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Rocky-Mountain-Fleckfieber

(Fleckfieber, Zeckenbissfieber, Zeckentyphus)

Von

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Das Rocky-Mountain-Fleckfieber wird durch Rickettsia rickettsii hervorgerufen und durch Ixodeszecken übertragen. Die Krankheit ist charakterisiert durch hohes Fieber, starke Kopfschmerzen und ein Exanthem.

Das Rocky-Mountain-Fleckfieber ist eine Rickettsien-Erkrankung.

Epidemiologie

RMSF ist auf die westlichen Hemisphäre beschränkt. Zunächst wurde es in den Rocky Mountains beobachtet, aber es kommt in nahezu den gesamten USA und in Zentral- und Südamerika vor. Bei Menschen kann es vor allem von März bis September zu Infektionen kommen, wenn adulte Zecken aktiv sind und Menschen sich häufig in zeckenbesiedelten Gebieten aufhalten. In den Südstaaten kommt es über das ganze Jahr hinweg zu sporadischen Fällen. Die höchste Inzidenz besteht bei Kindern < 15 Jahren und bei Personen, die sich häufig beruflich oder freizeitmäßig in zeckenbesiedelten Gebieten aufhalten.

Zecken aus der Familie der Ixodidae beherbergen R. rickettsii, infizierte Weibchen übertragen den Erreger auf ihre Nachkommen. Diese Zecken sind das natürliche Reservoir. Dermacentor andersoni („wood tick“) stellt den hauptsächlichen Vektor in den westlichen USA dar. D. variabilis („dog tick“) ist der Vektor in den östlichen und südlichen USA.

Dermacentor andersoni ("Wood Tick")
Dermacentor andersoni (
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Paddock über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Gelbe Hundezecke (Yellow Dog Tick)
Gelbe Hundezecke (Yellow Dog Tick)
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Paddock über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.

Das RMSF wird wahrscheinlich nicht direkt von Mensch zu Mensch übertragen.

Pathophysiologie

Die pathologischen Läsionen manifestieren sich charakteristischerweise an den kleinen Blutgefäßen. Rickettsien vermehren sich innerhalb geschädigter Endothelzellen, Blutgefäße können durch Thromben verschlossen werden und zu einer Vaskulitis in Haut, ZNS, Lungen, Herz, Nieren, Leber und Milz führen. Bei schwerkranken Patienten kommt es häufig zu einer disseminierten intravasalen Koagulation.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit von Rocky Mountain Fleckfieber beträgt im Schnitt 7 Tage, variiert aber von 3–12 Tagen; je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schwerer verläuft die Krankheit.

Der Beginn ist plötzlich mit heftigen Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Entkräftung und Myalgien. Die Körpertemperatur steigt innerhalb weniger Tage auf 39,5–40° C an und bleibt erhöht (in schweren Fällen über 15–20 Tage), obwohl es auch zu morgendlichen Remissionen kommen kann.

Zwischen dem 1. und 6. Fiebertag kommt es bei den meisten Patienten mit RMSF zu einem Exanthem an den Handgelenken, Knöcheln, Handinnenflächen, Fußsohlen und Unterarmen, das sich rasch auf Hals, Gesicht, Axillae, Gesäß und Körperstamm ausbreitet. Zu Beginn ist es makulär und rosa, später wird es makulopapulös und dunkler. In ca. 4 Tagen werden die Hautläsionen petechial und können zu großen hämorrhagischen Gebieten konfluieren, die später auch ulzerieren können.

Rocky-Mountain-Spotted-Fieber
Rocky-Mountain-Spotted-Fieber
Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.

Die neurologischen Beschwerden bestehen unter anderem aus Kopfschmerzen, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Delirium und Koma, die alle auf eine Enzephalitis hinweisen.

In schweren Fällen kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Eine Hepatomegalie kann vorhanden sein, Ikterus kommt jedoch nur selten vor. Übelkeit und Erbrechen sind häufig. Eine lokale Pneumonitis kann auftreten. Bei unbehandelten Patienten können sich eine Pneumonie, Gewebenekrose und Kreislaufversagen entwickeln, manchmal mit Schädigung von Hirn und Herz. In fulminanten Fällen kann es zu einem plötzlichen Tod durch Herzstillstand kommen.

Diagnose

  • Klinische Symptomatik

  • Biopsie von Hautausschlag mit fluoreszierender Antikörperfärbung, um den Erreger zu erkennen

  • Akute und laufende serologische Untersuchungen (serologische Untersuchungen sind akut nicht sinnvoll)

  • PCR

Ärzte sollten bei allen schwerkranken Patienten, die in oder nahe einer waldigen Gegend leben und Fieber, Kopfschmerzen und Entkräftung ohne andere erkennbare Ursache aufweisen, die Verdachtsdiagnose Rocky Mountain Fleckfieber stellen, unabhängig davon, ob ein Kontakt mit Zecken bestand oder nicht. Etwa 70% der Patienten berichten anamnestisch über einen Zeckenstich.

Zur Bestätigung von RMSF sind normalerweise Tests erforderlich. Aufgrund der Einschränkungen der derzeit verfügbaren Tests müssen Kliniker jedoch in der Regel Behandlungsentscheidungen treffen, bevor sie die Ergebnisse der Bestätigungstests erhalten.

Wenn Patienten einen Hautausschlag haben, sollte eine Hautbiopsie von der Hautausschlagsstelle genommen werden. PCR oder immunhistochemische Färbung, die ziemlich schnelle Ergebnisse liefern kann, wird verwendet. Die Sensitivität dieser Tests liegt bei 70%, wenn Gewebeproben während der akuten Erkrankung und vor Beginn der antibiotischen Behandlung gesammelt werden. Ein negatives Testergebnis rechtfertigt jedoch nicht die Zurückhaltung der Behandlung, wenn klinische Manifestationen auf RMSF hinweisen.

Kultur von R. rickettsii ist nur in spezialisierten Labors verfügbar.

Tipps und Risiken

  • Negative Testergebnisse für RMSF rechtfertigen keine Zurückhaltung der Behandlung, wenn die klinische Manifestationen RMSF vorschlagen.

Serologische Tests sind für die Diagnosestellung im Akutstadium nicht hilfreich, da sie meist erst in der Rekonvaleszenz positiv werden. Ein indirekter Immunfluoreszenztest unter Verwendung von zwei gepaarten Proben wird üblicherweise durchgeführt.

Zusätzliche Details zur Diagnosestellung, Überblick über Rickettsiose und verwandte Infektionen : Diagnose.

Therapie

  • Doxyzyklin

Der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie reduziert die Letalität signifikant von ca. 20 auf 5% und verhindert das Auftreten der meisten Komplikationen. Wenn Patienten, die in einem endemischen Gebiet gewesen sind, einen Zeckenbiss, aber keine klinischen Symptome oder Zeichen haben, sollten Antibiotika nicht sofort gegeben werden.

Kommt es jedoch zu Fieber, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl mit oder ohne Exanthem, sollte unverzüglich eine antibiotische Therapie durchgeführt werden.

Die primäre Therapie erfolgt mit Doxyzyklin 200 mg p.o. 1-mal täglich, gefolgt von 100 mg 2-mal täglich, bis eine klinische Besserung eintritt, der Patient 24–48 h fieberfrei ist und für mindestens 7 Tage eine Therapie erhalten hat.

Mittel der zweiten Wahl ist Chloramphenicol 500 mg p.o. oder i.v. 4-mal täglich über 7 Tage.

Severely ill patients with RMSF may have a marked increase in capillary permeability in later stages; thus, IV fluids should be given cautiously to maintain BP while avoiding worsening pulmonary and cerebral edema.

Es ist keine wirksame Impfung verfügbar. Präventionsmaßnahmen gegen Zeckenstiche sind sinnvoll ( Zeckenstichprävention).

Zeckenstichprävention

Um zu verhindern, dass Zecken auf die Haut gelangen, sollte man

  • Auf Wegen und Pfaden bleiben

  • Hosen in Stiefel oder Socken stecken

  • Langärmelige Hemden tragen

  • Repellents mit Diethyltoluamid (DEET) auf die Hautoberfläche auftragen

DEET sollte bei sehr kleinen Kindern vorsichtig verwendet werden, da von toxische Reaktionen berichtet wurde. Permethrin auf der Kleidung tötet Zecken effektiv. Häufiges Absuchen nach Zecken, insbesondere in behaarten Bereichen und bei Kindern, sind in endemischen Gebieten von wesentlicher Bedeutung.

Vollgesaugte Zecken sollten mit Vorsicht entfernt und nicht zwischen den Fingern zerdrückt werden, weil das Zerkleinern der Zecke zur Übertragung von Krankheiten führen kann. Der Zeckenkörper sollte nicht gegriffen oder gequetscht werden. Durch langsames Ziehen am Kopf mit einer kleinen Pinzette kann die Zecke entfernt werden. Die Ansatzstelle sollte mit Alkohol abgewischt werden. Vaseline, entzündete Streichhölzer und andere Reizstoffe sind keine wirksamen Möglichkeiten, um Zecken zu entfernen und sollten nicht verwendet werden.

Es stehen keine praktischen Mittel zur Verfügung, um ganze Gebiete von Zecken zu befreien, aber die Zeckenpopulationen in endemischen Gebieten kann durch Steuern kleinen Tierpopulationen reduziert werden.

Wichtige Punkte

  • Trotz seines Namens kommt das Rocky Mountain Fleckfieber (RMSF) in praktisch allen USA und in ganz Mittel- und Südamerika vor.

  • Eine Vaskulitis mit kleinen Gefäßen kann schwere Erkrankungen verursachen, die das ZNS, die Lungen, das Herz, die Nieren, die Leber und die Milz betreffen. Die unbehandelte Mortalität beträgt etwa 20%.

  • Die Symptome (starke Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Erschöpfung, Muskelschmerzen) beginnen abrupt, gefolgt von Fieber und meist Hautausschlag.

  • Neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Unruhe, Schlaflosigkeit, Delirium, Koma) können auftreten und auf eine Enzephalitis hinweisen.

  • Ziehen sie RMSF bei jedem schwerkranken Patienten in Betracht, der in oder in der Nähe eines Waldgebietes irgendwo in der westlichen Hemisphäre lebt und unerklärliches Fieber, Kopfschmerzen und Niederwerfung hat, mit oder ohne Zeckenkontakt.

  • Test während einer akuten Erkrankung mit PCR oder Immunhistologie einer Hautbiopsie, aber da die Sensitivität nur etwa 70% beträgt, sollte ein negatives Ergebnis keinen Einfluss auf die Entscheidung haben mit Antibiotika zu beginnen.

  • Behandlung mit Doxycyclin und unterstützende Behandlung bei Hypovolämie und/oder Organbeteiligung.

Weitere Informationen

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