Das Rocky-Mountain-Fleckfieber wird durch Rickettsia rickettsii hervorgerufen und durch Ixodeszecken übertragen. Die Krankheit ist charakterisiert durch hohes Fieber, starke Kopfschmerzen und ein Exanthem.
(Siehe auch Übersicht über Rickettsien und verwandte Infektionen.)
Das Rocky-Mountain-Fleckfieber ist eine Rickettsien-Erkrankung.
Epidemiologie von RMSF
RMSF ist auf die westlichen Hemisphäre beschränkt. Zunächst wurde es in den Rocky Mountains beobachtet, aber es kommt in nahezu den gesamten USA und in Zentral- und Südamerika vor. Bei Menschen kann es vor allem von März bis September zu Infektionen kommen, wenn adulte Zecken aktiv sind und Menschen sich häufig in zeckenbesiedelten Gebieten aufhalten. In den Südstaaten kommt es über das ganze Jahr hinweg zu sporadischen Fällen. Die höchste Inzidenz besteht bei Kindern < 15 Jahren und bei Personen, die sich häufig beruflich oder freizeitmäßig in zeckenbesiedelten Gebieten aufhalten. (Siehe auch Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)
Zecken aus der Familie der Ixodidae beherbergen R. rickettsii, infizierte Weibchen übertragen den Erreger auf ihre Nachkommen. Diese Zecken sind das natürliche Reservoir. Dermacentor andersoni („wood tick“) stellt den hauptsächlichen Vektor in den westlichen USA dar. D. variabilis („dog tick“) ist der Vektor in den östlichen und südlichen USA.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Paddock über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Paddock über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Das RMSF wird wahrscheinlich nicht direkt von Mensch zu Mensch übertragen.
Pathophysiology of RMSF
Kleine Blutgefäße sind die Orte der charakteristischen pathologischen Läsionen des Rocky-Mountain-Fleckfiebers. Rickettsien vermehren sich in geschädigten Endothelzellen, und die Gefäße können durch Thromben verstopft werden, was zu Vaskulitis in der Haut, im Unterhautgewebe, im zentralen Nervensystem, in der Lunge, im Herzen, in den Nieren, in der Leber und in der Milz führt. Disseminierte intravasale Gerinnung tritt selten auf (1).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Walker DH: Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis 15;45 Suppl 1:S39-44, 2007. doi: 10.1086/518145
Symptome und Anzeichen von RMSF
Die Inkubationszeit von Rocky Mountain Fleckfieber beträgt im Schnitt 7 Tage, variiert aber von 3–12 Tagen; je kürzer die Inkubationszeit ist, desto schwerer verläuft die Krankheit.
Der Beginn ist plötzlich mit heftigen Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Entkräftung und Myalgien. Die Körpertemperatur steigt innerhalb weniger Tage auf 39,5–40° C an und bleibt erhöht (in schweren Fällen über 15–20 Tage), obwohl es auch zu morgendlichen Remissionen kommen kann.
Zwischen dem 1. und 6. Fiebertag kommt es bei den meisten Patienten mit RMSF zu einem Exanthem an den Handgelenken, Knöcheln, Handinnenflächen, Fußsohlen und Unterarmen, das sich rasch auf Hals, Gesicht, Axillae, Gesäß und Körperstamm ausbreitet. Zu Beginn ist es makulär und rosa, später wird es makulopapulös und dunkler. In ca. 4 Tagen werden die Hautläsionen petechial und können zu großen hämorrhagischen Gebieten konfluieren, die später auch ulzerieren können.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Die neurologischen Beschwerden bestehen unter anderem aus Kopfschmerzen, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Delirium und Koma, die alle auf eine Enzephalitis hinweisen.
In schweren Fällen kann es zu einem Blutdruckabfall kommen. Eine Hepatomegalie kann vorhanden sein, Ikterus kommt jedoch nur selten vor. Übelkeit und Erbrechen sind häufig. Eine lokale Pneumonitis kann auftreten. Bei unbehandelten Patienten können sich eine Pneumonie, Gewebenekrose und Kreislaufversagen entwickeln, manchmal mit Schädigung von Hirn und Herz. In fulminanten Fällen kann es zu einem plötzlichen Tod durch Herzstillstand kommen.
Diagnose von RMSF
Klinische Symptomatik
Biopsie von Hautausschlag mit fluoreszierender Antikörperfärbung, um den Erreger zu erkennen
Akute und laufende serologische Untersuchungen (serologische Untersuchungen sind akut nicht sinnvoll)
Polymerasekettenreaktion (= Polymerase-Kettenreaktion)
Ärzte sollten bei allen schwerkranken Patienten, die in oder nahe einer waldigen Gegend leben und Fieber, Kopfschmerzen und Entkräftung ohne andere erkennbare Ursache aufweisen, die Verdachtsdiagnose Rocky Mountain Fleckfieber stellen, unabhängig davon, ob ein Kontakt mit Zecken bestand oder nicht. Etwa 70% der Patienten berichten anamnestisch über einen Zeckenstich.
Zur Bestätigung von RMSF sind normalerweise Tests erforderlich. Aufgrund der Einschränkungen der derzeit verfügbaren Tests müssen Kliniker jedoch in der Regel Behandlungsentscheidungen treffen, bevor sie die Ergebnisse der Bestätigungstests erhalten.
Wenn Patienten einen Hautausschlag haben, sollte eine Hautbiopsie von der Hautausschlagsstelle genommen werden. Polymerase-Kettenreaktion oder immunhistochemische Färbung, die ziemlich schnelle Ergebnisse liefern kann, wird verwendet. Die Sensitivität dieser Tests liegt bei 70%, wenn Gewebeproben während der akuten Erkrankung und vor Beginn der antibiotischen Behandlung gesammelt werden. Ein negatives Testergebnis rechtfertigt jedoch nicht die Zurückhaltung der Behandlung, wenn klinische Manifestationen auf RMSF hinweisen.
Kultur von R. rickettsii ist nur in spezialisierten Labors verfügbar.
Tipps und Risiken
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Serologische Tests sind für die Diagnosestellung im Akutstadium nicht hilfreich, da sie meist erst in der Rekonvaleszenz positiv werden. Ein indirekter Immunfluoreszenztest unter Verwendung von zwei gepaarten Proben wird üblicherweise durchgeführt.
Einzelheiten finden Sie unter Diagnose von Rickettsien und verwandten Infektionen.
Behandlung von RMSF
Doxyzyklin
Der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie reduziert die Letalität signifikant von ca. 20 auf 5% und verhindert die meisten Komplikationen des Rocky-Mountain-Fleckfiebers. Wenn Patienten, die in einem endemischen Gebiet gewesen sind, einen Zeckenbiss, aber keine klinischen Symptome oder Zeichen haben, sollten Antibiotika nicht sofort gegeben werden.
Kommt es jedoch zu Fieber, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl mit oder ohne Exanthem, sollte unverzüglich eine antibiotische Therapie durchgeführt werden.
Die primäre Behandlung ist Doxycyclin 200 mg oral einmal gefolgt von 100 mg 2-mal täglich bei Erwachsenen und 2,2 mg/kg Körpergewicht 2-mal täglich bei Kindern unter 45 kg für mindestens 3 Tage, nachdem das Fieber abgeklungen ist und eine klinische Besserung erkennbar ist. Die minimale Behandlungsdauer beträgt 5–7 Tage. Doxycyclin wird sowohl an Erwachsene als auch an Kinder verabreicht. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben festgestellt, dass kurze Zyklen von Doxycyclin (5 bis 10 Tage) bei Kindern eingesetzt werden können, ohne dass es zu Zahnverfärbungen oder einer Schwächung des Zahnschmelzes kommt. Die Verwendung von anderen Antibiotika als Doxycyclin erhöht das Risiko einer schweren Erkrankung und des Todes.
Mittel der zweiten Wahl ist Chloramphenicol 500 mg p.o. oder IV 4-mal täglich über 7 Tage. Orales Chloramphenicol ist in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich, und seine Anwendung kann das Grey-Baby-Syndrom und unerwünschte hämatologische Wirkungen hervorrufen, was eine Überwachung der Blutindizes erfordert.
In Bezug auf schwangere Patientinnen weisen die CDC darauf hin, dass die meisten aktuellen evidenzbasierten Informationen darauf hindeuten, dass Doxycyclin während der Schwangerschaft wahrscheinlich keine wesentlichen teratogenen Wirkungen hat, aber es ist nicht möglich, daraus zu schließen, dass kein Risiko besteht (1). Daher sollten schwangere Frauen bei der Entscheidung über eine Antibiotikabehandlung von RMSF über die möglichen Risiken und den Nutzen beraten werden.
Schwerkranke Patienten mit RMSF können in späteren Stadien eine deutliche Zunahme der Kapillarpermeabilität aufweisen; daher sollte IV Flüssigkeit vorsichtig gegeben werden, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten und gleichzeitig eine Verschlechterung des Lungen- und Hirnödems zu vermeiden.
Literatur zur Therapie
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.
Prävention von RMSF
Es gibt keinen wirksamen Impfstoff zur Verhinderung des Rocky-Mountain-Fleckfiebers. Präventionsmaßnahmen gegen Zeckenstiche sind sinnvoll. (See also Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)
Rotwildhäckchen
Um zu vehindern, dass Zecken auf die Haut gelangen, sollte man
Auf Wegen und Pfaden bleiben
Hosen in Stiefel oder Socken stecken
Langärmelige Hemden tragen
Repellents mit Diethyltoluamid (DEET) auf die Hautoberfläche auftragen
DEET sollte bei sehr kleinen Kindern vorsichtig verwendet werden, da von toxische Reaktionen berichtet wurde. Permethrin auf der Kleidung tötet Zecken effektiv. Das häufige Absuchen nach Zecken, insbesondere in behaarten Bereichen und bei Kinder, ist in endemischen Gebieten essenziell.
Vollgesaugte Zecken sollten mit Vorsicht entfernt und nicht zwischen den Fingern zerdrückt werden, weil das Zerkleinern der Zecke zur Übertragung von Krankheiten führen kann. Der Zeckenkörper sollte nicht gegriffen oder gequetscht werden. Durch langsames Ziehen am Kopf mit einer kleinen Pinzette kann die Zecke entfernt werden. Die Ansatzstelle sollte mit Alkohol abgewischt werden. Vaseline, entzündete Streichhölzer und andere Reizstoffe sind keine wirksame Methoden, um Zecken zu entfernen und sollten nicht angewendet werden.
Es stehen keine praktischen Mittel zur Verfügung, um ganze Gebiete von Zecken zu befreien, aber die Zeckenpopulationen in endemischen Gebieten können durch Kontrolle kleiner Tierpopulationen reduziert werden.
Wichtige Punkte
Trotz seines Namens kommt das Rocky Mountain Fleckfieber (RMSF) in praktisch allen USA und in ganz Mittel- und Südamerika vor.
Eine Vaskulitis mit kleinen Gefäßen kann schwere Erkrankungen verursachen, die das Zentralnervensystem, die Lungen, das Herz, die Nieren, die Leber und die Milz betreffen. Die unbehandelte Mortalität beträgt etwa 20%.
Die Symptome (starke Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Erschöpfung, Muskelschmerzen) beginnen abrupt, gefolgt von Fieber und meist Hautausschlag.
Neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Unruhe, Schlaflosigkeit, Delirium, Koma) können auftreten und auf eine Enzephalitis hinweisen.
Ziehen sie RMSF bei jedem schwerkranken Patienten in Betracht, der in oder in der Nähe eines Waldgebietes irgendwo in der westlichen Hemisphäre lebt und unerklärliches Fieber, Kopfschmerzen und Niederwerfung hat, mit oder ohne Zeckenkontakt.
Test während einer akuten Erkrankung mit Polymerase-Kettenreaktion oder Immunhistologie einer Hautbiopsie, aber da die Sensitivität nur etwa 70% beträgt, sollte ein negatives Ergebnis keinen Einfluss auf die Entscheidung haben mit Antibiotika zu beginnen.
Behandlung mit Doxycyclin und unterstützende Behandlung bei Hypovolämie und/oder Organbeteiligung.
Weitere Informationen
Im Folgenden finden Sie einige englischsprachige Quellen, die nützlich sein könnten. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention: Informationen zur Verhinderung von Zeckenbissen
Centers for Disease Control and Prevention: Informationen über die Übertragung, Symptome, Diagnose und Behandlung von RMSF für Gesundheitsdienstleister
Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF