Zwangsstörung (OCD)

Obsessionen sind unerwünschte, aufdringliche Gedanken, Triebe, oder mentale Bilder, deren Vorhandensein in der Regel zu starker Belastung oder Angst führt. Zu den vorherrschenden Themen der Zwangsvorstellungen gehören Verletzungen (z. B. Ängste, sich selbst oder andere zu verletzen), Reinigung oder Verunreinigung (z. B. können Patienten davon besessen sein, mit Schmutz oder Keimen verunreinigt zu werden), verbotene oder tabuisierte Gedanken (z. B. aggressive oder sexuelle Zwangsvorstellungen) und das Bedürfnis nach Symmetrie, obwohl auch andere Themen auftreten können. Die Obsessionen sind nicht angenehm. Daher versuchen Patienten in der Regel, sie zu ignorieren und/oder zu unterdrücken, oder sie versuchen, sie durch einen Zwang zu neutralisieren.

Zwänge (oft als Rituale bezeichnet) sind übertriebene, sich wiederholende, zielgerichtete Verhaltensweisen, von denen die Menschen meinen, sie tun zu müssen, um die Angst zu verhindern oder zu reduzieren, die durch ihre obsessiven Gedanken verursacht wird oder um ihre Obsessionen zu neutralisieren. Beispiele sind:

• Waschen (z. B. Händewaschen, Duschen)

• Prüfen (z. B. dass der Ofen ausgeschaltet ist, dass Türen verschlossen sind)

• Zählen (z. B. Wiederholen eines Verhaltens für eine bestimmte Anzahl von Malen)

• Ordnen (z. B. die Anordnung des Geschirrs oder Elemente aus einem Arbeitsbereich in einem bestimmten Muster)

Die meisten Rituale wie Händewaschen oder Kontrollieren von Schlössern lassen sich beobachten, mentale Rituale wie stilles wiederholtes Zählen dagegen nicht. In der Regel müssen die zwanghaften Rituale in einer präzisen Art und Weise nach starren Regeln durchgeführt werden. Die Rituale können, oder auch nicht, realistisch mit dem gefürchteten Ereignis verbunden werden. Wenn sie realistisch verbunden sind (z. B. Duschen, um nicht schmutzig zu sein, die Überprüfung des Ofens, um einen Brand zu verhindern), sind die Zwänge deutlich überhöht—z. B. Duschen für Stunden pro Tag oder den Ofen immer 30-mal zu überprüfen, bevor man das Haus verlässt. In allen Fällen müssen für die Diagnose einer Zwangsstörung die Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen zeitaufwendig sein (d. h., sie nehmen eine Stunde pro Tag oder oft noch viel mehr in Anspruch) oder bei den Patienten erhebliche Belastung oder erhebliche Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit verursachen; im Extremfall können Zwangsgedanken und Zwangshandlungen zu einer Handlungsunfähigkeit führen.

Der Grad der Einsicht, den Personen in ihre Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen haben, variiert. Die meisten Menschen mit Zwangsstörungen erkennen zumindest bis zu einem gewissen Grad, dass die Überzeugungen, die ihren Zwangsvorstellungen zugrunde liegen, nicht realistisch sind (z. B. dass sie wirklich keinen Krebs bekommen, wenn sie einen Aschenbecher anfassen). Doch gelegentlich fehlt die Einsicht vollkommen (d. h. Patienten sind davon überzeugt, dass die ihren Obsessionen zugrunde liegenden Überzeugungen wahr sind, und dass ihre Zwänge angemessen sind).

Da Menschen mit dieser Störung können befürchten, sich lächerlich zu machen oder stigmatisiert zu werden, verbergen sie häufig ihre Zwänge und Rituale. Der Zeitaufwand, der Kummer oder das schlechte Funktionieren, die mit den Zwangsvorstellungen und Zwängen verbunden sind, können dazu führen, dass Beziehungen gestört werden und die Leistungen in der Schule oder am Arbeitsplatz abnehmen.

Viele Menschen mit einer Zwangsstörung haben gleichzeitig frühere oder aktuelle psychiatrische Störungen, darunter

• Angststörungen (50 bis 76%) (1, 2)

• Affektive Störungen (50 bis 63%; die häufigste ist Major Depression [41%]) (3)

• Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (23-32%) (4)

Bis zu 50% der Menschen mit Zwangsstörung haben irgendwann einmal Suizidgedanken, und etwa 15% versuchen einen Suizid (siehe Suizidales Verhalten) (5, 6). Das Risiko eines Versuchs ist erhöht, wenn die Betroffenen auch an einer Major Depression leiden.

• Psychiatrische Beurteilung

• Allgemeine medizinische Beurteilung zum Ausschluss anderer Erkrankungen

Die klinischen Kriterien für die Diagnose einer Zwangsstörung aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) basieren auf dem Vorhandensein von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beidem (1).

Obsessionen sind durch beide der folgenden Punkte definiert:

• Wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Triebe oder Bilder, die zu einem bestimmten Zeitpunkt während der Störung als aufdringlich und unerwünscht empfunden werden und bei den meisten Menschen starke Ängste oder Stress verursachen.

• Der Betroffene versucht, solche Gedanken, Triebe oder Bilder zu ignorieren oder zu unterdrücken oder sie durch andere Gedanken oder Handlungen zu neutralisieren (d. h. indem er einen Zwang ausübt).

Zwänge sind durch die beiden folgenden Merkmale definiert:

• Sich wiederholende Verhaltensweisen (z. B. Händewaschen, Ordnen, Überprüfen) oder geistige Handlungen (z. B. stummes Beten, Zählen, stummes Wiederholen von Wörtern), zu denen sich der Betroffene als Reaktion auf seine Zwangsvorstellung oder nach streng einzuhaltenden Regeln getrieben fühlt.

• Die Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen zielen darauf ab, Ängste oder Sorgen zu vermeiden oder zu verringern oder ein gefürchtetes Ereignis oder eine gefürchtete Situation zu verhindern; diese Verhaltensweisen oder mentalen Handlungen stehen jedoch entweder nicht in einem realistischen Zusammenhang mit dem, was sie neutralisieren oder verhindern sollen, oder sie sind eindeutig übertrieben.

Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen müssen zeitaufwendig sein (z. B. > 1 h/Tag insgesamt) oder klinisch signifikante Belastung oder klinisch signifikante Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit verursachen. Außerdem dürfen sie nicht auf die physiologischen Auswirkungen einer Substanz (z. B. Medikamente, Drogen) oder eines anderen medizinischen Zustands (wie z. B. ischämischer Schlaganfall der Basalganglien) zurückzuführen sein. Die Diagnose kann auch einen Spezifikator zum Einsichtsgrad des Patienten (gut oder mäßig, schlecht oder fehlend/Wahnvorstellungen) oder zu einer früheren oder aktuellen Tic-Störung enthalten.

• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), einschließlich Exposition und Reaktionsverhinderung (Ritualverhinderung)

• Selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) oder Clomipramin, bei Bedarf zusätzlich ein ergänzendes Medikament

Als Ersttherapie kommen entweder eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder medikamentöse Behandlung in Frage; eine Kombinationstherapie wird gewählt, wenn dies gewünscht wird oder wenn das Ansprechen auf die Ersttherapie unzureichend ist (1). Viele Experten sind der Meinung, dass eine Kombination aus Exposition und Reaktionsverhinderung mit einer pharmakologischen Therapie am besten ist, insbesondere bei schweren Fällen (2).

Die kognitive Verhaltenstherapie, zu der auch die Expositions- und Ritualpräventionstherapie gehört, hat sich bei Patienten mit Zwangsstörungen als wirksam erwiesen (3, 4). Das wesentliche Element der Expositions- und Ritualpräventionstherapie besteht darin, die Patienten schrittweise Situationen oder Personen auszusetzen, die die angstauslösenden Obsessionen und Rituale auslösen, und sie gleichzeitig aufzufordern, ihre Rituale nicht auszuführen. Zum Beispiel kann ein Patient mit Kontaminationssitten und Waschzwang gebeten werden, einen Toilettensitz zu berühren, ohne sich die Hände zu waschen. Bei diesem Ansatz wird die durch die Exposition ausgelöste Angst durch Gewöhnung und Lernen abgebaut. Die Besserung hält oft über Jahre an, v. a. bei Patienten, die das Vorgehen beherrschen und es nach Beendigung der offiziellen Behandlung anwenden. Allerdings sprechen manche Patienten nur unvollständig darauf an (ebenso wie auf Medikamente).

Kognitive Therapiemethoden (z. B. kognitive Umstrukturierung) können auch nützlich sein, um einige Symptome der Zwangsstörung zu bekämpfen (5).

SSRIs und Clomipramin (ein trizyklisches Antidepressivum mit potenten serotonergen Effekten) sind oft sehr wirksam (6). Ein SSRI wird normalerweise gegenüber Clomipramin als initiale pharmakologische Therapie bevorzugt. Die Patienten benötigen oft höhere Dosen als in der Regel für Depressionen und die meisten Angststörungen erforderlich sind.

Bei einigen Patienten, bei denen sich die Situation nach angemessenen Versuchen mit diesen Arzneimitteln nicht wesentlich verbessert, kann eine zusätzliche Behandlung mit einem atypischen Neuroleptikum (z. B. Aripiprazol, Risperidon) sinnvoll sein. Patienten mit aktuellen oder früheren Tic-Komorbiditäten sprechen möglicherweise besser auf eine Augmentation mit einem Neuroleptikum an (6). Auch die Augmentation mit Buspiron oder mit einem Glutamatmodulator (z. B. Memantin, N-Acetylcystein) hat sich als vielversprechend erwiesen. Es gibt jedoch mehr unterstützende Daten für atypische Neuroleptika als für andere Medikamente, die als SSRI-verstärkende Wirkstoffe wirken.