Harninkontinenz ist als unwillkürliches Entleeren von Urin definiert ≥ 2-mal/Monat während des Tages oder der Nacht; die Inkontinenz kann intermittierend oder kontinuierlich sein. Kontinuierliche Inkontinenz bezeichnet das ständige Austreten von Urin sowohl tagsüber als auch nachts. Es wurde eine überarbeitete Terminologie für den Zeitpunkt der intermittierenden Inkontinenz vorgeschlagen (1, 2):
Bei Harninkontinenz am Tag: Tagesinkontinenz (früher als diurnales Einnässen bezeichnet)
Bei nächtlicher Harninkontinenz: Enuresis (oder nächtliches bzw. nocturnales [nur während des Schlafs] Einnässen oder Bettnässen)
Inkontinenz während des Tages wird in der Regel erst im Alter von 5 oder 6 Jahren diagnostiziert. Enuresis wird in der Regel erst im Alter von 7 Jahren diagnostiziert und tritt häufiger bei Jungen auf. Vor diesem Zeitpunkt wird Enuresis typischerweise als Bettnässen bezeichnet (3). Diese Altersangaben sind für Kinder gedacht, die sich regulär entwickeln und können auf Kinder, die in ihrer Entwicklung beeinträchtigt sind, nicht angewandt werden. Sowohl Enuresis als auch die Harninkontinenz am Tage sind Symptome und keine Diagnosen; daher erfordern sie die Abklärung einer zugrunde liegenden Ursache.
Das Alter, in dem Kinder typischerweise eine Harnkontinenz erreichen, variiert, aber etwa 90% der Kinder sind während des Tages in einem Alter von 5 Jahren trocken (4, 5). Das Erreichen der nächtlichen Kontinenz braucht länger. Enuresis betrifft etwa 20% der Kinder im Alter von 5 und 10% im Alter von 10 Jahren; es gibt eine Spontanremissionsrate von 14% pro Jahr (6). Etwa 0,5 bis 3 % der Erwachsenen haben weiterhin Episoden von Enuresis. Enuresis tritt häufiger bei Jungen auf und wenn es in der Familienanamnese vorkommt (7).
Inkontinenz wird klassifiziert als:
Primäre Inkontinenz: Kinder haben nie eine Harnkontinenz erreicht, die über ≥ 6 Monate andauert.
Sekundäre Inkontinenz: Die Kinder entwickelten eine Inkontinenz nach einem Zeitraum von mindestens 6 Monaten, in dem sie ihren Urin kontrollieren konnten.
Eine organischer Ursache gibt es eher bei der sekundären Inkontinenz. Selbst wenn es keine organische Ursache gibt, sind eine angemessene Behandlung und eine Beratung der Eltern aufgrund der physischen und psychischen Auswirkungen des Einnässens unerlässlich (8).
(Siehe auch Harninkontinenz bei Erwachsenen.)
Allgemeine Literatur
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Pathophysiologie der Harninkontinenz bei Kindern
Physiologisch besteht die Blasenfunktion aus einer Speicherphase und einer Entleerungsphase. Anomalien bei einer der beiden Phasen kann primäre oder sekundäre Inkontinenz verursachen (1).
Während der Speicherphase fungiert die Blase als Reservoir für den Urin. Die Speicherkapazität wird durch das Blasenvolumen und die Veränderung des Detrusordrucks beeinflusst (d. h. die Blasencompliance, die angibt, wie leicht sich die Blase beim Füllen dehnt). Die Speicherkapazität neigt dazu, zuzunehmen, wenn die Kinder größer werden. Die Blasencompliance kann durch wiederholte Infektionen oder durch eine Auslassobstruktion vermindert werden, was zu einer Hypertrophie des Blasenmuskels führt. Eine externe Kompression der Blase durch Kolon und/oder Rektum (z. B. bei Kindern mit Obstipation) kann ebenfalls die Speicherkapazität verringern.
Während der Entleerungsphase synchronisieren sich die Blasenkontraktionen mit der Öffnung des Blasenhalses und des externen Harnröhrensphinkters. Wenn es eine Dysfunktion in der Koordination oder in der Abfolge der Blasenentleerung gibt, kann Inkontinenz auftreten. Es gibt mehrere Gründe für solche Dysfunktionen. Ein Beispiel ist eine Blasenreizung, die zu irregulären Kontraktionen der Blase und zu einer asynchronen Entleerungssequenz führt, was die Inkontinenz bedingt. Eine Blasenreizung kann von einer Harnwegsinfektion herrühren oder von etwas anderem, das auf die Blase drückt (z. B. ein erweitertes Rektum durch Verstopfung) (2).
Die Reifung des Miktionsmusters vom Säugling bis zum Erwachsenen beinhaltet einen Wechsel vom Reflexmuster des Säuglings der Harnausscheidung (bei dem Blasenkontraktionen ohne Widerstand durch erhöhten Auslasswiderstand auftreten) zum Erwachsenenmuster (bei dem Blasenkontraktionen durch das pontine Miktionszentrum unterdrückt werden). Während der Reifung gibt es eine Übergangsphase, in der die Kontraktion des Detrusors von der Kontraktion des äußeren Schließmuskels unterbrochen wird (3). Bei neurotypischen Patienten wird der externe Sphinkter willentlich durch Muskeln kontrolliert. Die Entwicklung der willkürlichen Sphinkterkontrolle erfolgt während des Toilettentrainings.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Ätiologie der Harninkontinenz bei Kindern
Harninkontinenz bei Kindern hat andere Ursachen im Vergleich zur Harninkontinenz bei Erwachsenen.
Obwohl einige Anomalien sowohl nächtliche als auch tägliche Inkontinenz verursachen, variiert die Ätiologie typischerweise je nachdem, ob die Inkontinenz nächtlich oder täglich sowie primär oder sekundär ist. Die meisten primären Inkontinenzen treten nachts auf (d. h. Enuresis) und sind nicht sekundär zu einer organischen Erkrankung.
Enuresis kann monosymptomatisch sein (tritt nur während des Schlafens auf) oder komplex, z. B. wenn andere Anomalien vorhanden sind, wie Inkontinenz und/oder Beschwerden beim Wasserlassen.
Enuresis
Komorbide Erkrankungen (z.B. Harnwegsinfekt, Obstipation, akute Niereninsuffizienz) können bis zu 30% der Fälle ausmachen und treten bei komplexer Enuresis häufiger auf als bei monosymptomatischer Enuresis (1).
Die verbleibende Mehrheit der Fälle ist von unklarer Ätiologie (auch als primäre nächtliche Enuresis bezeichnet), wird jedoch als Folge einer Kombination von Faktoren angesehen, darunter die folgenden:
Reifungs- oder Entwicklungsverzögerung
Noch nicht abgeschlossenes Toilettentraining
Funktionelle geringe Blasenkapazität (die Blase ist nicht wirklich klein, aber kontrahiert, bevor sie vollständig gefüllt ist)
Erhöhtes nächtliches Harnvolumen
Schwierigkeiten beim Aufwachen aus dem Schlaf, wenn die Blase Signale gibt
Familienanamnese
Wenn ein Elternteil an Enuresis litt, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 44%, dass auch die Nachkommen daran leiden werden (2). Die Wahrscheinlichkeit steigt auf 77%, wenn beide Elternteile daran leiden.
Etwa 14% pro Jahr lösen sich ohne Intervention auf (3).
Die Faktoren, die zu organischen Ursachen der Enuresis (auch als sekundäre nächtliche Enuresis bezeichnet) beitragen, umfassen die folgenden:
Bedingungen, die das Urinvolumen erhöhen (z. B. Diabetes mellitus, Arginin-Vasopressin-Mangel [zentraler Diabetes insipidus], Arginin-Vasopressin-Resistenz, chronische Niereninsuffizienz, übermäßige Wasseraufnahme, Sichelzellanämie, manchmal Sichelzellträgerstatus [Hyposthenurie])
Bedingungen, die die Reizbarkeit der Blase erhöhen (z. B. Harnwegsinfektion, Druck auf die Blase durch das Rektum und das Colon sigmoideum [durch Verstopfung verursacht])
Strukturelle Anomalien (z. B. ektoper Ureter, der sowohl Nacht- als auch Tagesinkontinenz verursachen kann)
Anormale Sphinkterschwäche (z. B. Spina bifida, die sowohl zur Nacht- als auch Tagesinkontinenz führen kann)
Obstruktive Schlafapnoe (die Schlafmuster stören, atriales natriuretisches Peptid erhöhen und die Freisetzung von Arginin-Vasopressin stören kann, was zu Enuresis führt)
Inkontinenz am Tag
Häufige organische Ursachen für Tagesinkontinenz sind:
Reizblase
Relative Schwäche des Detrusormuskels (die eine Kontinenz erschwert)
Urethrovaginaler Reflux, auch als vaginales Wasserlassen bezeichnet: Mädchen, die eine falsche Miktionstellung einnehmen (z. B. mit eng aneinanderliegenden Beinen) oder ausgeprägte Hautfalten haben, können einen Rückfluss von Urin in die Vagina entwickeln, was nach dem Wasserlassen beim Aufstehen zu einer Urinleckage führt.
Strukturelle Anomalien (z. B. Ureterektopie)
Abnormale Sphinkterschwäche aufgrund von neurogener Blase (z.B. Spina bifida, Tethered Cord-Syndrom)
Siehe Tabelle .
Einige Risikofaktoren und organische Ursachen für Tagesinkontinenz und Enuresis bei Kindern
Risikofaktor/Ursache | Verdächtige Befunde | Diagnostisches Vorgehen |
|---|---|---|
Seltener, hartkörniger oder sehr großer Stuhlgang Manchmal Enkopresis, abdominale Beschwerden oder Abdominaldistension Vorgeschichte mit einer Ernährung, die verstopfend wirkt (z. B. sehr viel Milch und Milchprodukte, wenig Obst und Gemüse) | In der Regel Anamnese und körperliche Untersuchung allein (einschließlich Stuhlprotokoll) Manchmal abdominale Röntgenaufnahmen | |
Entleerungsstörung als Folge eines Mangels an Koordination des Detrusor-Muskels und des Harnröhrenschließmuskels, ohne neurologische Ursache | Häufig Enkopresis, vesikoureteraler Reflux (VUR) und Harnwegsinfektion (HWI). Möglicherweise Nacht- und Tagesinkontinenz | Urodynamische Untersuchungen, die eine Dyssynergie der Blasenmuskulatur zeigen Harnfluss-Tests Manchmal Entleerungszystourethrogramm |
Inkontinenz beim Lachen oder Kichern | Miktion während des Lachens, häufiger bei Mädchen. Zu anderen Zeiten ganz normale Blasenentleerung | Anamnese allein |
Erhöhte Urinausscheidung aufgrund einer beliebigen Ursache (z. B. Diabetes mellitus, Arginin-Vasopressin-Mangel [zentraler Diabetes insipidus], Arginin-Vasopressin-Resistenz, übermäßige Wasseraufnahme, Sichelzellanämie oder -merkmal)* | Je nach Störung variierend | Für Diabetes mellitus: Serumglukose Bei Arginin-Vasopressin-Resistenz, Serum- und Blutosmolalität sowie gegebenenfalls Urinprobe Für Sichelzellenanämie: Screening der Sichelzellen |
Reifungs- oder Entwicklungsverzögerung* | Keine Tagesinkontinenz Häufiger bei Jungen und tief schlafenden Kindern Möglicherweise eine familiäre Vorbelastung | Anamnese und körperliche Untersuchung allein |
Miktionsverzögerung mit Überlauf-Inkontinenz | Bei Kindern: das Hinauszögern der Miktion bis zum letzten Moment Häufig bei Kindern im Vorschulalter, die ganz vertieft spielen | Passende Vorgeschichte Miktionstagebuch |
Neurogene Blase als Folge einer Dysraphie der Wirbelsäule (z. B. Spina bifida, Tethered Cord, verborgene Defekte) oder einer Störung des Nervensystems | Auffällige Wirbeldefekte, vorgewölbter meningealer Sack, tiefe lumbosakrale Delle oder Haarbüschel, Schwäche der unteren Extremitäten, verminderte Sensibilität in den unteren Extremitäten. | Lumbosakrale Röntgenaufnahme Für verborgene Erkrankungen: Wirbelsäulen-MRT Sonographie der Nieren und der Blase Urodynamische Untersuchungen |
Anamnese des Schnarchens mit Atempausen, die 15 Sekunden oder länger dauern, gefolgt von lauten Schnarchgeräuschen Übermäßige Tagesschläfrigkeit Vergrößerte Mandeln/Adenoide Wachstums- und Gewichtsverzögerung (früher als Gedeihstörung bezeichnet). | Polysomnographie (auch Schlafuntersuchung genannt) | |
Überaktive Blase | Harndrang (wichtig für Diagnose); häufig auch Frequenz und Nykturie Manchmal auch Position der Entleerung (z. B. Kniebeugen oder Vincent-Knicks-Zeichen) | Anamnese vereinbar mit Symptomen einer überaktiven Blase. Gelegentlich Berücksichtigung eines Miktionstagebuchs, urodynamische Untersuchungen, Harnfluss-Tests |
Schlafstörungen, Schwierigkeiten in der Schule (z. B. Kriminalität, schlechte Noten) Unangemessenes und sexualisiertes Verhalten, Depressionen, ungewöhnliches Interesse an oder Vermeiden von allen sexuellen Dingen, für das Alter unangemessenes Wissen über sexuelle Dinge | Bewertung durch Experten für sexuellen Missbrauch | |
Stress*† | Schulprobleme, soziale Isolation oder Schwierigkeiten, Stress in der Familie (z. B. Scheidung, Trennung) | Anamnese allein |
Strukturelle Anomalie (z. B. Ureterektopie, posteriore Urethralklappen) | Bei Kindern: vollständige Kontinenz tagsüber wurde nie erreicht Nacht- und Tagesinkontinenz bei Mädchen, Anamnese mit normaler Miktion, aber ständig nasser Unterwäsche, vaginaler Ausfluss Mögliche Vorgeschichte mit Harnwegsinfektionen oder anderen Harnwegsanomalien | Sonographie der Nieren Nuklearmedizinische Nierendurchflussscan oder IV-Urogramm CT von Abdomen und Becken oder MRT-Urogramm |
Dysurie, Hämaturie, Frequenz, Dringlichkeit Fieber Bauchschmerzen | Urinanalyse Urinkultur Für Patienten mit Pyelonephritis: Sonographie und Miktionszystourethrogramm | |
Vaginaler Reflux (Rückfluss urethrovaginal oder vaginale Entleerung) aus irgendeinem Grund (einschließlich labiale Adhäsionen) | Geringfügige Harninkontinenz beim Aufstehen nach der Miktion | Anamnese und körperliche Untersuchung allein‡ |
* Sowohl ein Risikofaktor für als auch eine Ursache für Enuresis (ebenfalls). | ||
† Stress ist eine Ursache vor allem bei akuter Inkontinenz | ||
‡ Der Arzt sollte eine Besserung feststellen und eine Anleitung zur richtigen Miktionsmethode geben, um die Urinretention in der Vagina zu verhindern (z. B. rückwärts auf der Toilettenschüssel sitzen oder nach vorne gebeugt mit weit gespreizten Knien sitzen). | ||
HWI = Harnwegsinfektion. | ||
Literatur zur Ätiologie
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Evaluation der Harninkontinenz bei Kindern
Die Abklärung sollte immer eine Untersuchung auf Obstipation einschliessen (da diese sowohl zur Nacht- als auch zur Tagesinkontinenz beitragen kann).
Anamnese
Die Anamnese ist das wichtigste diagnostische Instrument bei der Beurteilung eines Kindes mit Harninkontinenz. Obwohl es viele technologische Fortschritte gibt, die die Evaluation unterstützen können, wird die klinische Evaluation weiterhin als primäres diagnostisches Instrument angesehen (1).
Die Geschichte der aktuellen Krankheit erkundigt sich nach dem Einsetzen der Symptome (d. h. primäre versus sekundäre Enuresis), nach dem Zeitpunkt der Symptome (z. B. in der Nacht, während des Tages, nur nach Entleerung) und ob die Symptome kontinuierlich (d. h. ständige geringfügige Leckage) oder sporadisch auftreten. Es ist wichtig, das Alter beim ersten Toilettentraining zu notieren und festzustellen, ob seit dem Abschluss des Toilettentrainings vollständige Trockenheit erreicht wurde. Das Führen eines Miktionstagebuchs kann hilfreich sein. Es sollte den Zeitpunkt, die Häufigkeit und die entleerte Menge notieren. Wichtige damit verbundene Symptome sind Polydipsie, Dysurie, Harndrang, Häufigkeit, Tröpfeln und Anstrengung. Die Position während der Entleerung und die Stärke des Urinstrahls ist zu notieren. Um ein Auslaufen zu verhindern, nehmen manche Kinder mit Inkontinenz eine spezielle Körperhaltung ein, wie gekreuzte Beine oder eine Hockhaltung (eventuell mit der Hand oder der Ferse gegen den Damm gepresst). Bei einigen Kindern kann dieses Hinauszögern ihr Risiko für Harnwegsinfekte erhöhen. Ähnlich wie bei dem Miktionstagebuch kann ein Stuhlgang-Tagebuch helfen, eine Verstopfung zu diagnostizieren.
Die Systemanamnese sollte nach Symptomen suchen, die eine Ursache nahelegen, einschließlich Häufigkeit, Größe und Beschaffenheit des Stuhls (Obstipation), Fieber, Bauchschmerzen, Dysurie und Hämaturie (Harnwegsinfektion), perianaler Juckreiz und Vaginitis (Madenwurminfektion), Polyurie und Polydipsie (Arginin-Vasopressin-Resistenz oder Diabetes mellitus) sowie Schnarchen oder Atempausen während des Schlafs (Schlafapnoe). Die Möglichkeit sexuellen Missbrauchs sollte in Betracht gezogen werden, der zwar eine seltene Ursache darstellt, aber zu wichtig ist, um übersehen zu werden.
Die Anamnese sollte sich darauf konzentrieren, mögliche bekannte Ursachen zu identifizieren, einschließlich perinataler Schädigungen oder kongenitaler Fehlbildungen (z. B. Spina bifida), neurologischer Erkrankungen, gastrointestinaler Erkrankungen, Nierenerkrankungen sowie einer Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen. Alle aktuellen oder früheren Behandlungen der Inkontinenz und deren tatsächliche Umsetzung sollten ebenso dokumentiert werden wie eine Liste der aktuellen Medikamente.
Die Entwicklungsgeschichte sollte Reifungs- oder Entwicklungsverzögerungen sowie andere Störungen im Zusammenhang mit Miktionsdysfunktionen erfassen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, die die Wahrscheinlichkeit einer Inkontinenz erhöht).
Eine Familienanamnese sollte nach Enuresisvorfällen und urologischen Störungen in der Familie fragen.
Die Sozialanamnese sollte mögliche Stressoren zum Zeitpunkt des Symptombeginns erfassen, einschließlich Schwierigkeiten in der Schule, mit Freunden oder zu Hause; obwohl Inkontinenz keine psychische Störung ist, kann unter Stress eine kurze Phase des Einnässens auftreten.
Kliniker sollten auch nach den Auswirkungen der Inkontinenz auf das Kind fragen, da diese die Therapieentscheidungen beeinflussen können.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beginnt mit einer Überprüfung der Vitalfunktionen wie Fieber (Harnwegsinfektion), Anzeichen von Gewichtsverlust (Diabetes mellitus) und Bluthochdruck (Nierenerkrankung). Eine Untersuchung des Kopfes und des Halses sollte auf vergrößerte Mandeln, Mundatmung oder schlechtes Wachstum (obstruktive Schlafapnoe) achten. Die Untersuchung des Abdomens ertastet mögliche Raumforderungen aufgrund von Stuhl oder einer vollen Blase.
Bei Mädchen sollte die genitale Untersuchung auf signifikante Erytheme, Labiadhäsionen, Narbenbildung oder Befunde achten, die auf sexuellen Missbrauch hindeuten (obwohl letzteres selten ist). Eine ektopische Uretermündung ist oft schwer zu erkennen, aber sollte untersucht werden.
Bei Jungen sollte die Untersuchung auf Reizungen des Meatus oder auf Läsionen an der Glans penis oder im Bereich des Anus oder Rektums achten.
Bei Kindern beiderlei Geschlechts können perianale Kratzer auf einen Madenwurmbefall hindeuten.
Die Wirbelsäule sollte auf alle Mittelliniendefekte (z. B. tiefe Steißbeingrübchen, sakrale Haarbüschel) untersucht werden. Eine grundlegende neurologische Untersuchung, die auf die Kraft und Sensibilität der unteren Extremitäten sowie auf sakrale Reflexe (z. B. Analreflex) und bei Jungen auf den Kremasterreflex abzielt, sollte durchgeführt werden, um einen möglichen Spinaldysraphismus zu erkennen. Eine rektale Untersuchung kann nützlich sein, um eine Verstopfung oder einen verringerten rektalen Tonus zu erkennen.
Warnhinweise
Besorgniserregende Befunde sind:
Zeichen oder Bedenken des sexuellen Missbrauchs
Übermäßiger Durst, Polyurie und Gewichtsverlust
Längere primäre Inkontinenz tagsüber (über das Alter von 6 Jahren hinaus)
Alle neurologischen Symptome, vor allem in den unteren Extremitäten
Körperliche Anzeichen von neurologischer Beeinträchtigung
Neu aufgetretene Inkontinenz nach Trockenheit für > 1 Jahr
Interpretation der Befunde
Normalerweise ist die primäre Enuresis bei Kindern mit einer ansonsten unauffälligen Anamnese und Untersuchung nur ein Hinweis auf eine Verzögerung der Reifung. Ein kleiner Prozentsatz der Kinder hat eine behandelbare medizinische Störung; manchmal können Befunde mögliche Ursachen nahelegen (siehe Tabelle ).
Für Kinder, die auf Enuresis untersucht werden, ist es wichtig für Kliniker zu bestimmen, ob Tagessymptome wie Harndrang, erhöhte Miktionsfrequenz, Körperhaltung oder Haltemanöver sowie Inkontinenz vorliegen. Kinder mit diesen Symptomen haben eine komplexe Enuresis und die Behandlung sollte in erster Linie auf die Steuerung der Symptome am Tag ausgerichtet sein.
Bei der inkontinenz tagsüber wird eine gestörte Blasenentleerung durch eine intermittierende Enuresis nahegelegt, der ein starker Harndrang, häufige Unterbrechungen beim Spielen oder eine Kombination davon vorausgehen. Inkontinenz nach dem Wasserlassen (durch eine unvollständige Blasenentleerung) kann auch ein Teil der Vorgeschichte sein.
Eine Inkontinenz, die von einer Harnwegsinfektion verursacht wird, ist wahrscheinlich eine akute Folge anstatt eines chronischen, intermittierenden Problems und kann durch typische Symptome (z. B. Dringlichkeit, Häufigkeit, Schmerzen beim Wasserlassen) begleitet werden. Andere Ursachen der Inkontinenz können jedoch zu einer sekundären Harnwegsinfektion führen.
Verstopfung sollte in Ermangelung anderer Befunde bei Kindern, die harten oder ungewöhnlich großem Stuhl und Schwierigkeiten mit der Darmentleerung haben (und manchmal tastbaren Stuhl bei der Bauchuntersuchung) berücksichtigt werden.
Schlafapnoe sollte in Zusammenhang mit einer exzessiven Tagesschläfrigkeit und Schlafstörungen betrachtet werden. Eventuell können die Eltern von Schnarchen oder Atempausen während des Schlafens berichten.
Anal- oder rektaler Juckreiz (vor allem nachts), Vaginitis, Urethritis oder eine Kombination davon können auf Madenwurmbefall hinweisen.
Übermäßiger Durst, tägliche Inkontinenz und Enuresis sowie Gewichtsverlust deuten auf eine mögliche organische Ursache hin (z. B. Diabetes mellitus).
Stress, einschließlich sexuellem Missbrauch, kann schwierig nachzuweisen sein, sollte aber in Betracht gezogen werden. Sexueller Missbrauch ist eine seltene Ursache, aber zu wichtig, um übersehen zu werden.
Tests
Die Bestimmung der Ätiologie der Inkontinenz ist oft nach Anamnese und körperlicher Untersuchung ersichtlich.
Urinanalyse und Urinkultur werden oft bei beiden Geschlechtern durchgeführt (siehe Katheterisierung der Blase bei Mädchen und siehe Katheterisierung der Blase bei Jungen).
Weitere Untersuchungen sind vor allem dann nützlich, wenn Anamnese, körperliche Untersuchung oder beides auf eine organische Ursache hindeuten (siehe Tabelle ). Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase wird häufig durchgeführt, um zu überprüfen, ob die Anatomie der Nieren und Harnwege normal ist (2). Mittels Ultraschall kann auch der Rektaldurchmesser beurteilt werden, und bei Verdacht auf Verstopfung kann eine Röntgenaufnahme des Abdomens durchgeführt werden, um eine große Stuhlmenge zu bestätigen. Harnfluss-Tests können bei Patienten mit einer Störung der Blasenentleerung eine stakkatoartige Entleerung zeigen.
Literatur zur Evaluierung
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Behandlung von Harninkontinenz bei Kindern
Die wichtigste Komponente der Behandlung ist die Aufklärung der Familie über die Ursache und den klinischen Verlauf der Inkontinenz (1). Eine angemessene Aufklärung trägt dazu bei, die negativen psychologischen Auswirkungen von Harnunfällen zu verringern und führt zu einer besseren Therapietreue.
Eine erfolgreiche Behandlung der Harninkontinenz hängt auch von der freiwilligen Teilnahme sowohl der Eltern als auch des Kindes am Behandlungsplan ab. Wenn das Kind in der Entwicklung für sein Alter verzögert ist, sich nicht an der Inkontinenz stört oder nicht bereit ist, am Behandlungsplan mitzuwirken, sollte der Plan verschoben werden, bis das Kind bereit ist, mitzuwirken.
Die Behandlung von Harninkontinenz sollte auf jede zugrundeliegende Ursache gerichtet sein, die identifiziert wurde; allerdings wird oft keine Ursache gefunden. In solchen Fällen können die folgenden Maßnahmen nützlich sein.
Strafende Ansätze sollten vermieden werden, da sie die Behandlung untergraben und nur zu einem schlechten Selbstwertgefühl führen.
Enuresis
Verhaltensänderungen sollten die erste Empfehlung für Patienten mit Enuresis sein. Die Änderungen umfassen Folgendes:
Regelmäßige Flüssigkeitszufuhr während des Tages und Minimierung der Flüssigkeits- und gelösten Stoffe (z. B. Abendessen) 1 bis 2 Stunden vor dem Schlafengehen (2)
Doppelte Entleerung (zweimalige Entleerung) vor dem Schlafengehen
Obstipation angemessen behandeln
Die wirksamste langfristige Strategie, wenn keine organischen Ursachen vorliegen, ist ein Bettnässen-Alarm. Es gibt Evidenz dafür, dass Kinder bei Verwendung eines Bettnässeralarms im Vergleich zu einem Kontrollalarm (d. h. einem normalen Alarm) oder ohne Alarm etwa siebenmal häufiger ein vollständiges Ansprechen (d. h. 14 aufeinanderfolgende trockene Nächte) erreichen und diese langfristig etwa 9-mal häufiger aufrechterhalten können (3). Kinder müssen möglicherweise bis zu 4 Monate lang jede Nacht einen Bettnässeralarm verwenden, bevor die Symptome vollständig verschwinden.
Ein Alarmton wird ausgelöst, sobald die Unterlage feucht wird. Obwohl die Kinder zunächst weiterhin einnässen, lernen sie im Laufe der Zeit immer besser, das Gefühl einer vollen Blase mit dem Alarmton zu verknüpfen und wachen dann immer häufiger vor dem Alarm auf und verhindern somit selber ein Bettnässen. Diese Alarme sind ohne Verordnung leicht erhältlich.
Ein Bettnäss-Alarm sollte nicht bei Kindern mit komplexer Enuresis oder bei Kindern mit reduzierter Blasenkapazität (wie im Miktionsprotokoll belegt) verwendet werden. Diese Kinder sollten genauso wie Kinder mit Tagesinkontinenz behandelt werden.
Medikamente wie orales Desmopressin (DDAVP, Arginin-Vasopressin) und Imipramin (siehe Tabelle ) können nächtliche Einnäss-Episoden verringern. Die Ergebnisse werden jedoch bei den meisten Patienten nicht aufrecht erhalten, wenn die Behandlung abgebrochen wird. Die Eltern und Kinder sollten deshalb vorgewarnt werden, um eine Enttäuschung zu vermeiden. DDAVP ist gegenüber Imipramin vorzuziehen, da bei der Anwendung von Imipramin die seltene Möglichkeit eines plötzlichen Todes besteht.
Inkontinenz am Tag
Es ist wichtig, dass Kliniker jede zugrunde liegende Obstipation behandeln. Informationen aus einem Miktionstagebuch können dabei helfen, Kinder mit eingeschränkter funktioneller Blasenkapazität, auffallender Häufigkeit und Dringlichkeit beim Wasserlassen sowie Kinder mit seltenem Harndrang zu identifizieren.
Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören:
Übungen zur Kontrolle des Harndrangs: Kinder werden instruiert, auf die Toilette zu gehen, sobald sie einen Drang spüren. Auf der Toilette sollen sie dann den Urin so lange wie möglich anhalten und erst dann, wenn es gar nicht mehr geht, urinieren, dann wieder anhalten, und dann wieder loslassen bzw. urinieren. Diese Übung stärkt den Schließmuskel und gibt den Kindern das Vertrauen, dass sie es bis auf die Toilette schaffen können, bevor sie sich einnässen.
Schrittweise Verlängerung der Blasenentleerungsabstände (wenn eine Detrusorinstabilität oder eine dysfunktionale Entleerung vermutet wird)
Veränderungen im Verhalten (z. B. verzögertes Wasserlassen) durch positive Verstärkung und geplantes Wasserlassen (Miktion nach Zeit): Kinder werden durch einen Wecker (das ist besser als wenn die Eltern diese Rolle übernehmen) daran erinnert, auf die Toilette zu gehen.
Verwendung korrekter Miktionsmethoden zur Vermeidung einer Urinretention in der Vagina: Bei Mädchen mit vaginaler Urinansammlung besteht die Therapie darin, das Sitzen in rückwärtiger Position auf der Toilettenschüssel zu fördern oder das Sitzen in Vorwärtsposition mit weit auseinanderliegenden Knien, wodurch der Introitus geöffnet wird und ein direkter Urinfluss in die Toilettenschüssel ermöglicht wird.
Biofeedback: Diese nicht-chirurgische Therapie wird zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Drangsymptomatik und Beckenschmerzen; zur Schulung der Beckenbodenmuskulatur sowie zur Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit. Kindern wird beigebracht, wie sie bestimmte Beckenboden- und Bauchmuskeln richtig isolieren und aktivieren können, während die Beteiligung der umliegenden Muskeln minimiert wird, was zu einer koordinierten und synergistischen Blasenentleerung beiträgt (4).
Bei labialen Adhäsionen kann ein konjugiertes Östrogen oder eine Creme mit 0,5%-igem Triamcinolon verwendet werden.
Medikamentöse Therapie (siehe Tabelle ) ist in der Regel keine Erstlinientherapie, kann jedoch manchmal hilfreich sein. Anticholinergika (Oxybutynin und Tolterodin) können bei Patienten mit Tagesinkontinenz aufgrund einer Miktionsstörung von Nutzen sein. Diese Medikamente werden in der Regel verschrieben, wenn Verhaltenstherapie oder Physiotherapie als erfolglos angesehen werden. Medikamente gegen Tagesinkontinenz können manchmal auch bei der Behandlung von Enuresis hilfreich sein.
Anticholinergika (insbesondere antimuskarinische Anticholinergika), die zur Behandlung der überaktiven Blase bei Erwachsenen verordnet werden (z. B. Solifenacin, Darifenacin), haben sich auch bei Kindern als wirksam erwiesen. In ähnlicher Weise wurde der Beta3-Rezeptor-Agonist Mirabegron bei Kindern zur Behandlung von Symptomen der Harninkontinenz aufgrund von Detrusor-Muskel-Überaktivität verwendet, die gegenüber Anticholinergika refraktär ist (5).
Einige orale Medikamente zur Behandlung der Harninkontinenz bei Kindern*
Medikamente | Einige Nebenwirkungen |
|---|---|
Miktionsstörung bei Inkontinenz tagsüber (Blasenüberaktivität) | |
Oxybutynin | Verwirrung, Benommenheit, erhöhte Temperatur, Hitzegefühl, Verstopfung, trockener Mund |
Tolterodin | Verstopfung, Hitzegefühl, Mundtrockenheit |
Solifenacin | Verstopfung, trockener Mund, gastrointestinale Wirkungen, verschwommenes Sehen |
Darifenacin | Verstopfung, trockener Mund, gastrointestinale Wirkungen, verschwommenes Sehen |
Mirabegron | Kopfschmerzen, gastrointestinale Wirkungen, Nasopharyngitis, Hypertonie |
Enuresis | |
Desmopressin (DDAVP, Arginin-Vasopressin) | Intranasales DDAVP wird aufgrund des Risikos einer dilutionsbedingten Hyponatriämie nicht empfohlen. |
Imipramin | Mögliche Nervosität, Persönlichkeitsveränderungen, Schlafstörungen, Herzrhythmusstörungen† Sollte angesichts des Nutzen-Risiko-Profils nur bei therapieresistenten Fällen eingesetzt werden Selten Tod‡ |
* Diese Medikamente werden meist als Medikamente zweiter Wahl verwendet. Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und eine Verhaltenstherapie sollten zuerst angewendet werden. | |
† EKG sollte durchgeführt werden, um eine Verlängerung des QT-Intervalls und/oder des korrigierten QT-(QTc-)Intervalls zu identifizieren, die die Verwendung von Imipramin kontraindizieren. | |
‡ Von plötzlichen Todesfällen unklarer Ätiologie wurde berichtet. Dieses Medikament wird nur noch selten verwendet. | |
Literatur zur Behandlung
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Wichtige Punkte
Primäre Harninkontinenz manifestiert sich am häufigsten als Nachtinkontinenz (Enuresis).
Verstopfung sollte als dazu beitragender Faktor angesehen werden.
Organische Ursachen der Inkontinenz (sekundäre Inkontinenz) sind selten, sollten aber in Betracht gezogen werden.
Die meisten Fälle von Enuresis klingen mit der Reifung ab (14% pro Jahr), aber 0,5 bis 3% der Erwachsenen können weiterhin nächtliche Einnässepisoden haben.
Ein Bettnässeralarm ist die wirksamste Behandlung für Enuresis, die mit einer Reifungs- oder Entwicklungsverzögerung zusammenhängt.
Andere Behandlungen umfassen verhaltenstherapeutische Interventionen und manchmal Medikamente
Eine Aufklärung der Eltern ist wichtig, um den Erfolg und das Wohlbefinden des Kindes zu verbessern.
