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Marfan-Syndrom

Von

Frank Pessler

, MD, PhD, Hannover, Germany

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Das Marfan-Syndrom besteht aus Anomalien des Bindegewebes, die zu okulären, skelettalen und kardiovaskulären Anomalien führen (z. B. Dilatation der aszendierenden Aorta, die zur Aortendissektion führen kann). Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung schließt eine prophylaktische Gabe von Beta-Blockern ein, um die Dilatation der aszendierenden Aorta zu verlangsamen, wie auch eine prophylaktische Aortenoperation.

Die Vererbung des Marfan-Syndroms ist autosomal dominant. Der biomolekulare Defekt stammt von Mutationen im FBN1-Gen, das für das Glykoprotein-Fibrillin 1 kodiert – die Hauptkomponente der Mikrofibrillen, die hilft, Zellen in der extrazellulären Matrix zu verankern. Der wichtigste strukturelle Defekt betrifft das Herz-Kreislauf-System, das Muskelskelett-System und das okulare System. Die Lunge und das Zentralnervensystem sind ebenfalls betroffen. Es gibt viele verschiedene Erscheinungsformen der genetische Mutation, die das Marfan-Syndrom verursachen, es wird aber in der Regel an den Erscheinungsbildern der langen Gliedmaßen, der Aortenwurzel-Dilatation und an den dislozierten Linsen erkannt.

Symptome und Beschwerden

Herz-Kreislauf-System

Wesentliche Befunde umfassen

  • Aortenaneurysma

  • Klappenprolaps

Die meisten schweren Komplikationen werden durch pathologische Veränderungen in der Aortenwurzel und in der aszendierenden Aorta verursacht. Die Media der Aorta ist vor allem an den Stellen betroffen, an denen die größten hämodynamischen Veränderungen stattfinden. Die Aorta dilatiert langsam oder disseziiert plötzlich. Die Dissektion beginnt an den Koronarsinus, manchmal vor dem 10. Lebensjahr. Die Aorta ist bei 50% der Kinder und bei 60–80% der Erwachsenen dilatiert; in diesem Fall ist eventuell ein diastolisches Murmeln über der Aortenklappen zu hören.

Redundante Segel und Chordae tendineae führen eventuell zu Mitralklappenprolaps oder Regurgitation; Mitralklappenprolaps kann einen systolischen Klick und ein spätes Systolikum oder, in schweren Fällen, ein holosystolisches Herzgeräusch verursachen. Bakterielle Endokarditis kann sich in der betroffenen Klappe entwickeln.

Muskel-Skelett-System

Der Schweregrad des Syndroms variiert stark. Patienten mit Marfan-Syndrom sind größer als der Durchschnitt der gleichaltrigen Kinder und die Familienangehörigen. Der Armspannweite ist größer als ihre Gesamtkörperlänge. Eine Arachnodaktylie (überproportional lange dünne Finger) ist oft durch das Daumenzeichen erkennbar (das distale Ende des Daumens steht über eine zusammengeballte Faust vor). Sternumfehlbildungen – Pectus carinatum (nach außen) oder Pectus excavatum (nach innen) – sind ein häufiges Bild, wie auch eine Überstreckung der Gelenke (aber in der Regel kleine Flexionskontrakturen zu den Ellbogen), ein Genu recurvatum (die Krümmung der Beine in Höhe der Knie nach hinten), Pes planus (Plattfüße), Kyphoskoliose und diaphragmatische und inguinale Hernien. Das subkutane Fett ist vermindert. Der Gaumen zeigt eine hohe Wölbung.

Okulares System

Die Befunde betreffen Subluxation und Dislokationen der Linse (Ectopia lentis) und eine Iridodonesis (Irisschlottern). Der Rand der dislozierten Linse kann oft durch die nicht erweiterte Pupille gesehen werden. Eine hochgradige Myopie kann vorhanden sein, und spontane Netzhautablösungen können vorkommen.

Lunge

Zystische Veränderungen der Lunge und das wiederholte Entstehen eines Spontanpneumothorax können vorkommen. Diese Erkrankungen können zu Schmerzen und Atemnot führen.

Zentralnervensystem

Ektasie duralis (Verbreiterung des Duralsacks, der das Rückenmark umgibt) ist ein häufiger Befund und tritt am häufigsten in der lumbosakralen Wirbelsäule auf. Sie kann zu Kopfschmerzen, Schmerzen im Lendenbereich oder zu neurologischen Defiziten mit Darm- oder Blasenschwäche führen.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Gentests

  • Echokardiographie/Magnetresonanztomographie (Messung der Aortenwurzel, Erkennung von Mitralklappenprolaps)

  • Spaltlampenuntersuchung (Anomalien der Linse)

  • Röntgenaufnahme des Skelett-Systems (Hand, Wirbelsäule, Becken, Brust, Fuß und Schädel), um charakteristische Anomalien zu erkennen.

  • MRT der lumbosakralen Wirbelsäule (Duralektasie)

Die Diagnose des Marfan-Syndroms kann schwierig sein, weil viele Patienten nur wenige typische Symptome und Befunde haben und es keine histologischen oder biochemischen Veränderungen gibt. Betrachtet man die Variabilität des Syndroms, beruhen die diagnostischen Kriterien auf klinischen Untersuchungsergebnissen und einer Familien- oder genetischen Anamnese. (Für weitere Informationen zur Diagnose, siehe die überarbeitete Genter Nosologie.) Nichtsdestoweniger ist die Diagnose in vielen Fällen mit einem partiellen Marfan-Syndrom unsicher.

Eine Homocystinurie kann ein Marfan-Syndrom teilweise vortäuschen, kann aber davon durch die Untersuchung des Homocystins im Urin unterschieden werden. Genetische Tests FBN1-Mutationen können dabei helfen, die Diagnose bei Personen, die nicht alle klinischen Kriterien erfüllen, festzustellen, aber FBN1-Mutations-negative Fällen existieren. Die pränatale Diagnose mit einer Analyse der FBN1-Genmutation wird durch die schlechte Genotyp/Phänotyp-Korrelation erschwert (> 1700 verschiedene Mutationen sind beschrieben worden). Routinemäßige bildgebende Verfahren für das Skelett-System, das Herz-Kreislauf- und das okuläre System werden durchgeführt, um etwaige klinisch relevante strukturelle Auffälligkeiten zu entdecken und um Informationen über diagnostische Kriterien (z. B. Echokardiograhie, um eine Erweiterung der Aortenwurzel) zu erhalten. Zusätzlich zu den Kriterien, die innerhalb der Organsysteme etabliert werden können, sind die Familienanamnese (Familienangehörige 1. Grades mit Marfan-Syndrom) und die genetischen Vorbedingungen (bekannte FBN1-Mutation, die das Marfan-Syndrom verursacht) von großem Interesse.

Prognose

Fortschritte in der Therapie und eine regelmäßige Überwachung haben die Lebensqualität und die Mortalitätsrate verbessert. Die mittlere Lebenserwartung stieg von 48 Jahren im Jahr 1972 auf nahezu normal bei Menschen, die eine angemessene medizinische Versorgung erhielten. Allerdings ist die Lebenserwartung für den durchschnittlichen Patienten noch reduziert, vor allem wegen der kardialen und vaskulären Komplikationen. Diese verringerte Lebenserwartung ist eine emotionale Belastung für Jugendlichen und ihre Familien.

Behandlung

  • Auslösen einer vorzeitigen Pubertät bei großgewachsenen Mädchen

  • Beta-Blocker

  • Wahlweise Aortenreparatur und Herklappenreparatur

  • Orthesen und Chirurgie bei Skoliose

Die Behandlung des Marfan-Syndroms konzentriert sich auf die Prävention und Behandlung der Komplikationen.

Bei sehr großen Mädchen kann durch Auslösen einer frühzeitigen Pubertät im Alter von 10 Jahren (durch Verabreichung von Östrogenen und Progesteron) das endgültige Längenwachstum reduziert werden.

Alle Patienten sollten routinemäßig Beta-Blocker (z. B. Atenolol, Propranolol) erhalten, um kardiovaskulären Komplikationen vorzubeugen. Diese Medikamente vermindern die myokardiale Kontraktilität und den Pulsdruck und verringern dadurch die progrediente Dilatation der Aorta und das Risiko einer Dissektion.

Eine prophylaktische Operation wird angeboten, wenn der aortale Durchmesser > 5 cm (bei Kindern weniger) ist. Schwangere haben ein besonders hohes Risiko für aortale Komplikationen; eine Operation der Aorta sollte vor einer Empfängnis thematisiert werden. Schwere Herzklappeninsuffizienzen bedürfen ebenfalls einer operativen Reparatur. Eine bakterielle Endokarditis-Prophylaxe vor invasiven Verfahren ist jedoch nur bei Patienten angezeigt, die künstliche Herzklappen haben oder die zuvor eine infektiöse Endokarditis hatten (siehe Tabelle: Prozeduren, die eine Endokarditisprophylaxe bei Hochrisikopatienten in den USA erforderlich machen und siehe Tabelle: Empfohlene Endokarditisprophylaxe während zahnärztlichen Eingriffen oder Eingriffen an den Atemwegen*).

Skoliose wird so lange wie möglich mit Stützhilfen behandelt, eine chirurgische Intervention wird jedoch bei Patienten mit einer Biegung von 40–50° notwendig.

Die kardiovaskulären, skelettalen und okulären Befunde (einschließlich Echokardiographie) sollten jährlich wiederholt untersucht werden. Eine geeignete genetische Beratung ist zu empfehlen.

Wichtige Punkte

  • Das Marfan-Syndrom resultiert aus einer autosomal-dominanten Mutation des Gens, das Glycoprotein Fibrillin-1 enkodiert, das die Hauptkomponente der Mikrofibrillen ist, was in zahlreichen möglichen Verformungen und Defekten resultiert.

  • Die Manifestationen sind sehr unterschiedlich, aber die wichtigsten Strukturdefekte umfassen die kardiovaskulären, Bewegungsapparats- und Augensysteme, was eine typische Konstellation von langen Gliedmaßen, Aortenwurzeldilatation und dislozierten Linsen verursacht.

  • Eine Aortendissektion ist die gefährlichste Komplikation.

  • Die Diagnose erfolgt anhand klinischer Kriterien; Gentests werden oft durchgeführt.

  • Bildgebende Untersuchungen der Skelett-, Herz-Kreislauf- und Augensysteme werden durchgeführt, um strukturelle Anomalien zu erkennen.

  • Allen Patienten wird ein Beta-Blocker gegeben, um Aortenkomplikationen zu verhindern; andere Komplikationen werden behandelt, sofern sie auftreten.

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