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Persönlichkeitsstörungen im Überblick

Von

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Persönlichkeitsstörungen sind i. Allg. allgegenwärtige, andauernde Muster der Wahrnehmung, Reaktion und Beziehung, die erheblichen Leidensdruck oder Funktionsbeeinträchtigungen hervorrufen. Persönlichkeitsstörungen unterscheiden sich deutlich in ihrer Manifestationen, aber von allen wird angenommen, dass sie durch eine Kombination von genetischen und Umgebungsfaktoren verursacht werden. Viele werden mit dem Alter allmählich weniger gravierend, aber bestimmte Merkmale können bis zu einem gewissen Grad anhalten, wenn die akuten Symptome, die zur Diagnose einer Erkrankung geführt haben, abgeklungen sind. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung erfolgt durch psychosoziale Therapien und in manchen Fällen medikamentös.

Persönlichkeitseigenschaften sind zeitlich relativ stabile Denk-, Wahrnehmungs-, Reaktions- und Beziehungsmuster.

Um Persönlichkeitsstörungen handelt es sich, wenn diese Eigenschaften so ausgeprägt, rigide und unangepasst werden, dass sie die berufliche und zwischenmenschliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Diese sozialen Fehlanpassungen können erhebliche Belastungen bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und denen, die sie umgeben, erzeugen. Für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen ist (im Gegensatz zu vielen anderen, die psychologische Beratung suchen) der Leidensdruck durch die Folgen ihrer sozial fehlangepassten Verhaltensweisen in der Regel der Grund, eine Behandlung anzustreben, und nicht das Unbehagen mit ihren eigenen Gedanken und Gefühlen. Daher müssen die Ärzte den Patienten zunächst dabei helfen zu erkennen, dass ihre Persönlichkeitseigenschaften die Wurzel des Problems sind.

Persönlichkeitsstörungen treten in der Regel in der späten Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter auf, obwohl manchmal Anzeichen früher (in der Kindheit) erkennbar sind. Traits and symptoms vary considerably in how long they persist; many resolve with time.

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) listet 10 verschiedene Typen von Persönlichkeitsstörungen, obwohl die meisten Patienten, die die Kriterien für einen Typ erfüllen, auch die Kriterien für einen oder mehrere andere erfüllen. Einige Arten (z. B. antisoziale, Borderline) neigen dazu, sich zu verringern oder mit zunehmendem Alter aufzulösen; bei anderen (z. B. Zwangsstörung, schizotypale Störung) ist das weniger wahrscheinlich.

Etwa 10% der Bevölkerung und bis zur Hälfte der psychiatrischen Patienten in Krankenhausabteilungen und Kliniken haben eine Persönlichkeitsstörung. Insgesamt gibt es keine klaren Unterschiede in Bezug auf Geschlecht, sozioökonomische Klasse und Rasse. Bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung beträgt das Verhältnis von Männern und Frauen allerdings 6:1. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung übertreffen die Frauen die Männer mit einem Verhältnis von 3:1 (aber nur im klinischen Setting, nicht in der Allgemeinbevölkerung).

Zu den meisten Persönlichkeitsstörungen trägt zu etwa 50% die Vererbung bei; dieser Anteil ist ähnlich oder höher als bei vielen anderen schweren psychischen Störungen. Dieser Anteil der Vererbung spricht gegen die verbreitete Annahme, Persönlichkeitsstörungen seien Charakterschwächen, die v. a. durch ein ungünstiges Umfeld geprägt sind.

Die direkten Gesundheitsflegekosten und die indirekten Kosten für verlorene Produktivität im Zusammenhang mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere Borderline- und Zwangspersönlichkeitsstörung, sind deutlich größer als vergleichbare Kosten, die mit großen Depressionen oder generalisierter Angststörung in Verbindung gebracht werden.

Typen von Persönlichkeitsstörungen

DSM-5 gruppiert die 10 Arten von Persönlichkeitsstörungen in 3 Gruppen (A, B, und C), basierend auf ähnlichen Eigenschaften. Jedoch ist der klinische Nutzen dieser bisher Gruppe bisher nicht erwiesen.

Cluster A ist durch merkwürdiges oder exzentrisches Auftreten gekennzeichnet. Es beinhaltet die folgenden Persönlichkeitsstörungen mit ihren Unterscheidungsmerkmalen:

Cluster B ist charakterisiert durch dramatisches, emotionales oder sprunghaftes Verhalten. Es beinhaltet die folgenden Persönlichkeitsstörungen mit ihren Unterscheidungsmerkmalen:

  • Unsozial: Soziale Verantwortungslosigkeit, Missachtung für andere, Arglist und Manipulation von anderen für den persönlichen Gewinn

  • Grenze: Nicht alleine sein können und emotionale Fehlregulation

  • theatralisch: Aufmerksamkeit suchen

  • narzisstisch: Zugrundeliegendes gstörtes, fragiles Selbstwertgefühl und offene Grandiosität

Cluster C wird charakterisiert durch ängstliches oder sich fürchtendes Auftreten. Es beinhaltet die folgenden Persönlichkeitsstörungen mit ihren Unterscheidungsmerkmalen:

  • Vermeidend: Vermeidung von zwischenmenschlichen Kontakten aufgrund von Ablehnung Empfindlichkeit

  • Abhängig: Unterwürfigkeit und eine Notwendigkeit, umsorgt zu werden

  • Zwangsstörung: Perfektionosmus, Steifigkeit und Eigensinn

Symptome und Beschwerden

Laut DSM-5, sind Persönlichkeitsstörungen in erster Linie Probleme mit

  • Der eigenen Identität

  • Zwischenmenschlichens Funktionieren

Probleme mit der eigenen Identität können sich manifestieren als instabiles Selbstbild (z. B. sehen sich die Menschen selbst abwechselnd als nett oder als grausam an) oder als Inkonsistenzen bzgl. Werten, Zielen und Aussehen (z. B. sind Menschen in der Kirche tief religiös und anderswo profan und respektlos).

Zwischenmenschliche Funktionsprobleme manifestieren sich typischerweise als Scheitern beim Aufbau und der Aufrechterhaltung von engen Beziehungen und/oder in Form von mangelnder Sensibilität gegenüber anderen (z. B. Unfähigkeit zur Empathie).

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen kommen den Menschen, die sie umgeben (auch Ärzten), oft inkonsistent, verwirrend und frustrierend vor. Diese Menschen können Schwierigkeiten haben, die Grenzen zwischen sich selbst und anderen zu kennen. Ihr Selbstwertgefühl kann unangemessen hoch oder gering sein. Sie können ein inkonsequentes, distanziertes, überemotionales, missbräuchliches oder verantwortungsloses Erziehungsverhalten zeigen und so körperliche und psychische Probleme bei ihrem Ehepartner oder ihren Kindern verursachen.

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen können nicht erkennen, dass sie Probleme haben.

Diagnose

  • Klinische Kriterien (DSM-5)

Sobald Ärzte eine Persönlichkeitsstörung vermuten, werten sie kognitive, affektive, zwischenmenschliche und Verhaltenstendenzen unter Verwendung spezifischer diagnostischer Kriterien aus. Kompliziertere und empirisch strengere Diagnoseinstrumente stehen spezialisierteren und akademischen Klinikern zur Verfügung.

Die Diagnose einer Persönlichkeitssstörung erfordert auch die folgenden Punkte:

  • Ein hartnäckiges, unflexibles, durchdringendes Muster von maladaptiven Charaktereigenschaften, zu denen ≥ 2 der folgenden gehören: Kognition (Wege oder Wahrnehmung und Interpretation von sich selbst, anderen und Ereignissen), Affektivität, zwischenmenschliches Funktionieren und Impulskontrolle

  • Signifikante Not oder beeinträchtigtes Funktionieren aus dem maladaptiven Muster resultierend

  • Relative Stabilität und frühzeitiger Beginn (zumindest bis ins Jugendalter oder frühe Erwachsenenalter zurückführbar) des Musters

Auch andere mögliche Ursachen der Symptome (z. B. andere psychische Störungen, Substanzgebrauch, Schädeltrauma) müssen ausgeschlossen werden.

Um eine Persönlichkeitsstörung < 18 Jahre bei Patienten zu diagnostizieren, muss das Muster für ≥ 1 Jahr vorhanden gewesen sein, mit Ausnahme von antisozialen Persönlichkeitsstörungen, die beiPatienten < 18 Jahre nicht diagnostiziert werden können.

Da vielen Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung der Einblick in ihr Inneres fehlt, müssen Ärzte die Anamnese von Ärzten erhalten, die diese Patienten zuvor behandelt haben, von anderen Praktizierenden, von Familienmitgliedern, Freunden oder anderen, die Kontakt mit ihnen haben.

Therapie

  • Psychotherapie

Der Goldstandard der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist die Psychotherapie. Sowohl Einzel- als auch Gruppenpsychotherapie ist für viele dieser Erkrankungen wirksam, wenn der Patient die Behandlung sucht und motiviert ist, sich zu ändern.

Typischerweise sind Persönlichkeitsstörungen nicht sehr empfänglich für Medikamente, obwohl einige Medikamente effektiv auf spezifische Symptome abzielen können (z. B. Depression, Angst).

Störungen, die oft zusammen mit Persönlichkeitsstörungen existieren (z. B. Stimmung, Angst, Drogenmissbrauch, somatisches Symptom und Essstörungen) können Behandlungen notwendig machen, die die Zeit bis zur Remission verlängern, das Risiko eines Rückfalls erhöhen und die Reaktion auf sonst effektive Behandlung herabsetzen. Für die Behandlung Empfehlungen für jede Störung, siehe Tabelle: Behandlung von Persönlichkeitsstörungen.

Tabelle
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Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

Diagnose

Psychotherapie

Arzneimittel

Kognitive Verhaltenstherapie

Notfallmanagement

Stimmungsstabilisatoren (Lithium, Valproat)

psychodynamische Psychotherapie

Supportive Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Antidepressiva (MAOI, SSRI)

Anxiolytika

Allgemeine psychiatrische Behandlung und andere strukturierte klinische Therapieansätze

Supportive Psychotherapie

Dialektische Verhaltenstherapie

Systemische Ausbildung für emotionale Berechenbarkeit und Problemlösung

Stimmungs-Stabilisatoren (Lamotrigin, Topiramat) bei affektiven Symptomen, Impulsivität und Angst

Atypische (2. Generation) Antipsychotika für vorübergehende psychotische Symptome und Wut-Probleme

Anti-Depressiva (nicht schädlich, aber begrenzte Wirksamkeit)

Vermeidung von Benzodiazepinen und Stimulanzien

psychodynamische Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Antidepressiva (MAOI, SSRI)

psychodynamische Psychotherapie

psychodynamische Psychotherapie

Mentalisierung-basierte Behandlung

Übertragungs-fokussierte Psychotherapie

psychodynamische Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Antidepressiva: (SSRIs)

Supportive Psychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie

Antidepressiva

Atypische Antipsychotika

Supportive Psychotherapie

Ausbildung der sozialen Fähigkeiten

Supportive Psychotherapie

Ausbildung der sozialen Fähigkeiten

Kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung von Angstzustäanden

Atypische Antipsychotika

* Es gibt Streit darüber, ob eine antisoziale Persönlichkeitsstörung behandelbar ist.

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Generell hat die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zum Ziel

  • Die Minderung der subjektiven Belastung

  • Die Befähigung der Patienten zu verstehen, dass ihre Probleme in ihnen selbst begründet sind

  • Die deutliche Abnahme der unangepassten und sozial unerwünschten Verhaltensweisen

  • Die Änderung problematischer Persönlichkeitsmerkmale

Die Reduktion der subjektiven Beschwerden (z. B. Angst, Depression) ist das oberste Ziel. Diese Symptome sprechen häufig auf verstärkte psychosoziale Unterstützung an, die den Patienten oft aus sehr belastenden Situationen oder Beziehungen herausführt. Eine medikamentöse Therapie kann ebenfalls helfen, um Stress abzubauen. Stressreduktion erleichtert die Behandlung der zugrunde liegenden Persönlichkeitsstörung.

Ein Versuch, Patienten klar zu machen, dass ihre Probleme intern sind sollte frühzeitig unternommen werden. Es ist notwendig, dass Patienten verstehen, dass ihre Probleme bei der Arbeit oder in Beziehungen auf ihrer problematischen Art beruhen, mit der Welt in Kontakt zu treten (z. B. Aufgaben, Autoritäten oder intime Beziehungen). Ein solches Verständnis zu erreichen, erfordert eine erhebliche Menge an Zeit, Geduld und Engagement vonseiten des Arztes. Ärzte brauchen auch ein grundlegendes Verständnis des Patienten bzgl. seiner emotionalen Empfindlichkeit und seinen gängigen Bewältigungsmechanismen. Familienmitglieder und Freunde können dabei helfen, Probleme zu identifizieren, die Patienten und Ärzte sonst übersehen würden.

Unangepasste und unerwünschte Verhaltensweisen (z. B. Rücksichtslosigkeit, soziale Isolation, mangelnde Durchsetzungsfähigkeit, Temperamentsausbrüche) sollten schnell angegangen werden, um nachteilige Auswirkungen auf Beruf und Beziehungen zu minimieren. Verhaltensmodifikation ist für Patienten mit folgenden Persönlichkeitsstörungen am wichtigsten.

Das Verhalten lässt sich typischerweise innerhalb von Monaten durch Gruppentherapie und Verhaltensmodifikation verbessern; die Grenzen des Verhaltens müssen oft etabliert und durchgesetzt werden. Manchmal werden die Patienten in einer Tagesklinik oder einer Wohneinrichtung behandelt. Selbsthilfegruppen oder eine Familientherapie können ebenfalls dazu beitragen, sozial unerwünschte Verhaltensweisen zu ändern. Da Familienangehörige und Freunde durch ihr Verhalten das problematische Verhalten oder Denken des Patienten verstärken oder mindern können, ist ihre Beteiligung an der Therapie hilfreich; mithilfe von Coaching können sie zu Verbündeten in der Behandlung werden.

Die Modifikation problematischer Persönlichkeitsmerkmale (z. B. Abhängigkeit, Misstrauen, Arroganz, manipulatives Verhalten) nimmt eine lange Zeit in Anspruch–typischerweise > 1 Jahr. Der Grundstein zur Durchführung dieser Änderung ist

  • Individuelle Psychotherapie

Während der Therapie versuchen die Ärzte, zwischenmenschliche Probleme dann zu identifizieren, wenn sie im Leben des Patienten auftreten. Die Ärzte helfen den Patienten dann zu verstehen, wie diese Probleme mit ihren Persönlichkeitsmerkmalen zusammenhängen, und bieten Fertigkeitentrainings, um neue und bessere Möglichkeiten der Interaktion zu entwickeln. Typischerweise müssen Ärzte immer wieder auf unerwünschte Verhaltensweisen und deren Folgen hinweisen, bevor Patienten auf sie aufmerksam werden. Diese Strategie kann Patienten dabei helfen, ihr schlecht adaptiertes Verhalten und ihre falschen Überzeugungen zu ändern. Obwohl die Ärzte sensibel vorgehen sollten, sollten sie sich darüber im Klaren sein, dass Güte und einfühlsamer Rat per se Persönlichkeitsstörungen nicht ändern.

Wichtige Punkte

  • Persönlichkeitsstörungen beinhalten starre, unangepasste Persönlichkeitsmerkmale, die so ausgeprägt sind, dass sie bedeutenden Stress auslösen oder die Arbeit und/oder die zwischenmenschliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigen.

  • Behandlungen sind erst dann wirksam, wenn die Patienten einsehen, dass ihre Probleme in ihnen selbst begründet und nicht einfach von außen verursacht sind.

  • Psychosoziale Therapien stellen die wichtigste Behandlung dar.

  • Medikamente helfen nur in ausgewählten Fällen spezielle Symptome zu kontrollieren–z. B. zur Kontrolle von beträchtlicher Angst, Wutausbrüchen und Depression.

  • Persönlichkeitsstörungen sind oft resistent gegen Veränderungen, aber viele gehen mit der Zeit allmählich zurück.

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