Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)

Die juvenile idiopathische Arthritis bezeichnet nicht eine einzelne Krankheit, sondern der Begriff bezieht sich auf eine Reihe von chronischen, nichtinfektiösen Arthritiden, die bei Kindern auftreten und bestimmte gemeinsame Merkmale haben. Die derzeitige Klassifizierung der International League of Associations for Rheumatology differenziert Kategorien der Krankheit aufgrund von klinischen und laborchemischen Befunden (1). Einige der Kategorien werden in verschiedene Formen unterteilt. Zu den Kategorien gehören die folgenden:

• Oligoartikuläre JIA (persistierend oder erweitert)

• Polyartikuläre JIA (Rheumafaktor [RF] negativ oder positiv)

• Enthesitis-assoziierte Arthritis

• Psoriasis-JIA

• Undifferenzierte JIA

• Systemische JIA

Viele dieser Kategorien können mehr als nur eine Krankheit einschließen, sie sind jedoch nützlich, um Kinder mit ähnlichen Prognosen zu gruppieren und gezielt zu behandeln. Auch können Kinder manchmal im Verlauf ihrer Krankheit zu anderen Kategorien wechseln.

Die oligoartikuläre JIA ist die häufigste Form und betrifft tipischerweise junge Mädchen. Sie wird durch die Beteiligung von ≤ 4 Gelenken während der ersten 6 Monate der Krankheit gekennzeichnet. Oligoartikuläre JIA wird in weitere 2 Arten unterteilt: persistierend (immer ≤ 4 betroffene Gelenke) und erweitert (≥ 5 betroffene Gelenke nach den ersten 6 Monaten der Erkrankung).

Die polyartikuläre JIA ist die zweithäufigste Form. Sie betrifft ≥ 5 Gelenke bei Einsetzen der Krankheit und wird in 2 weitere Arten unterteilt: RF-negativ und RF-positiv. Typischerweise sind junge Mädchen RF-negativ und haben eine bessere Prognose. Die RF-positive Form tritt in der Regel bei heranwachsenden Mädchen auf und ist analog zur rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen. Bei beiden Arten kann die Arthritis symmetrisch auftreten und sich auf kleine Gelenke zu beschränken.

Die Enthesitis-assoziierte Arthritis verbindet Arthritis mit Enthesitis (schmerzhafte Entzündung an der Insertion von Sehnen und Bändern). Sie tritt häufiger bei älteren Jungen auf, und diese Patienten können später eine Arthrose des Achsenskeletts (Iliosakral- und Lendenwirbelsäule) entwickeln. Enthesitis-assoziierte Arthritis tendiert dazu, in den unteren Extremitäten aufzutreten und asymmetrisch zu sein. Die humanes Leukozytenantigen-B27-Allel ist häufiger in dieser Form der JIA.

Psoriasis JIA hat eine bimodale Altersverteilung. Ein Höhepunkt tritt bei jungen Mädchen auf und der andere bei älteren Männern und Frauen (die gleichermaßen betroffen sind). Sie ist mit Psoriasis, Daktylitis (geschwollene Finger), nail pits oder einer Familiengeschichte mit Psoriasis bei einem Verwandten 1. Grades verbunden. Arthritis ist häufig oligoartikulär.

Nagelflecken verursacht durch psoriatische JIA

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Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) oder Psoriasis (Schuppenflechte) können solche Grübchen in den Nägeln verursachen.

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Eine undifferenzierte JIA wird diagnostiziert, wenn Patienten keine Kriterien für eine dieser Kategorien erfüllen oder Kriterien für mehr als eine der Kategorien aufweisen.

Die systemische JIA (Still-Krankheit) ist durch Fieber und systemische Manifestationen gekennzeichnet.

Manifestationen betreffen die Gelenke und manchmal auch die Augen und/oder die Haut; die systemische juvenile idiopathische Arthritis kann mehrere Organe betreffen.

Bei Kindern treten in der Regel Gelenksteife, Schwellung, Erguss, Schmerz und Empfindlichkeit auf, aber einige Kinder haben auch gar keine Schmerzen. Gelenksymptome können symmetrisch oder asymmetrisch sein und betreffen sowohl die großen wie auch/oder die kleinen Gelenke. Eine Enthesitis verursacht typischerweise Druckschmerzhaftigkeit am Beckenkamm und an der Wirbelsäule, am Trochanter major des Oberschenkels, an der Patella, an der Tuberositas tibiae, am Ansatz der Achillessehne oder an den Ansätzen der Plantarfaszie.

Die JIA kann in einigen Fällen das Wachstum und die Entwicklung beeinrächtigen. Eine Mikrognathie (fliehendes Kinn) aufgrund eines vorzeitigen Schlusses der mandibulären Epiphysenfugen des Unterkiefers oder auch eine Ungleichheit der Beinlängen (in der Regel ist die betroffene Extremität länger) kann auftreten.

Die häufigste Komorbidität ist die Iridozyklitis (Entzündung der vorderen Kammer und des vorderen Glaskörpers). Sie ist in der Regel asymptomatisch, kann aber manchmal unscharfes Sehen und Miosis hervorrufen. Selten treten bei Enthesitis-bedingter Arthritis auch die häufigeren Uveitis-Manifestationen wie konjunktivale Injektionen, Schmerzen und Photophobie auf. Die Iridozyklitis kann zu Vernarbungen (Synechien), Katarakten und zu einem Glaukom mit Keratophathie führen. Die Iridozyklitis tritt am häufigsten bei der oligoartikulären JIA auf. Sie entwickelt sich bei fast 20% der Patienten, vor allem dann, wenn Patienten positive antinukleare Antikörper haben. Sie kann auch bei den anderen Formen auftreten, ist aber bei der polyartikulären RF-positiven JIA und der systemischen JIA äußerst selten.

Hautveränderungen kommen vor allem bei der Psoriasis-JIA vor, die durch Psoriasis-Hautveränderungen, Daktylitis und/oder Nagel-Gruben gekennzeichnet ist, aber auch bei der systemischen JIA, bei der ein transienter Hautausschlag typisch ist und oft im Zusammenhang mit Fieber erscheint. Der Hautausschlag bei der systemischen JIA kann diffus und wandernd sein, mit Urtikaria- oder Makulaläsionen mit zentraler Abblassung

Systemische Auffälligkeiten bei der systemischen JIA sind hohes Fieber, Hautausschlag, Splenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie (insbesondere der axillären Lymphknoten) und Serositis mit Perikarditis oder Pleuritis und Lungenerkrankung. Diese Symptome können der Entwicklung einer Arthritis vorausgehen. Tägliche Fieberschübe treten vor allem nachmittags und abends auf und können über zwei Wochen anhalten. Bei 7–10% der Patienten kann eine systemische JIA durch das Makrophagenaktivierungssyndrom, ein lebensbedrohliches Zytokinsturmsyndrom, kompliziert werden.

• Klinische Untersuchung

• Rheumafaktor (RF), antinukleäre Antikörper, antizyklische zitrullinierte Peptid-(Anti-CCP) Antikörper und humanes Leukozytenantigen-B27-Tests

Eine juvenile idiopathische Arthritis sollte angenommen werden, wenn bei Kindern oder Jugendlichen Arthritis, Iridozyklitis, Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hautausschlag oder anhaltendes, täglich wiederkehrendes Fieber auftritt. Die Diagnose von JIa wird primär klinisch gestellt. Es wird gemacht, wenn eine chronische nichtinfektiöse Arthritis mit mehr als 6 Wochen keine andere bekannte Ursache hat.

Patienten mit JIA sollten auf RF, anti-CCP-Antikörper, antinukleärer Antikörper und humanes Leukozytenantigen-B27 getestet werden, da diese Tests bei der Unterscheidung zwischen den Formen hilfreich sein können. Der antinukleär Antikörper-Test sollte durch Immunfluoreszenz erfolgen, da andere Methoden zu falsch negativen Ergebnissen führen können.

Bei systemischer JIA sind RF und antinukleärer Antikörper in der Regel nicht nachweisbar. Bei oligoartikulärer JIA sind antinukleärer Antikörper bei bis zu 75% der Patienten und RF in der Regel gar nicht vorhanden. Bei der polyartikulären Form ist der RF in einigen Fällen, vor allem bei jugendlichen Mädchen, positiv. Humanes Leukozytenantigen-B27 ist häufiger bei Enthesitis-assoziierter Arthritis anzutreffen. Bei der systemischen JIA sind Laboranomalien, die auf eine systemische Entzündung hindeuten, wie z. B. erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR), Ferritin und C-reaktives Protein, zusammen mit Leukozytose, Anämie und Thrombozytose, fast immer bei der Diagnose vorhanden.

Bei der Diagnose einer Iridozyklitis sollte eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt werden, selbst wenn keine okulären Symptome bestehen. Ein kürzlich diagnostizierter Patient mit oligoartikulärer oder polyartikulärer JIA sollte alle 3 Monate eine Augenuntersuchung durchführen lassen, wenn die antinukleärer Antikörper -Testergebnisse positiv sind und alle 6 Monate, wenn die antinukleärer Antikörper-Testergebnisse negativ sind.

Komplette Remissionen treten bei 50–70% der behandelten Patienten auf. Bei RF-postitiver polyartikulärer JIA ist die Prognose weniger positiv.

• Medikamente, die ein Fortschreiten der Krankheit verzögern (insbesondere Methotrexat, Tumornekrosefaktor- Inhibitoren und Interleukin-1 Inhibitoren)

• Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen

• Manchmal nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zur Linderung der Symptome

Ähnlich wie bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen haben DMARD, vor allem Methotrexat und Biologika (z. B. Etanercept, Anakinra, Canakinumab, Tocilizumab, Abatacept) die therapeutischen Möglichkeiten dramatisch verbessert (1, 2, 3).

Methotrexat ist bei oligoartikulärer, Psoriasis- und polyartikulären Formen der JIA hilfreich. Die Therapie wird ebenso überwacht wie bei Erwachsenen. Knochenmarkdepression und Lebertoxizität werden mittels Bestimmung von Blutbild, Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase und Albumin überwacht. Gelegentlich wird auch Sulfasalazin eingesetzt, vor allem bei vermuteter Spondylarthritis.

Die Tumornekrosefaktor-Inhibitoren werden verwendet, wenn Methotrexat nicht wirksam ist. Etanercept wird am häufigsten in einer Dosierung von 0,8 mg/kg subkutan (bis zu 50 mg) einmal wöchentlich eingesetzt. Adalimumab und Infliximab sind verschiedene Tumornekrosefaktor-Inhibitoren, die sich als wirksam erwiesen haben. Die Interleukin-1-Inhibitoren Anakinra und Canakinumab sind besonders wirksam bei systemischer JIA. Tocilizumab, ein IL-6-Rezeptor-Antagonist, ist auch für die Behandlung der systemischen JIA und der polyartikulären JIA angezeigt. Abatacept, ein T-Zell-Kostimulationshemmer, und Tofacitinib, ein Janus-Kinase-Inhibitor, sind ebenfalls Optionen für die Behandlung der polyartikulären JIA.

Eine systemische Gabe von Kortikosteroiden wird – abgesehen von der schweren systemischen Krankheit – nach Möglichkeit vermieden. Falls notwendig, werden sie in der niedrigstmöglichen Dosis verwendet (z. B. Prednison 0,0125–0,5 mg/kg p.o. 4-mal täglich oder dieselbe Gesamtdosis auf eine oder zwei Tagesdosen verteilt). Wachstumshemmung, Osteoporose und Osteonekrose sind die wichtigsten Probleme einer längeren Kortikosteroidtherapie bei Kindern. Intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen können gegeben werden. Die Dosierung für Kinder richtet sich nach dem Gewicht. Manche Kinder benötigen bei intraartikulärer Injektion eine Sedierung, vor allem dann, wenn mehrere Gelenke Injektionen erfordern.

Symptome der juvenilen idiopathischen Arthritis können mit nichtsteroidalen Antiphlogistika reduziert werden, aber sie verändern nicht die langfristige Gelenkerkrankung oder verhindern Komplikationen. NSAR sind sehr nützlich bei der Enthesitis, z. B. Naproxen 5–10 mg/kg p.o. 2-mal täglich, Ibuprofen 5–10 mg/kg p.o. bis zu 4-mal täglich oder Indometacin 0,5 bis 1.0V1 mg/kg p.o. 3-mal täglich.

Die Iridozyklitis wird mit ophthalmischen Kortikosteroiden und Mydriatika behandelt und kann eine systemische Methotrexat- und Anti-TNF-Therapie sowie gelegentlich eine Operation erfordern.

Beugekontrakturen wird durch den Einsatz von physikalischer Therapie, Bewegungsübungen, Schienen und anderen Hilfsmaßnahmen entgegengewirkt. Angepasste Hilfsmittel verbessern die Gelenkfunktion und minimieren unnötige Belastungen für entzündete Gelenke.