltene Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion wurde ein postinfektiöses Entzündungssyndrom beobachtet, das als multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern (MIS-C) bezeichnet wird. Die Symptome von MIS-C sind denen der Kawasaki-Krankheit ähnlich. Zu den Gemeinsamkeiten gehören Schock, erythematöser Ausschlag, Konjunktivitis, Schleimhautbefall, Lymphadenopathie und kardiale Veränderungen. Bei Kindern mit MIS-C sollte jedoch eine COVID-19-Infektion serologisch nachgewiesen werden, und sie neigen dazu, mehr gastrointestinale (Diarrhö und Erbrechen) und neurologische (Kopfschmerzen) Symptome zu zeigen als Kinder mit Kawasaki-Krankheit. Darüber hinaus neigen Kinder mit Kawasaki-Krankheit zu einer limbisch unauffälligen Konjunktivitis und sind jünger (typischerweise unter 5 Jahren) (1, 2).

Einige fiebrige Kinder, die weniger als 4 der 5 Diagnosekriterien haben, entwickeln trotzdem vaskulitische Komplikationen, einschließlich koronarer Herzaneurysmen. Bei diesen Kindern wird eine atypische (oder unvollständige) Kawasaki-Krankheit angenommen. Eine atypische Kawasaki-Krankheit sollte in Betracht gezogen werden, und ein Test sollte durchgeführt werden, wenn das Kind ≥ 5 Tage lang Fieber > 39° C plus ≥ 2 der 5 Kriterien für die Kawasaki-Krankheit erfüllt.

Laboruntersuchungen sind nicht diagnostisch, können aber andere Krankheiten ausschließen. Bei den Patienten sollten normalerweise folgende Untersuchungen durchgeführt werden: Blutbild, antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, ESR, Rachen- und Blutkulturen.

Eine Leukozytose, häufig mit einem deutlichen Anstieg der unreifen Zellen, ist in der Akutphase der Krankheit häufig. Andere hämatologische Befunde sind eine schwache Anämie, eine Thrombozytose (≥ 450.000/mcl [≥ 450 × 10⁹/l]) in der 2. oder 3. Woche der Krankheit, eine erhöhte Blutsenkung oder erhöhtes CRP. Antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor und Kulturen sind negativ.

Andere abnorme Befunde, abhängig vom jeweiligen Organsystem, können eine sterile Pyurie, erhöhte Leberwerte, eine Proteinurie, reduziertes Serumalbumin und eine Pleozytose des Liquors sein.

Ein Kinderkardiologe sollte zur Konsultation hinzugezogen werden. Bei Diagnosestellung sollten ein EKG und Echokardiogramm durchgeführt werden. Da sich pathologische Veränderungen erst später zeigen können, sollten diese Untersuchungen nach 2–3 Wochen und nach 6–8 Wochen und vielleicht 6–12 Monate nach Beginn wiederholt werden. Das EKG kann Arrhythmien, verminderte Ausschläge oder eine linksventrikuläre Hypertrophie zeigen. Bei der Echokardiographie sollten die Koronaraneurysmen, Klappeninsuffizienzen, Perikarditis oder Myokarditis zu sehen sein. Die Koronarangiographie kann bei Patienten mit Aneurysmen und einem pathologischen Belastungs-EKG nützlich sein.

• Hochdosiertes IV Immunglobulin (IVIG)

• Hochdosierte Acetylsalicylsäure

Bei der Behandlung der Kinder sollte immer ein erfahrener Kinderkardiologe, ein Spezialist für infektiöse Kindererkrankungen oder ein pädiatrischer Rheumatologe beteiligt sein.

Weil Kinder mit atypischer Kawasaki-Krankheit ein hohes Risiko für koronare Aneurysmen haben, sollte die Behandlung nicht verzögert werden. Die Therapie sollte möglichst bald, innerhalb der ersten 10 Tage der Krankheit, mit einer Kombination aus hohen Dosen von intravenösen Immunglobulinen IVIG als (Einzeldosis von 2 g/kg über 10–12 Stunden) und einer hohen Dosis von Acetylsalicylsäure 20–25 mg/kg oral 4-mal täglich begonnen werden. Die Wirksamkeit einer IVIG/Acetylsalicylsäure-Therapie, die erst 10 Tage nach Beginn der Symptomatik eingeleitet wird, ist nicht bekannt. Die Therapie sollte aber trotzdem in Betracht gezogen werden.

Einige Spezialisten bevorzugen eine 14-tägige Hochdosistherapie mit Acetylsalicylsäure. Wenn das Kind über 4–5 Tage fieberfrei ist, kann das Acetylsalicylsäure auf 3–5 mg/kg p.o. 1-mal täglich reduziert werden. Da der Metabolismus von Acetylsalicylsäure bei der Kawasaki-Krankheit unberechenbar ist, erklärt sich auch teilweise der hohe Bedarf. Einige Spezialisten messen die Acetylsalicylsäurespiegel während der Therapie, vor allem wenn das Medikament über 14 Tage gegeben wird.

Die meisten Patienten zeigen 24 Stunden nach Therapiebeginn ein sofortiges Ansprechen. Eine kleine Gruppe bleibt für einige Tage weiter mit Fieber krank und braucht wiederholte Gaben von IVIG. Die Behandlung einer refraktären Erkrankung sollte unter Einbeziehung eines Kardiologen und eines Rheumatologen erfolgen.

Ein alternatives Schema kann Patienten mit Herzfunktionsstörungen zugute kommen, die das Volumen einer IGIV-Infusion von 2 g/kg nicht vertragen, kann aber zu einem etwas langsameren Abklingen der Symptome führen. Die alternative Therapie ist IVIG 400 mg/kg einmal täglich für 4 Tage (wieder in Kombination mit hochdosiertem Aspirin).

Wenn sich die Symptome des Kindes nach 4–5 Tagen verbessert haben, sollte Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg pro Tag) für weitere 8 Wochen gegeben werden, bis eine wiederholte Echokardiographie durchgeführt wurde. Sind keine Koronaraneurysmen nachweisbar und gehen die Zeichen der Entzündung zurück (Normalisierung der Blutsenkung und der Thrombozyten), kann die Acetylsalicylsäure abgesetzt werden. Wegen seiner antithrombotischen Wirkung wird Acetylsalicylsäure bei Kindern mit Anomalien der Koronararterien unbegrenzt weitergegeben. Kinder mit einem großen Koronararterienaneurysma benötigen zusätzlich eine Therapie mit Antikoagulanzien (z. B. Marcumar, Thrombozytenaggregationshemmer).

Mit einer adäquaten Therapie beträgt die Mortalität in den USA 0,17%. Ein lang andauerndes Fieber erhöht das kardiale Risiko.

Tödliche Verläufe, plötzlich und unerwartet, haben meistens kardiale Komplikationen als Ursache: Mehr als 50% kommen innerhalb des 1. Monats nach Beginn, 75% innerhalb von 2 Monaten und 95% innerhalb von 6 Monaten vor, manchmal aber auch erst nach 10 Jahren. Eine wirksame Therapie vermindert die akuten Symptome und reduziert, weit wichtiger, die Inzidenz der Koronaraneurysmen von 20% auf weniger als 5%.

Sind die Koronararterien nicht beteiligt, ist die Prognose für eine vollständige Ausheilung hervorragend. Ungefähr zwei Drittel der Koronaraneurysmen bilden sich innerhalb von einem Jahr zurück. Es ist aber nicht bekannt, ob nicht eine geringe Koronarstenose zurückbleibt. Bei großen Koronaraneurysmen ist die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung geringer; hier sind eine intensivere Therapie und Nachkontrollen erforderlich.