Das Geschlecht einer Person bezieht sich auf die Merkmale und Eigenschaften des biologischen Geschlechts (z. B. Genitalien, Chromosomen), anhand derer eine Person als männlich oder weiblich eingestuft wird. Die Geschlechtsidentität ist das innere Gefühl einer Person, männlich, weiblich oder etwas anderes zu sein, das mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht oder den Geschlechtsmerkmalen einer Person übereinstimmen kann oder auch nicht (1). Zu den Geschlechtsidentitäten gehören die traditionelle Männlichkeit oder Weiblichkeit, wobei in der Kultur zunehmend anerkannt wird, dass manche Menschen nicht in die traditionelle Dichotomie von Mann und Frau (binäres Geschlecht) passen. Diese Personen können sich selbst als genderqueer, nichtbinär, nichtkonform oder mit einer Vielzahl anderer Begriffe bezeichnen. Darüber hinaus können sich die Definitionen und Kategorisierungen von Geschlechterrollen von Gesellschaft zu Gesellschaft unterscheiden.
Viele Kulturen sind gegenüber geschlechtsnichtkonformen Verhaltensweisen bei jungen Mädchen toleranter (z. B. Aktivitäten auszuüben oder Kleidung zu tragen, die eher typisch für Jungen ist) als bei Jungen (d. h. Verhaltensweisen, die als feminin gelten). Als Teil der normalen Entwicklung spielen viele Jungen die Rolle von Mädchen oder Müttern, indem sie die Kleidung ihrer Schwester oder Mutter anprobieren, stereotype Verhaltensweisen zeigen oder Interessen zum Ausdruck bringen, die in einer bestimmten Gesellschaft mit Mädchen assoziiert werden. Geschlechtsinkongruente Verhaltensweisen (also solche, die von kulturellen Normen für das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht abweichen) werden bei Kindern im Allgemeinen nicht als Störung angesehen und persistieren meist nicht bis ins Erwachsenenalter und führen meist nicht zu einer Transgender-Identität oder Geschlechtsdysphorie.
Der Begriff Cisgender, der auf die Mehrheit der Menschen zutrifft, wird für Menschen verwendet, deren Geschlechtsidentität dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht entspricht. Biologisches und soziales Geschlecht (sowohl in Bezug auf Identitäten als auch auf Rollen) sind bei Personen mit Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie nicht gleichbedeutend und werden klinisch als unterschiedliche Merkmale betrachtet. (Siehe .)
Die nichtbinäre Geschlechtsidentität bezieht sich auf Personen, die ihr Geschlecht als anders empfinden als die typische westliche Auffassung von binärer Geschlechtsidentität (männlich oder weiblich). Der Begriff "nichtbinär" beschreibt Menschen mit verschiedenen Arten von Geschlechtsidentität, einschließlich Menschen, die sich mit keinem Geschlecht identifizieren, Menschen, die sich mit mehreren Geschlechtern identifizieren, und Menschen, die im Laufe der Zeit oder in verschiedenen Kontexten verschiedene Geschlechter erleben (gender-fluid) (2). Im Englischen können nicht-binäre Menschen anstelle von geschlechtsspezifischen Pronomen (he/him/his oder she/her/hers) die Pronomen they/them/theirs oder neu geschaffene Pronomen wie „ze/zir/hir“ oder „e/er/ers“ verwenden; das von nicht-binären Menschen bevorzugte Geschlecht und die Pronomen unterscheiden sich je nach Sprache und anderen Faktoren.
Bei den meisten Menschen besteht eine Kongruenz zwischen ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht, ihrer Geschlechtsidentität und ihrer Geschlechtsrolle. Geschlechtsinkongruenz ist eine ausgeprägte und anhaltende Inkongruenz zwischen der erlebten Geschlechtsidentität einer Person und dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht (3). Wenn eine Person eine Geschlechtsinkongruenz oder geschlechtliche Nonkonformität erlebt oder an den Tag legt, wird dies selbst nicht als Störung betrachtet. Es wird als eine normale Variante der menschlichen Geschlechtsidentität und -präsentation angesehen. Wenn jedoch die wahrgenommene Diskrepanz zwischen dem Geburtsgeschlecht und dem inneren Gefühl der Geschlechtsidentität bei jemandem signifikante Belastungen oder funktionelle Beeinträchtigungen hervorruft, kann eine klinische Diagnose der Geschlechtsdysphorie angemessen sein. Geschlechtsdysphorie ist eine Diagnose im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR), und ist in zwei Gruppen von Diagnosekriterien unterteilt, eine für Kinder und eine für Jugendliche und Erwachsene (4). Die Diagnose wird durch das Leiden der Person definiert und nicht durch das Vorliegen einer Geschlechtsinkongruenz oder -identität.
Einigen Experten zufolge handelt es sich bei der Diagnose der Geschlechtsdysphorie in erster Linie um einen allgemeinen medizinischen Zustand mit psychiatrischen Begleitsymptomen, ähnlich wie bei Störungen der Geschlechtsentwicklung, und nicht in erster Linie um eine psychiatrische Störung. Infolgedessen werden Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 11. Auflage, nicht als psychische Erkrankungen aufgeführt, sondern in dem Kapitel über sexuelle Gesundheit (5). Die Weltgesundheitsorganisation hat diese Änderung zum Teil vorgenommen, um die Stigmatisierung einer bereits stigmatisierten Erkrankung zu verringern (6, 7). Andere wiederum betrachten selbst extreme Formen der Geschlechtsinkongruenz weder als medizinisches noch als psychiatrisches Leiden, sondern als seltene normale Varianten im Spektrum der menschlichen Geschlechtsidentität und -ausprägung.
Der Leidensdruck bei Geschlechtsdysphorie wird in der Regel als eine Kombination aus Angst, Depression, Reizbarkeit und dem durchdringenden Gefühl, sich in seinem Körper nicht wohl zu fühlen, beschrieben. Bei Menschen mit schwerer Geschlechtsdysphorie können schwere, beunruhigende und lang anhaltende Symptome auftreten. Sie haben in der Regel den starken Wunsch, ihren Körper medizinisch und/oder chirurgisch zu verändern, damit er besser zu ihrer Geschlechtsidentität passt.
Unabhängig von den Ansichten über den klinischen Charakter von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie gibt es zahlreiche Belege dafür, dass Transgender-Personen als Bevölkerungsgruppe unter einer erhöhten Belastung durch medizinische, psychische und sexuelle Diagnosen leiden, die häufig mit Hindernissen beim Zugang zur Versorgung assoziiert sind (8, 9). Menschen mit Geschlechtsinkongruenz können zudem unter Komorbiditäten wie Substanzgebrauchsstörungen, Angststörungen, Depressionen, Suizidalität und Störungen des Autismus-Spektrums leiden, und zwar häufig in höherem Maße als die cisgeschlechtliche Bevölkerung (10). Geschlechtsdysphorie ist zwar im Verlauf des Lebens vieler geschlechtsinkongruenter Personen sehr häufig, tritt jedoch nicht universell auf. Ebenso können Personen, die sich als transgender identifizieren, eine aktuelle Diagnose einer Geschlechtsdysphorie haben oder auch nicht. Wenn definierte Symptome vorhanden sind und einen Schwellenwert von klinischer Bedeutung erreichen, kann eine Diagnose der Geschlechtsdysphorie gerechtfertigt sein.
Epidemiologie von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Es liegen unzureichende Daten vor, um die genaue Prävalenz von Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie zu bestimmen; viele Studien basieren auf Selbstangaben zur Geschlechtsidentität und nicht auf medizinischen Daten von diagnostizierten Fällen.
Studien, die in großen Gesundheitssystemen durchgeführt wurden, haben berichtet, dass 0,02 bis 0,1% der Patienten die Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) für die Diagnose einer Geschlechtsdysphorie erfüllen (1). Umfragen bei Personen in nichtklinischen Einrichtungen haben einen noch höheren Anteil von Befragten ergeben, die sich selbst als Transgender bezeichnen, da viele dieser Personen, die sich selbst so identifizieren, keine Diagnose einer Geschlechtsdysphorie haben. Eine Analyse von Daten aus nationalen Erhebungen in den Vereinigten Staaten von 2017 bis 2020 ergab, dass sich 1,6 Millionen Menschen als transgender identifizierten, darunter 300.000 Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren (1,4 % der Bevölkerung in dieser Altersgruppe) und 1,3 Millionen Erwachsene (0,3 %). Von den Erwachsenen, die sich als transgender identifizierten, bezeichneten sich 39 % (515.200) als Transfrauen, 36 % (480.000) als Transmänner und 26 % (341.800) gaben an, geschlechtsnonkonform zu sein (2). Während der Prozentsatz der Jugendlichen, die sich als transgender identifizieren, gestiegen ist (3), sind der Anteil und die Zahl der erwachsenen US-Amerikaner, die sich als transgender identifizieren, seit einem Jahrzehnt mit 0,5 % relativ unverändert geblieben (2).
Vor den 2010er Jahren wurde der Mehrheit der Patienten mit Geschlechtsdysphorie, die eine Behandlung beantragten, bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen. Seitdem ist weltweit die Anzahl der Jugendlichen, denen bei der Geburt das weibliche Geschlecht zugewiesen wurde (AFAB), die Kliniken zur Bewertung und Behandlung aufsuchen, erheblich gestiegen (4–6). Es ist unklar, welche Faktoren für diese erhebliche Veränderung verantwortlich sind, die in mehreren Ländern, darunter den Vereinigten Staaten, dem Vereinigten Königreich und anderen europäischen Ländern, berichtet wurde (7).
Eine Umfrage des Williams Institute, einem Forschungszentrum für Recht und öffentliche Politik, ergab, dass sich etwa 1,2 Millionen Erwachsene in den Vereinigten Staaten als nicht-binär identifizieren, darunter 11 % der lesbischen, schwulen, bisexuellen, transgender und queeren oder sich fragenden (LGBTQ) Bevölkerung und 43 % der Personen, die sich auch als transgender identifizieren (8). In einer landesweiten Umfrage unter Jugendlichen mit unterschiedlicher Geschlechtsidentität und aus geschlechtlichen Minderheiten in den Vereinigten Staaten identifizierten sich 25 bis 50 % der geschlechtsdiversen Personen als nichtbinär (9). Einige Studien deuten darauf hin, dass die Mehrheit der nichtbinären Personen AFAB war (10).
Ätiologie von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Die spezifische Ätiologie der Geschlechtsinkongruenz ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass biologische Faktoren (z. B. Genetik, pränatales hormonelles Milieu in einer kritischen Phase der fetalen Entwicklung) eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Geschlechtsidentität spielen. Einige Studien haben eine höhere Konkordanzrate für Geschlechtsdysphorie bei eineiigen Zwillingen als bei zweieiigen Zwillingen festgestellt, was auf eine vererbbare Komponente der Geschlechtsinkongruenz hindeutet (1), während andere diesen Zusammenhang nicht gefunden haben (2). Einige Studien zur Bildgebung des Gehirns zeigen funktionelle und anatomische Unterschiede bei geschlechtsdysphorischen Menschen, die eher mit ihrer Geschlechtsidentität als mit ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen (3). Schließlich gibt es genetische Studien, die zeigen, dass bestimmte Gene und Allele bei Transgender-Personen im Vergleich zu cisgeschlechtlichen Kontrollpersonen überrepräsentiert sind, die in Kombination mit der Sexualhormonsignalgebung in Verbindung stehen (4).
Geschlechtsdysphorie kann mit Störungen der Geschlechtsentwicklung (DSD; z. B. uneindeutige Genitalien) oder einer genetischen Anomalie (z. B. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom) verbunden sein. Genderdysphorie betrifft im Allgemeinen 8,5 bis 20 % der Menschen mit DSD, aber die Rate variiert stark je nach Art der DSD, mit Raten von bis zu 63 % bei Menschen mit Anomalien der 5-Alpha-Reduktase 2 und der 17-Beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase 3 (5). Wenn die Geschlechtsbezeichnung und die Erziehung verwirrend sind (z. B. bei uneindeutigen Genitalien oder genetischen Syndromen, die das Erscheinungsbild der Genitalien verändern [z. B. Androgeninsensitivitätssyndrome]), können Kinder hinsichtlich ihrer Geschlechtsidentität oder -rolle unsicher werden, obwohl der zusätzliche Beitrag von Umweltfaktoren umstritten bleibt. Sind Geschlechtsbezeichnung und -erziehung jedoch widerspruchsfrei, kann das Vorliegen unklarer Geschlechtsmerkmale oft nicht die Geschlechtsidentität eines Kindes beeinflussen.
Die Entwicklung einer stabilen und konfliktfreien Geschlechtsidentität und Geschlechtsrolle wird auch durch psychosoziale und soziale Faktoren beeinflusst, wie etwa die Qualität der emotionalen Bindung der Eltern, die Beziehung jedes Elternteils zum Kind sowie das soziale Umfeld und die kulturellen und subkulturellen Kontexte, in denen ein Kind aufwächst (6).
Symptome und Anzeichen von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Obwohl dieser Abschnitt als Symptome und Anzeichen von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie bezeichnet ist, werden auch Erfahrungen und Merkmale geschlechtsdiverser Personen ohne Geschlechtsdysphorie beschrieben.
Symptome bei Erwachsenen
Viele Erwachsene, bei denen eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird, weisen bereits in der frühen Kindheit Symptome einer Geschlechtsdysphorie auf oder haben das Gefühl, "anders" zu sein, aber manche zeigen sich erst im Erwachsenenalter und hatten in ihrer Kindheit keine Anzeichen für eine Geschlechtsinkongruenz. Transfrauen können sich zunächst als Crossdresserinnen identifizieren und erst später im Leben zu ihrer Transgender-Identität stehen.
Einige geschlechtsdysphorische Personen treffen zunächst Entscheidungen, die mit ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmen (z. B. Heirat, Militärdienst), und geben im Nachhinein häufig zu, dass sie sich mit ihren aufkommenden transgender/geschlechtsdiversen Gefühlen nicht wohlfühlten und Lebensentscheidungen trafen, um zu versuchen, den Umgang damit zu vermeiden. Für diejenigen, denen bei der Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde, wurde dies als "Flucht in die Hypermaskulinität" beschrieben (1, 2). Sobald sie ihre Transgender-Identität akzeptieren und öffentlich ihre Geschlechtszugehörigkeit wechseln, fügen sich viele Transgender nahtlos in das Gefüge der Gesellschaft in ihrer bevorzugten Geschlechtsidentität ein - mit oder ohne geschlechtsbestätigende Hormontherapie oder geschlechtsbestätigende Operation.
Transgender-Personen können ihre Geschlechtsidentität auf verschiedene Weise zum Ausdruck bringen. Einige Patienten, denen bei der Geburt das männliche Geschlecht zugewiesen wurde (AMAB), sind zufrieden damit, ein feminineres Erscheinungsbild zu erreichen und weibliche Identitätsdokumente (z. B. Führerschein, Reisepass) zu erhalten, um in der Gesellschaft als Frauen leben und arbeiten zu können. Ebenso entscheiden sich viele Patienten, denen bei der Geburt ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde, für eine soziale Transition und erscheinen mit Hilfe einer geschlechtsbestätigenden Testosterontherapie (unabhängig davon, ob eine Brustamputation und/oder eine Brustumformung durchgeführt wurde oder nicht) recht männlich und klingen auch so.
Genderdiverse Menschen haben psychische Gesundheitsprobleme, zu denen Angst, Depression, Substanzgebrauchsstörungen und suizidales Verhalten gehören können, und zwar in wesentlich höherem Maße als ihre Cisgender-Altersgenossen (3). Diese Probleme können mit gesellschaftlichen und familiären Stressfaktoren zusammenhängen, die mit der mangelnden Akzeptanz geschlechtsuntypischen Verhaltens und der Marginalisierung einhergehen, die oft als Minderheitenstress bezeichnet wird. Ungleichheiten beim Zugang zu psychischen und allgemeinen Gesundheitsdiensten sind bei geschlechtsdysphorischen Menschen gut dokumentiert und können mit Armut, Hindernissen beim Zugang zur Versorgung, Diskriminierung und dem Unbehagen von Ärzten bei der Bereitstellung einer angemessenen Versorgung zusammenhängen.
Symptome bei Kindern
Geschlechterdiversität in der Kindheit ist ein häufiges Phänomen in der allgemeinen menschlichen Entwicklung (4) und stellt weder eine psychische Störung dar noch ist sie notwendigerweise ein Hinweis darauf, dass ein Kind eine Transgender-Identität hat (5).
Geschlechtsdysphorie im Kindesalter ist eine klinische Diagnose, die sich oft schon im Alter von 2 bis 3 Jahren manifestiert, aber in jedem Alter auftreten kann. Die meisten Kinder mit Geschlechtsdysphorie werden erst im Alter von 6–9 Jahren untersucht. Kinder mit Geschlechtsdysphorie weisen in der Regel über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten die folgenden Symptome auf (6):
Sie bevorzugen Kleidung des anderen Geschlechts (Cross-Dressing)
Sie bestehen darauf, dem anderen Geschlecht anzugehören
Sie wünschen sich, mit dem anderen Geschlecht aufzuwachen
Sie ziehen es vor, an den stereotypen Spielen und Aktivitäten des anderen Geschlechts teilzunehmen
Bevorzugen Spielgefährten des anderen Geschlechts
Haben eine starke Abneigung gegen ihre sexuelle Anatomie
Ein kleines Mädchen kann zum Beispiel darauf bestehen, dass es einen Penis bekommt und ein Junge wird und möglicherweise im Stehen uriniert. Ein Junge kann davon phantasieren, weiblich zu sein und Raufspielen und Wettkämpfen aus dem Weg gehen. Er kann auch wünschen, seinen Penis und Hoden loszuwerden. Kinder mit Geschlechtsinkongruenz können unter den körperlichen Veränderungen der Pubertät leiden. Dies führt häufig dazu, dass sie im Jugendalter eine Behandlung wünschen, um ihr körperliches Erscheinungsbild und andere Merkmale (z. B. die Stimme) an ihre Geschlechtsidentität anzupassen (geschlechtsbejahende Behandlung).
Bei präpubertären Kindern mit Geschlechtsinkongruenz lässt sich die spätere Geschlechtsidentität im Erwachsenenalter nicht zuverlässig vorhersagen. In einigen Studien wurde festgestellt, dass die Mehrheit der Studienteilnehmer mit einer Geschlechtsinkongruenz in der Kindheit ihre Geschlechtsidentität im Jugendalter beibehalten hat (7). In anderen Studien erfüllte eine Minderheit der Studienteilnehmer, bei denen als Kind eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, auch als Erwachsene die diagnostischen Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie (8, 9); auch eine Minderheit derjenigen, die ein Ausmaß an Geschlechtsinkongruenz aufwiesen, das die diagnostischen Kriterien für eine Geschlechtsdysphorie nicht erfüllte, wies auch als Erwachsene eine Geschlechtsinkongruenz auf.
Es besteht eine erhebliche Kontroverse darüber, ob und in welchem Alter die soziale und/oder medizinische Geschlechtsumwandlung von jungen präpubertären Kindern mit Geschlechtsdysphorie unterstützt werden sollte. Es gibt keine schlüssigen Forschungsergebnisse, die als Grundlage für diese Entscheidung dienen könnten (10, 11); es werden derzeit jedoch langfristige, prospektive Studien durchgeführt (7).
Die Pflegestandards der World Professional Association for Transgender Health (WPATH), Auflage 8 (12), bieten Leitlinien für Experten, die in diesem sensiblen Bereich arbeiten. In diesen Leitlinien wird empfohlen, dass Eltern/Betreuer und Fachkräfte des Gesundheitswesens Kinder unterstützen, die den Wunsch haben, als das Geschlecht anerkannt zu werden, das ihrem inneren Gefühl der Geschlechtsidentität entspricht. Sie empfehlen außerdem, dass Eltern/Betreuer und Fachkräfte des Gesundheitswesens Kinder dabei unterstützen, ihr Geschlecht während der gesamten Zeit vor der Pubertät zu erforschen, ungeachtet des sozialen Übergangs (12).
Genderdiverse Kinder und Jugendliche sind als Gruppe häufiger von Traumata, Mobbing, Isolation und psychischen Problemen betroffen als ihre cisgeschlechtlichen Altersgenossen (13, 14). Der gut dokumentierte Anstieg von Suizidalität und Depression bei Jugendlichen, die sich als transgender oder geschlechtsdivers identifizieren, wurde in zahlreichen Studien untersucht, darunter auch in einer systematischen Übersichtsarbeit mit 21 Studien (15, 16, 17).
Einige transgender Kinder oder Jugendliche vollziehen eine soziale Transition (eine Transition, die keine Medikamente oder Operationen beinhaltet). Dies kann eine oder mehrere der folgenden Veränderungen mit sich bringen: Veränderungen im persönlichen Ausdruck (z. B. Veränderungen der Frisur, Kleidung, Schmuckauswahl); Kommunikation des erlebten/bestätigten Geschlechts gegenüber Familie, Freunden und anderen Personen in der Öffentlichkeit; Namensänderung, Änderung der Pronomen, Änderung des Geschlechts in Schul- oder anderen Unterlagen; Wechsel der Toiletten und Umkleideräume, um dem erlebten Geschlecht zu entsprechen; Teilnahme an Sportarten, Freizeitclubs, Camps und anderen organisierten Aktivitäten des „anderen” Geschlechts (5).
Manche Kinder und Jugendliche, die eine Geschlechtsinkongruenz zeigen, darunter auch solche, die eine soziale Geschlechtsangleichung durchlaufen, entscheiden sich möglicherweise letztendlich dafür, zu der Geschlechterrolle zurückzukehren, die mit ihrem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht verbunden ist. Dieses Phänomen wird als „Detransition“ oder „Retransition“ bezeichnet. Eine Langzeitstudie mit 317 Jugendlichen mit Genderdysphorie ergab, dass 2,5 % nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren eine Retransition durchlaufen hatten (18). Eine Detransition ist bei Personen, die eine medizinische und chirurgische Geschlechtsangleichung abgeschlossen haben, eher selten und tritt bei Menschen, die bei der Geburt als männlich zugeordnet wurden (AMAB), häufiger auf als bei Menschen, die bei der Geburt als weiblich zugeordnet wurden (AFAB) (19).
Diagnose von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie
Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR)
Kriterien der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) (noch nicht in allen Ländern eingeführt)
Bewertung und Diagnose in allen Altersgruppen
Die Untersuchung einer Person auf Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie umfasst häufig:
Klinische Befragung der Person (und bei Kindern Befragung der Eltern/Betreuungspersonen) über die behauptete Geschlechtsidentität und den Geschlechtsausdruck, aktuell und in der Vergangenheit
Untersuchung auf Anzeichen von Dysphorie, Geschlechtsinkongruenz
Überprüfung der relevanten medizinischen und psychischen Anamnese (und bei Kindern auch der Entwicklungsgeschichte)
Das Vorhandensein signifikanter persönlicher oder familiärer Stressfaktoren oder Risiken sollte bewertet werden (z. B. Drogenkonsum, Gewalterfahrung, Armut).
Untersuchung auf andere psychische Erkrankungen, die häufig mit Geschlechtsdysphorie einhergehen, wie Depressionen, Angstzustände, Drogenkonsum, Tabakkonsum und Suizidalität.
Darüber hinaus sind das familiäre und psychosoziale Umfeld des Einzelnen wichtig, einschließlich der Einstellungen, der Unterstützung und der Herausforderungen in Bezug auf die geschlechtsspezifische Vielfalt in der Person selbst sowie in der Familie, im Freundeskreis und bei anderen wichtigen Kontaktpersonen (z. B. Gleichaltrige, Lehrer, Mitarbeiter, Mitglieder der Gemeinschaft). Das Vorhandensein signifikanter persönlicher oder familiärer Stressfaktoren oder Risiken sollte geprüft werden (z. B. Drogenkonsum, Gewalterfahrung, Armut). Die Standards of Care, Version 8, der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) enthalten einen ausführlichen Abschnitt zur Abklärung geschlechtsdiverser Patienten in allen Lebensphasen (1).
Geschlechtsinkongruenz ist in der ICD-11 definiert als eine ausgeprägte und persistierende Inkongruenz zwischen dem empfundenen Geschlecht einer Person und dem zugewiesenen Geschlecht (2). Da die ICD-11 in Europa und einigen anderen Weltregionen, aber noch nicht in den Vereinigten Staaten verwendet wird, hat die Geschlechtsinkongruenz in den Vereinigten Staaten keinen Diagnosecode, und in der klinischen Praxis wird der Begriff in der Regel nur in Bezug auf Kinder verwendet.
Die Genderdysphorie äußert sich in den verschiedenen Altersgruppen unterschiedlich (1). Die Diagnose der Geschlechtsdysphorie in allen Altersgruppen erfordert nach den DSM-5-TR-Kriterien das Vorhandensein beider der folgenden Punkte (3):
Deutliche Inkongruenz zwischen Geburtsgeschlecht und erlebter/ausgedrückter Geschlechtsidentität, die seit ≥ 6 Monaten besteht
Klinisch bedeutendes Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung resultieren aus dieser Inkongruenz
Diagnose der Geschlechtsdysphorie bei Erwachsenen und Jugendlichen
DSM-5-TR-Diagnosekriterien für Geschlechtsdysphorie bei Erwachsenen und Jugendlichen erfordern ≥ 2 der folgenden Kriterien (3):
Eine ausgeprägte Inkongruenz zwischen dem empfundenen/ausgedrückten Geschlecht und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (bzw. bei jungen Jugendlichen den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen)
Ein starker Wunsch, die primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale loszuwerden, da diese in deutlichem Widerspruch zum eigenen empfundenen/ausgelebten Geschlecht stehen (oder bei jungen Heranwachsenden der Wunsch, die Entwicklung der zu erwartenden sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern)
Ein starker Wunsch nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts
Ein starker Wunsch, das andere Geschlecht zu sein (oder ein alternatives Geschlecht, das sich von dem zugewiesenen Geschlecht unterscheidet)
Ein starker Wunsch, als anderes Geschlecht behandelt zu werden (oder als alternatives Geschlecht, das sich von dem zugewiesenen Geschlecht unterscheidet)
Eine starke Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionen des anderen Geschlechts (oder eines alternativen Geschlechts, das sich vom zugewiesenen Geschlecht unterscheidet) zu haben
Der Zustand muss mit klinisch signifikanter Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verbunden sein.
Diagnose der Geschlechtsdysphorie bei Kindern
Die DSM-5-TR-Kriterien für Geschlechtsdysphorie bei Kindern erfordern das Vorliegen von ≥ 6 der folgenden Kriterien (davon muss eines das erste Kriterium sein) (3):
Ein starker Wunsch, dem anderen Geschlecht anzugehören, oder ein beharrliches Bestehen darauf, dem anderen Geschlecht (oder einem alternativen Geschlecht, das sich vom zugewiesenen Geschlecht unterscheidet) anzugehören
Bei Jungen (zugewiesenes Geschlecht) eine ausgeprägte Vorliebe für das Tragen von Kleidung des anderen Geschlechts oder das Nachahmen weiblicher Kleidung; oder bei Mädchen (zugewiesenes Geschlecht) eine ausgeprägte Vorliebe dafür, ausschließlich typisch männliche Kleidung zu tragen, sowie ein starker Widerstand gegen das Tragen typisch weiblicher Kleidung
Eine starke Präferenz für geschlechtsübergreifende Rollen bei Rollenspielen oder Phantasiespielen
Eine starke Vorliebe für Spielzeug, Spiele und Aktivitäten, die dem anderen Geschlecht entsprechen
Eine starke Präferenz für Spielgefährten des anderen Geschlechts
Eine starke Ablehnung gegenüber Spielzeug, Spielen und Aktivitäten, die typisch für das Geschlecht sind, das mit ihrem angeborenen Geschlecht übereinstimmt
Eine starke Abneigung gegen die eigene sexuelle Anatomie
Ein starkes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem eigenen erlebten Geschlecht entsprechen
Der Zustand muss mit klinisch signifikanter Belastung oder Beeinträchtigung in sozialen Einrichtungen, in der Schule oder in anderen wichtigen Funktionsbereichen assoziiert sein.
Die Selbstidentifikation als ein anderes als das bei der Geburt zugewiesene Geschlecht darf nicht nur auf dem Wunsch nach den vermeintlichen kulturellen Vorteilen des anderen Geschlechts beruhen. Wenn beispielsweise ein Junge sagt, er wolle vor allem deshalb ein Mädchen sein, weil er dann die gleiche Sonderbehandlung erfährt wie seine jüngere Schwester, ist es unwahrscheinlich, dass bei ihm eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird.
Behandlung der Genderdysphorie
Für viele Erwachsene oder Jugendliche ist eine geschlechtsangleichende Hormontherapie und manchmal auch eine geschlechtsangleichende Operation (Brust-, Genital- oder Gesichtschirurgie) erforderlich.
Manchmal andere Behandlungen (z. B. Stimmtherapie, Elektrolyse)
Psychotherapie, um gleichzeitig bestehende psychische Probleme, Fragen im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung und andere Probleme anzugehen, ist nicht zwingend erforderlich, um medizinische und/oder chirurgische Behandlungen für Geschlechtsdysphorie in Anspruch zu nehmen.
Das Behandlungsziel für transgender Personen besteht gemäß der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) darin, einen „dauerhaften persönlichen Einklang mit dem eigenen Geschlechtserleben zu erreichen, mit dem Ziel, die körperliche Gesundheit, das psychische Wohlbefinden und die Selbstverwirklichung zu optimieren“ (1).
Geschlechtsuntypisches oder geschlechtsinkongruentes Verhalten, wie z. B. Cross-Dressing, gilt nicht als Störung und erfordert keine Behandlung, wenn es ohne gleichzeitige Geschlechtsdysphorie (d. h. ohne klinisch signifikante psychische Belastung oder funktionelle Beeinträchtigung) auftritt. Wenn eine Behandlung bei Geschlechtsdysphorie erforderlich ist, zielt sie darauf ab, das Leiden der Patienten zu lindern und ihnen bei der Anpassung zu helfen, anstatt zu versuchen, sie von ihrer Identität abzubringen. Der Einsatz von Psychotherapie mit dem Ziel, die festgestellte Transgender-Identität einer Person zu "konvertieren" (sogenannte reparative Therapie oder Konversionstherapie), ist nicht nur unwirksam, sondern kann auch schädlich für die Patienten sein, gilt als unethisch und ist in einigen Rechtsordnungen illegal.
Für die meisten Personen mit Geschlechtsdysphorie besteht das primäre Ziel bei der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe nicht in einer psychischen Behandlung, sondern in einer geschlechtsangleichenden Behandlung in Form einer Hormontherapie und/oder einer geschlechtsangleichenden Operation (früher bekannt als Geschlechtsumwandlung oder geschlechtsangleichende Operation), um ihr körperliches Erscheinungsbild mit ihrer Geschlechtsidentität in Einklang zu bringen. Wenn eine Geschlechtsdysphorie korrekt diagnostiziert und behandelt wird, kann sich die psychische Belastung durch eine Kombination aus einer oder mehreren der folgenden Hauptmaßnahmen zurückbilden: Psychotherapie, soziale Transition, geschlechtsangleichende Hormontherapie und/oder geschlechtsangleichende Operationen (1, 2).
Durch chirurgische Eingriffe kann bestimmten Patienten geholfen werden, eine bessere Anpassung und größere Lebenszufriedenheit zu erreichen. Die meisten Experten empfehlen einen chirurgischen Eingriff nur für Patienten, die von einem entsprechend geschulten und erfahrenen Kliniker begutachtet und nach den aktuellen WPATH-Standards of Care (SoC) behandelt wurden, was in der Regel, sofern indiziert, eine geschlechtsangleichende Hormontherapie einschließt. Kliniker raten Patienten oft, ein Jahr in ihrer bevorzugten Geschlechtsrolle zu leben, bevor sie eine irreversible Genitaloperation haben.
Techniken zur Erhaltung der Fertilität, wie z. B. die Kryokonservierung von Embryonen, Eizellen oder Spermien oder die Verzögerung des Beginns einer geschlechtsbestätigenden Hormonbehandlung, sollten vor der Behandlung besprochen werden (1, 3 ).
Studien haben ergeben, dass geschlechtsangleichende Operationen mit einer Verbesserung der psychischen Gesundheit von Menschen mit Geschlechtsdysphorie assoziiert sind (4, 5, 6). Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wird diese Operation bei Patienten mit Geschlechtsdysphorie als medizinisch notwendig erachtet, die hoch motiviert sind, von entsprechenden Experten beurteilt wurden und die Kriterien der WPATH Standards of Care, Version 8, erfüllen (2). Es ist zu beachten, dass geschlechtsangleichende Operationen nicht auf genitale Eingriffe beschränkt sind, sondern auch Gesichtsoperationen, Stimmbandoperationen, Brustaugmentation, Haarentfernung, eine Trachealrasur (operative Verkleinerung des Adamsapfels) oder andere nichtgenitale Eingriffe umfassen können.
Viele Menschen, die sich einer geschlechtsangleichenden Operation unterzogen haben, können befriedigende sexuelle Beziehungen haben. Nach der Operation bleibt die Fähigkeit zum Orgasmus häufig erhalten, und einige Personen berichten, sich erstmals sexuell wohlzufühlen. Allerdings unterziehen sich nur wenige Menschen einer geschlechtsangleichenden Operation mit dem alleinigen Ziel, sexuell als das andere Geschlecht funktionieren zu können. Die Bestätigung ihrer inneren Geschlechtsidentität ist normalerweise die Motivation.
Fachkräfte für psychische Gesundheit können Folgendes tun, um Patienten mit Geschlechtsdysphorie bei informierten Entscheidungen zu unterstützen:
Beurteilung und Behandlung komorbider Störungen (z. B. Depression, Substanzgebrauchsstörungen)
Den Patienten helfen, mit den negativen Auswirkungen der Stigmatisierung (z. B. Ablehnung, Diskriminierung) zurechtzukommen
Den Patienten helfen, eine für sie stimmige Geschlechtspräsentation zu finden
Gegebenenfalls Erleichterung von Geschlechterrollenwechseln, dem Outing (Informieren anderer Personen über die eigene Transgender-Identität) und der Transition
Schaffen Sie einen sicheren Raum, um Geschlechtsidentität sowie Risiken und Vorteile potenzieller Behandlungen zu erkunden
Die Entscheidung einer Person, Informationen über ihre Geschlechtsidentität mit der Familie und der Öffentlichkeit zu teilen, unabhängig von gewünschten Behandlungen, ist oft mit potenziellen sozialen Problemen für die Patienten verbunden (7, 8). Dazu gehören der potenzielle Verlust der Familie, des Ehepartners/Partners, von Freunden und der Verlust des Arbeitsplatzes oder des Wohnraums aufgrund der anhaltenden Diskriminierung von genderdiversen Personen. In einigen Teilen der Welt ist es außerdem illegal, sich öffentlich als genderdivers zu bezeichnen, und setzt Transgender-Personen potenziell schwerwiegenden rechtlichen Konsequenzen aus, die bis zu Gefängnisstrafen oder Hinrichtungen reichen können.
Die Teilnahme an geschlechtsspezifischen Selbsthilfegruppen, die es in den meisten Großstädten oder über das Internet gibt, ist oft hilfreich, insbesondere während des Übergangsprozesses.
Personen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde (AMAB)
Für Transfrauen besteht eine geschlechtsbestätigende medizinische Therapie aus feminisierenden Hormonen in moderaten Dosen (z. B. transdermales Estradiolpflaster 0,1–0,2 mg/Tag oder orales Estradiol 2–8 mg/Tag) mit einem Anti-Androgen (z. B. Spironolacton 100–400 mg/Tag).
Feminisierende Hormone haben erhebliche positive Auswirkungen auf die Symptome der Genderdysphorie, oft bevor irgendwelche sichtbaren Veränderungen bei den sekundären Geschlechtsmerkmalen (z. B. Brustwachstum, verringertes Gesichts- und Körperhaarwachstum, Umverteilung von Fett an den Hüften) auftreten. Feminisierende Hormone, auch ohne psychologische Unterstützung oder chirurgische Eingriffe, reichen aus, damit sich manche Patientinnen als Frauen ausreichend wohl fühlen (9).
Hormontherapie wird in der Regel mit Elektrolyse, Stimmtherapie und anderen feminisierenden Behandlungen kombiniert. Feminisierende Hormone beseitigen weder Gesichts- noch Körperbehaarung; jedoch kann Östrogen in Kombination mit einer antiandrogenen Therapie das Fortschreiten der androgenetischen Alopezie deutlich verlangsamen.
Eine geschlechtsbestätigende Operation wird von einer zunehmenden Zahl von Transfrauen gefordert. Obwohl es mehrere Ansätze gibt, umfasst die häufigste Operation die Entfernung von Penis und Hoden und die Schaffung einer Neovagina. Ein Teil der Glans penis bleibt als Klitoris erhalten, die in der Regel sexuell empfindlich ist und in der Mehrzahl der Fälle die Fähigkeit zur Erregung und zum Orgasmus behält.
Einige Patienten unterziehen sich auch nicht-genitalen, geschlechtsangleichenden chirurgischen Eingriffen wie Brustvergrößerungen, Gesichtsfeminisierungsoperationen (z. B. Nasenplastik, Stirnlifting, Haarveränderungen, Kieferrekonfiguration, Kehlkopfknorpelreduktion [Verkleinerung des Kehlkopfknorpels]) oder Stimmbandoperationen zur Veränderung der Stimme (10).
Personen, denen bei der Geburt ein ein weibliches Geschlecht zugewiesen wurde (AFAB)
Für Transmänner besteht die geschlechtsangleichende pharmakologische Therapie aus Testosterontherapie. Testosteronpräparate vertiefen dauerhaft die Stimme, fördern eine maskulinere Muskel- und Fettverteilung, bewirken eine dauerhafte Klitorishypertrophie und fördern das Wachstum von Gesichts- und Körperbehaarung. Einige dieser körperlichen Veränderungen sind dauerhaft, auch wenn die Behandlung abgesetzt wird.
Testosteron kann intramuskulär oder topisch (Pflaster oder Gel) verabreicht werden. Orales Testosteron hat im Allgemeinen eine schlechte Bioverfügbarkeit und ist nicht der empfohlene Verabreichungsweg. Testosteroncypionat oder -enanthat werden intramuskulär in Dosen von 20 bis 50 mg/Woche oder 40 bis 100 mg alle 2 Wochen verabreicht, mit Erhaltungsdosen (Langzeitdosen) von 50 bis 100 mg/Woche oder 100 bis 200 mg alle 2 Wochen; alternativ wurde die subkutane Verabreichung bei vielen Patienten als wirksam befunden (11). Testosteronpflaster zur geschlechtsangleichenden Behandlung geben in der Regel Dosen von 2,5 bis 10 mg pro Tag ab, abhängig vom klinischen Ansprechen und den laborchemischen Befunden. Einige Patienten berichten von Problemen mit dem Haften der Pflaster. Testosterongele (1 %) werden in der Regel mit 2,5 bis 5,0 Gramm/Tag eingeleitet, mit Erhaltungsdosen zwischen 5 und 10 Gramm/Tag. Patienten, die Gele anwenden, müssen sich darüber im Klaren sein, dass Testosteron über einen gewissen Zeitraum nach Applikation durch Hautkontakt auf andere Personen übertragen werden kann.
Seit den 2010er Jahren ist die Zahl der geschlechtsangleichenden Operationen bei Transmännern gestiegen (12). Diese Personen beantragen häufig eine Mastektomie zu einem frühen Zeitpunkt der Behandlung, auch im späten Jugendalter, da es schwierig ist, mit einer großen Menge an Brustgewebe in der männlichen Geschlechterrolle zu leben. Das Brustbinden wird häufig von Transmännern praktiziert, kann jedoch die Atmung erschweren und bei unsachgemäßer Anwendung zu Hautirritationen und Durchblutungsstörungen führen (13). Große Brüste sind selbst durch Binden schwer zu kaschieren und sind mit einer höheren Ausprägung der Symptome einer Geschlechtsdysphorie assoziiert.
Eine Hysterektomie und Oophorektomie kann nach einer maskulinisierenden Hormontherapie, einschließlich androgener Hormone (z. B. Testosteronesterpräparate 50 bis 100 mg intramuskulär oder subkutan jede Woche oder äquivalente Dosen von Testosteroncremes oder -gelen) durchgeführt werden, wenn sie vertragen werden.
Manche Transmänner wünschen sich, ihre Fertilität zu erhalten und ihre Eizellen für eine zukünftige Schwangerschaft zu verwenden. Bei Patienten, die mit geschlechtsangleichenden Hormonen behandelt werden, ist es wichtig, Fragen der Fertilität zu erörtern, da die Fertilität anscheinend zumindest vorübergehend beeinträchtigt werden kann. Die Patienten sollten vor einer Hormontherapie oder einem chirurgischen Eingriff über Möglichkeiten zur Erhaltung der Fertilität beraten werden (14). Zu den Optionen zählen die Kryokonservierung von Oozyten, Ovarialgewebe und Embryonen. Es liegen keine ausreichenden Daten über die langfristigen Auswirkungen einer maskulinisierenden Hormontherapie auf die Fertilität vor. Es wurde über erfolgreiche Schwangerschaften nach Absetzen der Testosteronbehandlung bei Transmännern berichtet. Obwohl die Fruchtbarkeit potenziell beeinträchtigt wird, sollten Patienten, denen bei der Geburt das weibliche Geschlecht zugewiesen wurde (AFAB) und die nicht schwanger werden möchten, darüber aufgeklärt werden, dass eine Hormontherapie häufig nicht zur Unfruchtbarkeit führt und dass eine geeignete Kontrazeption angewendet werden sollte (15).
Die Patientinnen und Patienten können sich für eine der folgenden zusätzlichen geschlechtsangleichenden Operationen entscheiden (16):
Ein künstlicher Phallus (neophallus) kann aus der transplantierten Haut vom inneren Unterarm, Bein oder Bauch geschaffen werden (Phalloplastik)
Ein Mikropenis, der aus Fettgewebe entfernt vom Venushügel geschaffen und um die durch Testosteron vergrößerte Klitoris platziert wird (Metoidioplastie)
Bei beiden Verfahren wird normalerweise auch eine Skrotoplastik durchgeführt. Die Labia majora werden seziert, um Hohlräume zu bilden, die ein Skrotum nachbilden, und Hodenimplantate werden eingesetzt, um das Neoscrotum zu füllen.
Die anatomischen Ergebnisse von chirurgischen Eingriffen am Neophalus sind in Bezug auf Funktion und Aussehen oft weniger zufriedenstellend als neovaginale Eingriffe bei Transfrauen. Dies ist möglicherweise der Grund dafür, dass Transmänner seltener eine genitale geschlechtsangleichende Operation beantragen; da sich die Techniken der Phalloplastik jedoch immer weiter verbessern, haben die Anträge auf Phalloplastik zugenommen.
Chirurgische Komplikationen sind häufig, insbesondere bei Eingriffen, bei denen die Harnröhre in den Neophallus hinein verlängert wird. Diese Komplikationen können Harnwegsinfektionen, Harnröhrenstrikturen, Fisteln oder einen abweichenden Harnstrahl umfassen.
Nichtbinäre und andere genderdiverse Personen
Im Gesundheitswesen geben nichtbinäre Menschen seltener freiwillig Auskunft über ihre Geschlechtsidentität als Transgender-Patienten; viele haben negative Erfahrungen mit medizinischem Fachpersonal gemacht, das versucht, sie so zu behandeln, als befänden sie sich auf einem linearen Spektrum der Geschlechtsidentität (binäres Modell), was in der Regel im Widerspruch zur Selbstwahrnehmung der Patienten steht (17).
Einige nichtbinäre Personen suchen geschlechtsbestätigende medizinische und/oder chirurgische Behandlungen, um die Symptome der Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz zu lindern, die mit Stress oder funktionellen Beeinträchtigungen assoziiert sind. Die Behandlungsziele müssen genau verstanden werden, und die Grenzen der Behandlungen müssen klar aufgezeigt werden. Beispielsweise kann ein nichtbinärer Patient, dem bei Geburt ein männlichs Geschlecht zugewiesen wurde, durch eine Östrogentherapie eine größere Körperzufriedenheit erreichen (z. B. gewünschte Veränderungen der Haut, des Haarwuchses, der Fettverteilung), möchte aber keine weiblichen Brüste. Diese Ziele können mit den Wirkmechanismen geschlechtsbestätigender Hormonbehandlungen unvereinbar sein. Es fehlen Langzeitdaten zu medizinischen und chirurgischen Behandlungen in nichtbinären Bevölkerungsgruppen.
Schließlich gibt es einige Personen, denen bei der Geburt ein männliches Geschlecht zugewiesen wurde, die sich als Eunuchen identifizieren und ihr Leben ohne die männlichen Einflüsse von Testosteron und ohne das Vorhandensein ihres Penis und/oder ihrer Hoden führen möchten (18). Viele Personen, die sich als Eunuchen identifizieren, bezeichnen sich selbst nicht als Transgender und sehen sich als Eunuchen mit einer eigenen Geschlechtsidentität. Eunuchen können sowohl medizinische als auch chirurgische Eingriffe in Anspruch nehmen, um die vermännlichende Wirkung von Testosteron zu beseitigen, einschließlich der Orchiektomie (1, 19)
Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen
Die psychosoziale Behandlung von präpubertären Kindern, bei denen eine Genderdysphorie diagnostiziert wurde, bleibt umstritten. Informationen und Leitlinien zu psychosozialen Behandlungen, einschließlich sozialer Transition, werden in den Standards of Care, Version 8, der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) zusammengefasst (1). Es existieren keine Leitlinien oder Standards, die den Einsatz hormoneller Interventionen (Pubertätsblocker oder geschlechtsangleichende Hormone) oder geschlechtsangleichender Operationen bei präpubertären Kindern mit der Diagnose Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie empfehlen, ungeachtet anderslautender Medienberichte (1, 20). Die medizinische Versorgung von Transgender-Kindern und -Jugendlichen erfolgt häufig in einem akademischen medizinischen Zentrum in spezialisierten Kliniken durch ein multidisziplinäres Team. In einigen Bundesstaaten der Vereinigten Staaten und in einigen anderen Ländern sind medizinische Eingriffe bei Kindern oder Jugendlichen mit der Diagnose einer Genderdysphorie gesetzlich eingeschränkt oder verboten.
Bei der Mehrheit der Kinder, die sich geschlechtsinkongruent verhalten, wird keine Geschlechtsdysphorie oder -inkongruenz diagnostiziert, und sie setzen ihre Transgender-Identität nicht bis ins Jugend- oder Erwachsenenalter fort. Bei Kleinkindern mit der Diagnose Geschlechtsdysphorie lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht zuverlässig vorhersagen, ob diese Symptome bis ins Erwachsenenalter anhalten werden (21, 22).
Es gibt zwar keinen klinischen Konsens über die Behandlung von Kindern mit Genderdysphorie in der Vorpubertät, aber es ist bekannt, dass Versuche, das Kind zu zwingen, die ihm von Geburt an zugewiesene Geschlechtsrolle zu akzeptieren, traumatisch und erfolglos sein können (23). Die vorherrschende Behandlungsmethode ist daher psychologische Unterstützung und Psychoedukation für Kinder und ihre Eltern, wobei ein geschlechtsbejahendes Modell im Gegensatz zu einem geschlechtspathologisierenden Modell verwendet wird (1). Dieser affirmative Ansatz unterstützt das Kind in seinem zum Ausdruck gebrachten Geschlecht und schließt manchmal einen oder mehrere Aspekte des sozialen Übergangs vor der Pubertät ein.
In den letzten zehn Jahren wurde in vielen westlichen Ländern ein deutlicher Anstieg der Zahl von AFAB-Jugendlichen, die sich zur Abklärung und Behandlung vorstellen, beobachtet; sie übertreffen mittlerweile in den meisten Kliniken die Zahl der AMAB-Jugendlichen, die eine Behandlung aufsuchen (24).
In der frühen Adoleszenz werden pubertätshemmende Mittel aufgrund der seit den 2000er Jahren durchgeführten Forschung immer häufiger eingesetzt. Wirkstoffe wie Leuprolid (Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten) verhindern die Produktion von Testosteron und Östrogen und "blockieren" so das Fortschreiten der Pubertät. Diese Medikamente können im Tanner Stadium II der Entwicklung verabreicht werden, so dass zusätzliche Zeit für die Bewertung von Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie vor den dauerhaften pubertären Veränderungen (25) zur Verfügung steht. (Siehe Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Wenn ein Jugendlicher mit Geschlechtsdysphorie die vollständige Transition zu einem anderen Geschlecht fortsetzen möchte und als geeignet für eine zusätzliche Transitionsbehandlung eingestuft wird, können Pubertätsblocker abgesetzt und eine geschlechtsbestätigende Hormontherapie verabreicht werden, die den Beginn einer geschlechtskongruenten Pubertät ermöglicht, wenn auch verzögert im Vergleich zu Gleichaltrigen. Diese Behandlungen werden nur nach einer Evaluation durch Ärzte angeboten, die auf die Diagnose und Behandlung von Geschlechtsdysphorie bei Jugendlichen spezialisiert sind; dies geschieht in der Regel mit dem Einverständnis der Eltern/Erziehungsberechtigten und der Zustimmung der Jugendlichen (wenn sie in einer bestimmten Rechtsordnung noch nicht volljährig sind). Wie bereits erwähnt, sollten Techniken zur Erhaltung der Fertilität besprochen werden, bevor hormonelle oder chirurgische Eingriffe vorgenommen werden.
Wichtige Punkte
Transgender ist ein Begriff, der sich auf Menschen mit einer Geschlechtsidentität bezieht, die sich von dem Geschlecht unterscheidet, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde; einige Personen bezeichnen sich als nichtbinär, eine Kategorie der Geschlechtsidentität, die als außerhalb des Konzepts der männlich-weiblichen Binarität erlebt wird.
Nur eine Minderheit der Menschen, die sich als transsexuell, geschlechtsspezifisch oder nicht-binär identifizieren, erfüllt die Kriterien für eine Diagnose der Geschlechtsdysphorie.
Diagnostizieren Sie Genderdysphorie nur, wenn die Belastung und/oder die funktionelle Beeinträchtigung im Zusammenhang mit der Geschlechtsinkongruenz signifikant sind und ≥ 6 Monate anhalten.
Wenn eine Behandlung erforderlich ist, zielt sie darauf ab, das Leiden der Patienten zu lindern und ihnen bei der Anpassung zu helfen, anstatt zu versuchen, sie von ihrerGeschlechtsidentität abzubringen.
Die Behandlung von präpubertären Kindern, bei denen eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, umfasst nicht die Verwendung von hormonellen Arzneimitteln oder Operationen.
