Chronischer Schmerz

Zu den Analgetika gehören

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Opioidanalgetika

• Koanalgetika (z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva — siehe Tabelle Medikamente gegen neuropathische Schmerzen)

Bei chronischen Schmerzen ist häufig die Verwendung eines oder mehrerer Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (Grundprinzip der Polypharmazie) erforderlich. Koanalgetika werden am häufigsten bei neuropathischem Schmerz eingesetzt.

Opioid-Analgetika sind nützlich bei der Behandlung von chronischen Schmerzen aufgrund von Krebs oder anderen Endstörungen. Es gibt keine ausreichenden Beweise, um eine Opioidtherapie für eine langfristige Behandlung von chronischen Schmerzen aufgrund nicht-terminaler Erkrankungen zu unterstützen; Nichtmedikamentöse und nichtopioide medikamentöse Behandlungen werden im Allgemeinen bevorzugt. Bei anhaltenden, mittelschweren bis starken Schmerzen, die die Funktion beeinträchtigen, können Opioide jedoch in Betracht gezogen werden, in der Regel als Begleittherapie, wenn der potenzielle Nutzen das Risiko übersteigen dürfte. Opioide sollten nicht zur Behandlung von Fibromyalgie eingesetzt werden.

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben guidelines for prescribing opioids for chronic pain veröffentlicht.

Zu den Faktoren, die vor der Verschreibung von Opioiden zu berücksichtigen sind, gehören die folgenden:

• Wie sieht die konventionelle Behandlungspraxis aus?

• Sind andere Behandlungen sinnvoll?

• Hat der Patient hat ein außergewöhnlich hohes Risiko für unerwünschte Wirkungen eines Opioids?

• Ob der Patient ein Risiko für Fehlgebrauch, Diversion oder Missbrauch (abweichendes Verhaltend bei Medikamentenkonsum) besitzt.

Wenn Opioide bei chronischen Schmerzen verschrieben werden, sollten Ärzte mehrere Schritte unternehmen:

• Bereitstellung von Aufklärung und Beratung: Die Patienten sollten über die Risiken der Kombination von Opioiden mit Alkohol und Anxiolytika und der selbstanpassenden Dosierung aufgeklärt werden. Die Patienten sollten über die Notwendigkeit einer sicheren Lagerung und Möglichkeiten zur korrekten Entsorgung von nicht verwendeten Medikamenten aufgeklärt werden. Sie sollten angewiesen werden, Opioide nicht zu teilen und ihren Arzt kontaktieren, wenn sie eine Sedierung erleben.

• Bewerten Sie die Risikofaktoren für Missbrauch, Abzweigung und Misshandlung: Zu den Risikofaktoren gehören früherer oder aktueller Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Alkohol- oder Drogenmissbrauch in der Familienanamnese sowie eine frühere oder aktuelle schwere psychiatrische Störung. Das Vorliegen von Risikofaktoren ist nicht immer eine Kontraindikation für Opioidkonsum. Allerdings, sollten Patienten, wenn sie Risikofaktoren besitzen, an einen Schmerz-Management-Spezialisten weitergeleitet werden, oder der Arzt sollte spezielle Vorkehrungen treffen, um von Fehlgebrauch, Diversion und Missbrauch abzuhalten; diese Maßnahmen umfassen die Verschreibung nur geringer Mengen (erfordern häufige Besuche zum Auffüllen), kein Ersatz für angeblich verlorene Medikamente und ein Medikamenten-Urin-Screening vor der ersten Verschreibung von Opioiden und danach regelmäßig (z. B. mindestens einmal jährlich) um zu bestätigen, dass die vorgeschriebenen Opioide selbst eingenommen und nicht an andere weitergegeben werden.

• Überprüfen Sie die Daten in Überwachungsprogrammen für den kontrollierten Substanzgebrauch: Die Vorgeschichte des Patienten über den kontrollierten Substanzgebrauch kann durch staatliche Überwachungsprogramme für verschreibungspflichtige Medikamente (PDMPs) überprüft werden. Aktuelle Empfehlungen sind ein Screening mit dem PDMP, wenn Opioide anfangs verschrieben werden und wenn jedes Rezept neu oder mindestens alle 3 Monate nachgefüllt wird.

• Lassen Sie den Patienten einen Opioidvertrag unterschreiben und seine Einwilligung nach Aufklärung geben: Ein Opioidvertrag enthält Sicherheitsvorkehrungen für die Verschreibung von Opioiden, die Verantwortung des Patienten für einen sicheren Gebrauch und Maßnahmen zur Verhinderung eines abnormalen Gebrauchs (z. B. das Ausschleichen von Opioiden). Wenn möglich, wird eine informierte Zustimmung eingeholt, um die Ziele, Erwartungen und Risiken der Behandlung sowie den möglichen Einsatz von nicht-opioiden Behandlungsalternativen zu klären.

Aktuelle Richtlinien betonen, dass Ärzte beim Einsetzen von Opioiden gegen chronische Schmerzen sofort freisetzende Opioide anstelle von lang wirkenden Opioiden verschreiben sollten (1). Die Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis (selbst für Opioide mit sofortiger Freisetzung) wird gegenüber dem Übergang zu einem lang wirkenden Opioid bevorzugt (siehe Tabellen Opioid-Analgetika und Equianalgesische Dosen von Opioid-Analgetika). Früher wurden lang wirksame Opioide bei der Behandlung chronischer Schmerzen den Opioiden mit sofortiger Wirkstofffreisetzung vorgezogen; lang wirksame Opioide sind jedoch häufig höher dosiert, haben möglicherweise mehr unerwünschte Wirkungen und bergen ein größeres Missbrauchspotenzial.

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) -Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen (1) empfehlen Folgendes:

• Begrenzung der gesamten täglichen oralen Morphin-Milligramm-Äquivalente (OMME) auf < 50, wenn möglich

• Berücksichtigt man das individuelle Schaden/Nutzen-Verhältnis bei Dosen > 50 OMME täglich

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit Dosen > 90 OMME täglich

• Abwägung des Bedarfs an Analgesie und Funktionsverbesserung gegen die Risiken einer höher dosierten Therapie vor der Rechtfertigung von Tagesdosen > 90 OMME

• Die Opioid-Therapie wird reduziert und dann abgebrochen, wenn die Ziele zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung nicht erreicht werden oder wenn die Aufrechterhaltung der Therapie eine Dosissteigerung erfordert

Buprenorphin oder Methadon sollten nur von Ärzten verschrieben werden, die in den einzigartigen Eigenschaften und Risiken dieser Medikamente geschult sind.

Die Nachsorge umfasst die regelmäßige Überprüfung des Ausmaßes der Schmerzlinderung, der funktionellen Verbesserung und der unerwünschten Wirkungen sowie die Kontrolle auf Anzeichen, die auf einen Missbrauch oder eine Zweckentfremdung hinweisen. Beispielsweise sollten die Patienten innerhalb von 4 Wochen nach Beginn der Einnahme von Opioiden, bei Erhöhung der Dosis und mindestens alle 3 Monate erneut untersucht werden.

Der potenzielle Nutzen und die Risiken der Opioiddosis sollten neu bewertet werden, wenn die Opioiddosis 50 mg OMME/Tag überschreitet. Dosen von mehr als 90 mg OMME/Tag sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

Naloxon sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei Patienten das Risiko einer Überdosierung besteht, sie aber dennoch eine Opioidtherapie benötigen: Kliniker sollten die Risiken einer Überdosierung und Atemdepression mit dem Patienten und seinen Familienangehörigen besprechen. Zu den Risikofaktoren für eine Überdosierung gehören Komorbiditäten, unvermeidbarer gleichzeitiger Medikamentenkonsum (z. B. Benzodiazepine), eine Vorgeschichte einer Überdosis- oder Substanzgebrauchsstörung und die Verwendung von hochdosierten Opioiden (≥ 50 orale Morphin-Milligrammäquivalente täglich [OMME]). Der Patient und seine Angehörigen sollten in die Anwendung von Naloxon eingewiesen werden.

Opioide haben unterschiedliche Wirkstärken, die auf ihrer Fähigkeit beruhen, an Opioidrezeptoren zu binden, und auf der Effizienz der oralen Absorption des Opioids im Vergleich zur direkten Injektion in das Gefäßsystem. Das Verständnis der Wechselbeziehung zwischen diesen Potenzen ist von wesentlicher Bedeutung, wenn Patienten von einem Opioid auf ein anderes oder von einer oralen auf eine intravenöse Form umgestellt werden müssen. Zum Beispiel entsprechen 30 mg Morphin oral

• 10 mg Morphin i.v. (Verhältnis von oral zu intravenös 3 : 1)

• 20 mg Oxycodon oral

• 7,5 mg Hydromorphon oral

Um einen Vergleich von Opioidkonsum und -risiko zu ermöglichen, sollten Ärzte die Gesamtdosis der verschiedenen Formen als einheitliche Variable betrachten. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haben ihre Leitlinien für den Opioidkonsum und das Opioidrisiko anhand der von einem Patienten täglich eingenommenen oralen Morphin-Milligramm-Äquivalente (OMME) erstellt. Zum Beispiel nimmt ein Patient, der 4-mal täglich 10 mg Oxycodon oral einnimmt, täglich 40 mg Oxycodon oral ein. Auf der Grundlage der Umrechnung der äquianalgetischen Dosis in der nachstehenden Tabelle (20 mg Oxycodon oral entsprechen 30 mg Morphin oral) entsprechen 40 mg Oxycodon oral 60 mg Morphin oral pro Tag (60 mg OMME). Ein Patient, der 4-mal täglich 4 mg Hydromorphon oral einnimmt (16 mg pro Tag), nimmt ein OMME von 64 mg ein (siehe Tabelle unten); 7,5 mg Hydromorphon oral entsprechen 30 mg Morphin oral (vereinfacht auf 1 mg Hydromorphon oral entspricht 4 mg Morphin oral).

Wenn der Schmerz nachlässt, brauchen die Patienten meist Hilfe bei der Reduzierung des Opioidkonsums. Besteht neben dem Schmerz eine Depression, sollten Antidepressiva eingesetzt werden.

Viele Patienten mit chronischen Schmerzen profitieren von physikalischer Therapie oder Ergotherapie. Spray- und-Stretch-Techniken können myofasziale Triggerpunktschmerzen lindern. Manche Patienten benötigen eine Orthese.

Eine Stimulation des Rückenmarks kann geeignet sein.

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) benutzt einen schwachen Stromfluss geringer Oszillationsfrequenz, um die Schmerzbehandlung zu unterstützen.

Integrative Medizintechniken (früher als komplementäre und alternative Medizin bezeichnet) können oft zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt werden. Zu den Techniken gehören Akupunktur, Körper-Geist-Techniken (z. B. Meditation, Yoga, Tai Chi), Manipulation und körperbasierte Therapien (z. B. Chiropraktik oder osteopathische Manipulation, Massage-Therapie) und energiebasierte Therapien (z. B. therapeutische Berührung, Reiki).

Eine Verhaltenstherapie kann die Funktion des Patienten verbessern, auch wenn die Schmerzen nicht gelindert werden. Die Patienten sollten ihre täglichen Aktivitäten in einem Tagebuch notieren, um Bereiche, die einer Veränderung zugänglich sein könnten, zu identifizieren. Der behandelnde Arzt sollte spezifische Empfehlungen für eine schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivitäten und der sozialen Teilhabe geben. Die empfohlenen Aktivitäten sollten schrittweise zeitlich ausgedehnt werden. Wenn möglich, sollte dem Schmerz nicht erlaubt werden, das Wiedererlangen der Funktionsfähigkeit zu verhindern. Wenn es gelingt, die Aktivität in dieser Weise zu steigern, berichten die Patienten immer weniger über Schmerzen.

Verschiedene kognitive-behaviorale Techniken der Schmerzkontrolle (z. B. Entspannungstraining, Ablenkungstechniken, Hypnose, Biofeedback) können nützlich sein. Patienten können lernen, sich durch geführte Visualisierung abzulenken (organisierte Fantasie, die Ruhe und Behaglichkeit hervorruft – z. B. die Vorstellung, an einem Strand zu liegen oder in einer Hängematte). Andere kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken (z. B. Selbsthypnose) machen ein Training durch einen Spezialisten erforderlich.

Das Verhalten von Familienmitgliedern oder Arbeitskollegen, welches das Schmerzverhalten verstärkt (z. B. andauerndes Fragen über den Gesundheitszustand des Patienten oder Drängen, dass der Patient keine Hausarbeit erledigt), sollte möglichst unterbunden werden. Der Arzt sollte vermeiden, das Schmerzverhalten zu verstärken, von unangemessenen Verhaltensweisen abraten, Fortschritte des Patienten loben und eine Schmerzbehandlung anbieten, während gleichzeitig der Schwerpunkt auf das Wiedererlangen eines normalen Funktionsniveaus gelegt wird.

Schmerzrehabilitationsprogramme sind multidisziplinäre Programme für Patienten mit chronischen Schmerzen. Diese Programme umfassen Bildung, kognitive Verhaltenstherapie, physikalische Therapie, Vereinfachung des Arzneimittelregimes und gelegentlich Entgiftung und Ausschleichen von Analgetika. Sie konzentrieren sich auf

• Wiederherstellung der Funktion

• Verbesserung der Lebensqualität

• Patienten helfen, ihr Leben trotz chronischer Schmerzen selbst in die Hand zu nehmen

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018. Aufgerufen am 21.09.21.