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Migräne

Von

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Migräne ist eine chronische episodische primäre Kopfschmerzerkrankung. Die Symptome dauern typischerweise 4–72 h an und können heftig sein. Der Schmerz ist oft einseitig, pulsierend, verschlimmert sich bei Anstrengung und wird von Symptomen wie Übelkeit und Überempfindlichkeit auf Licht, Geräusche oder Gerüche begleitet. Eine Aura tritt bei etwa 25% der Patienten auf, in der Regel kurz vor, manchmal jedoch nach dem Kopfschmerz. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Triptanen, Dihydroergotamin, Antiemetika und Analgetika. Prophylaktische Behandlungsansätze umfassen Veränderungen des Lebensstils (z. B. der Schlaf- oder Ernährungsgewohnheiten) und Medikamente (z. B. Betaezeptorenblocker, Amitriptylin, Topiramat, Divalproex).

Epidemiologie

Migräne ist die häufigste Ursache für immer wiederkehrende mittelschwere bis schwere Kopfschmerzen. Die Ein-Jahres-Prävalenz beträgt in den USA bei Frauen 18% und bei Männern 6%. Am häufigsten beginnt die Migräne während der Pubertät oder im jungen Erwachsenenalter und schwankt in Häufigkeit und Schwere während der darauffolgenden Jahre; sie lässt meist nach dem 50. Lebensjahr nach. Studien zeigen eine familiäre Häufung der Migräne.

Auf der Beurteilung von Veteranen des Irak- und Afghanistankonflikts beruhende Evidenz spricht dafür, dass Migräne sich häufig nach leichten traumatischen Hirnverletzungen entwickeln kann.

Pathophysiologie

Migräne wird als neurovaskuläres Schmerzsyndrom mit veränderter zentraler neuronaler Verarbeitung (Aktivierung der Kerne im Hirnstamm, kortikale Hyperexzitabilität und sich ausbreitende kortikale Dämpfung) mit Beteiligung des trigeminovaskulären Systems (Triggern der Freisetzung von Neuropeptiden, die eine schmerzhafte Entzündung in den Gehirngefäßen und der Dura mater hervorrufen) verstanden.

Viele potenzielle Auslöser wurden für Migräne identifiziert; zu ihnen gehören die folgenden:

  • Genuss von Rotwein

  • Auslassen von Mahlzeiten

  • Übermäßige afferente Stimuli (z. B. Blitzlichter, starke Gerüche)

  • Wetterwechsel

  • Schlafmangel

  • Stress

  • Hormonelle Faktoren, besonders Menstruation

  • Bestimmte Lebensmittel

Lebensmittelauslöser variieren von Person zu Person.

Kopftrauma, Nackenschmerzen oder kraniomandibuläre Dysfunktion (Costen-Syndrom) triggern oder exazerbieren manchmal eine Migräne.

Wechselnde Spiegel von Östrogen sind ein starker Migräneauslöser. Bei vielen Frauen beginnt die Migräne mit der Menarche, während der Menstruation (menstruelle Migräne) treten schwere Schmerzattacken auf, und es kann eine Verschlechterung während der Menopause auftreten. Bei den meisten Frauen bildet sich die Migräne während der Schwangerschaft zurück (aber manchmal kommt es zu einer Verschlimmerung während des 1. oder 2. Trimesters), sie verschlechtert sich nach der Geburt, wenn die Östrogenspiegel schnell sinken.

Orale Kontrazeptiva und andere Hormonbehandlungen können mitunter eine Migräne auslösen oder verschlimmern; sie wurden mit Insulten bei Frauen, die Migräne mit einer Aura haben, in Verbindung gebracht.

Die familiäre hemiplegische Migräne, ein seltener Migräne-Subtyp ist mit genetischen Defekten auf den Chromosomen 1, 2 und 19 assoziiert. Die Rolle der Gene bei den häufigsten Migräneformen wird derzeit erforscht.

Symptome und Beschwerden

Oft kündigt ein Prodrom (ein Gefühl von beginnender Migräne) die Attacken an. Die Prodromi können Stimmungsschwankungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder eine Kombination davon umfassen.

Eine Aura geht den Schmerzattacken bei etwa 25% der Patienten voraus. Auren sind vorübergehende neurologische Störungen, die die Empfindung, das Gleichgewicht, die Koordination der Muskeln, die Sprache oder das Sehvermögen beeinträchtigen können; sie dauern minutenlang bis zu einer Stunde an. Die Aura kann nach dem Beginn der Kopfschmerzen bestehen bleiben. Am häufigsten gehören zu Auren visuelle Symptome (Fortifikationsspektren–z. B. Blitze im Gesichtsfeld, Bögen von flimmerndem Licht, leuchtende Zick-Zack-Muster und Skotome). Parästhesien und Taubheitsgefühle (die typischerweise in einer Hand beginnen und zum ipsilateralen Arm und Gesicht wandern), Sprechstörungen und vorübergehende Funktionsstörungen des Hirnstamms (die z. B. Ataxie, Verwirrtheit oder sogar Bewusstseinseintrübungen hervorrufen) sind seltener als visuelle Auren. Einige Patienten haben eine Aura bei leichtem oder ohne Kopfschmerz.

Der Kopfschmerz variiert von mäßig bis schwer, und die Attacken dauern von 4 h bis zu einigen Tagen. Typischerweise verschwinden sie im Schlaf. Der Schmerz ist oft einseitig, er kann aber auch beidseitig sein, am häufigsten in einer frontotemporalen Lokalisation, und wird typischerweise als pulsierend oder pochend beschrieben.

Migräne ist mehr als nur Kopfschmerz. Begleitsymptome wie Übelkeit (und gelegentlich Erbrechen), Lichtscheu, Geräusch- und Geruchsempfindlichkeit sind herausragend. Die Patienten berichten über Konzentrationsschwierigkeiten während der Schmerzattacken. Körperliche Routinetätigkeiten verstärken normalerweise die Migräne. Dieser Effekt bringt zusammen mit der Lichtscheu und der Geräuschempfindlichkeit, die meisten Patienten dazu, sich während der Kopfschmerzattacken in einem dunklen, ruhigen Raum hinzulegen. Schwere Schmerzattacken können die Patienten untauglich machen und stören damit das Familien- und das Arbeitsleben.

Die Schmerzattacken variieren erheblich in Frequenz und Schwere. Viele Patienten haben verschiedene Kopfschmerzarten, inkl. leichtere Schmerzattacken ohne Übelkeit und Photophobie; diese können an Spannungskopfschmerz erinnern, sind aber eine verwischte Form von Migräne.

Chronische Migräne

Patienten mit episodischer Migräne können eine chronische Migräne entwickeln. Diese Patienten haben an 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen. Diese Kopfschmerzerkrankung wurde früher als Kombinations- oder gemischter Kopfschmerz bezeichnet, weil sie sowohl Merkmale der Migräne als auch des Spannungskopfschmerzes aufweist. Dieser Kopfschmerz entsteht häufig bei Patienten mit überstiegertem Gebrauch von Medikamenten zur akuten Kopfschmerzbehandlung.

Weitere Symptome

Weitere, seltene Formen von Migräne können andere Symptome hervorrufen:

  • Die Basilarismigräne erzeugt eine Kombination aus Schwindel, Ataxie, Gesichtsfeldausfall, sensorischen Störungen, fokaler Schwäche und verändertem Bewusstseinsniveau.

  • Hemiplegische Migräne, die sporadisch oder familiär sein kann, verursacht einseitige Schwäche.

Diagnose

  • Klinische Beurteilung

Die Diagnose von Migräne basiert auf den charakteristischen Symptomen und einem normalen Ergebnis der körperlichen Untersuchung, die eine gründliche neurologische Untersuchung beinhaltet.

Zu den Befunden mit Warnzeichen, die für eine alternative Diagnose sprechen (auch bei Patienten mit bekannter Migräne), gehören die folgenden:

  • Schmerzen, die ihre maximale Intensität innerhalb von wenigen Sekunden oder schneller erreichen ("Donnerschlagkopfschmerz").

  • Beginn nach dem 50. Lebensjahr

  • Kopfschmerzen, die über Wochen oder länger bzgl. Intensität oder Frequenz zunehmen

  • Anamnese mit Krebserkrankung (Gehirnmetastasen) oder immunsuppressiver Störung (z. B. HIV-Infektion, AIDS)

  • Fieber, Meningismus, Bewusstseinsveränderungen oder eine Kombination davon

  • Persistierende fokale neurologische Defizite

  • Deutliche Veränderung in einem etablierten Kopfschmerzmuster

Patienten mit charakteristischen Symptomen und ohne Warnzeichen brauchen keine Tests. Patienten mit Warnzeichen benötigen oft eine Bildgebung des Gehirns und manchmal eine Lumbalpunktion.

Häufige Fehldiagnosen sind die folgenden:

  • Es wird nicht bedacht, dass Migräne oft beidseitige Schmerzen verursacht und nicht immer als pochend beschrieben wird

  • Fehldiagnose von Migräne als Sinuskopfschmerz oder Augenbelastung, da autonome und visuelle Symptome der Migräne fehlen.

  • Es wird angenommen, alle Kopfschmerzen bei Patienten mit bekannter Migräne seien eine weitere Migräneattacke (ein "Donnerschlagkopfschmerz" oder eine Änderung im bisherigen Kopfschmerzmuster kann eine neue, potenziell ernsthafte Erkrankung anzeigen)

  • Eine Migräne mit Aura wird bei älteren Patienten irrtümlich für eine transiente ischämische Attacke gehalten, v. a. wenn die Aura ohne Kopfschmerzen auftritt

  • Es wird ein "Donnerschlagkopfschmerz" als Migräne diagnostiziert, weil ein Triptan entlastend wirkt (ein Triptan kann auch Kopfschmerzen aufgrund einer Subarachnoidalblutung lindern)

Mehrere ungewöhnliche Störungen können Migräne mit Aura imitieren:

  • Dissektion der A. carotis oder vertebralis

  • Zerebrale Vaskulitis

  • Moyamoya-Krankheit

  • CADASIL (zerebrale autosomal dominant eArteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie)

  • MELAS (mitochondriale Enzephalomyopathie, Laktatazidose und schlaganfallähnliche Episoden) -Syndrom

Prognose

Für einige Patienten bedeutet Migräne eine seltene, erträgliche Unannehmlichkeit. Für andere ist sie eine quälende Krankheit, die häufige Zeiten von Arbeitsunfähigkeit, Produktivitätsverlust und eine stark eingeschränkte Lebensqualität nach sich zieht.

Behandlung

  • Beseitiung von Auslösern

  • Yoga oder verhaltenstherapeutische Interventionen

  • Bei leichten Kopfschmerzen: Paracetamol oder NSAR

  • Bei schweren Attacken, Triptane oder Dihydroergotamin zzgl. einem antiemetischen Dopaminantagonisten

Eine gründliche Erklärung des Störungsbilds hilft den Patienten, zu verstehen, dass, obwohl es für die Migräne keine Heilung gibt, sie doch kontrolliert werden kann. Dies befähigt sie, bei der Behandlung besser mitzuarbeiten.

Die Patienten sollten unbedingt ein Kopfschmerztagebuch führen, um die Zahl und das zeitliche Auftreten der Schmerzattacken, mögliche Auslöser und das Ansprechen auf die Behandlung zu dokumentieren. Identifizierte Trigger werden nach Möglichkeit beseitigt. Die Patienten sollten ermutigt werden, Auslöser zu vermeiden.

Ärzte empfehlen manchmal Verhaltensinterventionen (Biofeedback, Stressmanagement, Psychotherapie), um Migräne zu bewältigen, insbesondere wenn Stress ein wichtiger Auslöser ist oder wenn Analgetika übermäßig eingesetzt werden.

Yoga kann die Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen reduzieren. Es verbessert den vagalen Tonus und verringert den sympathischen Antrieb, wodurch das kardiale autonome Gleichgewicht verbessert wird.

Die Behandlung des akuten Migränekopfschmerzes erfolgt basierend auf der Häufigkeit, Dauer und Schwere der Schmerzattacken. Sie kann Analgetika, Antiemetika, Triptane, und/oder Dihydroergotamin umfassen (1).

Leichte bis mäßig schwere Schmerzattacken

Es werden NSAR oder Paracetamol eingesetzt. Opioide enthaltende Analgetika, Koffein oder Butalbital (Anm. d. Übers.: In Deutschland nicht zugelassen) sind bei selten auftretenden, leichten Schmerzattacken hilfreich. Es besteht aber die Neigung, diese Medikamente im Übermaß einzunehmen, was manchmal zu einer Form von täglichem Kopfschmerz führt, einem Syndrom, das Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch genannt wird.

Ein Antiemetikum kann alleine eingesetzt werden, um leichte oder mäßig schwere Migräneanfälle zu lindern.

Schwere Schmerzattacken

Wenn sich leichte Schmerzattacken zu einer schweren Migräne entwickeln oder die Attacken von Beginn an schwer sind, werden Triptane eingesetzt. Triptane sind selektive Serotonin-1B,1D-Rezeptoragonisten. Sie wirken nicht analgetisch per se, sondern blockieren spezifisch die Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide, die den Migräneschmerz triggern. Triptane sind am wirksamsten, wenn sie zu Beginn einer Schmerzattacke eingenommen werden. Sie sind in oralen, nasalen und subkutanen Applikationsformen erhältlich (siehe Tabelle: Medikamente für Migräne Kopfschmerz*). Subkutane Präparationen sind wirksamer, haben aber auch mehr unerwünschte Wirkungen. Übermäßiger Einsatz von Triptanen kann auch zu Kopfschmerz durch Schmerzmittelübergebrauch führen. Bei bedeutender Übelkeit ist die Kombination eines Triptans mit einem Antiemetikum zu Beginn der Schmerzattacken wirksam.

I.v. Flüssigkeiten (beispielsweise 1 bis 2 l einer 0,9%igen physiologischen Kochsalzlösung) können helfen, Kopfschmerzen zu lindern und erhöhen das Gefühl von Wohlbefinden, v. a. bei Patienten, die von Erbrechen dehydriert sind.

Die i.v.-Gabe von Dihydroergotamin mit einem antiemetischen Dopaminantagonisten (z. B. Metoclopramid 10 mg i.v., Prochlorperazin 5–10 mg i.v.) trägt zur Beendigung sehr schwerer, persistierender Schmerzattacken bei. Dihydroergotamin ist auch in einer s.c.-Formulierung und als Nasenspray erhältlich. Eine Formulierung, bei der der Wirkstoff über die Linge angeboten wird, befindet sich in Entwicklung.

Triptane und Dihydroergotamin können eine Konstriktion der Koronararterien verursachen und sind daher bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder nicht eingestellter Hypertonie kontraindiziert. Bei älteren Patienten und bei Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren müssen diese Arzneimittel vorsichtig eingesetzt werden.

Ein gutes Ansprechen auf Dihydroergotamin oder ein Triptan sollte nicht als diagnostischer Hinweis auf eine Migräne verstanden werden, weil diese Medikamente auch Kopfschmerzen bessern können, die durch eine Subarachnoidalblutung oder andere strukturelle Anomalien bedingt sind.

Prochlorperazin Zäpfchen (25 mg) oder Tabletten (10 mg) sind eine Option für Patienten, die Triptane und andere Vasokonstriktoren nicht vertragen. (Anmerkung der Redaktion: Prochlorperazin ist in Deutschland nicht zugelassen!)

Opioide sollten als Ultima Ratio (Rettungsmedikament) bei schweren Kopfschmerzen eingesetzt werden, wenn andere Maßnahmen wirkungslos waren.

Chronische Migräne

Zur Behandlung der chronischen Migräne werden dieselben Medikamente verwendet wie zur Prävention der episodischen Migräne. Auch gibt es starke Belege für OnabotulinumtoxinA und, in geringerem Maße, Topiramat.

Tabelle
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Medikamente für Migräne Kopfschmerz*

Arzneimittel

Dosierung

Kommentare

Prävention

Amitriptylin

10–100 mg p.o. vor dem Schlafengehen

Hat anticholinerge Effekte; verursacht Gewichtszunahme

Hilfreich für Patienten mit Insomnie

Kleine Dosen sind oft wirksam

Betablocker

Atenolol 25–100 mg p.o. einmal täglich

Metoprolol 50–200 mg p.o. einmal täglich

Nadolol 20–160 mg p.o. einmal täglich

Propranolol 20–160 mg p.o. zweimal täglich

Timolol 5–20 mg p.o. 1-mal/Tag (Anmerkung der Redaktion: Timolol ist in Deutschland zur Behandlung von Migräne nicht zugelassen!)

Nur Verwendung von Betarezeptorenbetablockern ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität

Zu vermeiden bei Patienten mit Bradykardie, Hypotonie, Diabetes oder Asthma

Divalproex

Normale Wirkstoffreisetzung: 250–500 mg p.o. 2-mal täglich

Retardpräparation: 500–1000 mg p.o. einmal täglich

Kann zu Alopezie, gastrointestinalen Irritationen, Leberfunktionsstörungen, Thrombozytopenie, Tremor und Gewichtszunahme führen

Bei schwangeren Frauen als Vorbeugung gegen Migräne kontraindiziert (Risiko überwiegt eindeutig den möglichen Nutzen)

OnabotulinumtoxinA

155 Einheiten i. m. einmal wöchentlich 12 Wochen, wobei 5 Einheiten/0,1 ml an 31 Stellen injiziert werden, aufgeteilt auf 7 spezifische Bereiche in Kopf und Hals*

First-line-Medikamente bei chronischer Migräne

Topiramat

50–200 mg p.o. in der Regel 1-mal täglich

Kann Gewichtsabnahme und unerwünschte Wirkungen im ZNS (z. B. Verwirrtheit, Depression) verursachen

Verapamil

240 mg 1- bis 3-mal täglich

Kann Hypotonie und Obstipation verursachen

Behandlung

Dihydroergotamin

0,5–1 mg s.c. oder i.v.

4 mg/ml Nasenspray

Kann Übelkeit verursachen

Kontraindiziert bei Patienten mit Hypertonie oder koronarer Herzkrankheit

Kann nicht gleichzeitig mit Triptanen eingesetzt werden

Formulierung zur Inhalation in Entwicklung

Triptane

Almotriptan 12,5 mg p.o.

Eletriptan 20–40 mg p.o.

Frovatriptan 2,5 mg p.o.

Naratriptan 2,5 mg p.o.

Rizatriptan 10 mg p.o.

Sumatriptan 50–100 mg p.o., 5–20 mg Nasenspray, 6 mg s.c. oder ein 6,5-mg transdermales Pflaster, gefolgt, -falls erforderlich- von einen zweiten Pflaster nach 2 h (nicht mehr als 2 Pflaster in 24 h)

Zolmitriptan 2,5–5 mg p.o. oder 5 mg Nasenspray

Kann Rötungen, Parästhesien und ein Gefühl von Druck in Brust oder Kehle verursachen

Bei rekurrentem Kopfschmerz wiederholte Dosen bis zu 3-mal/Tag möglich

Kontraindiziert bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, nicht eingestelltem Bluthochdruck, hemiplegischer Migräne oder intrakraniellen Gefäßerkrankungen

Einsatz von Injektionen oder Nasenspray bei Cluster-Kopfschmerz

Valproat

500–1000 mg i.v.

Üblicherweise bei Patienten, die Triptane oder Vasokonstriktoren nicht vertragen

Können bei Langzeitanwendung zu Alopezie, gastrointestinalen Irritationen, Leberfunktionsstörungen, Thrombozytopenie, Tremor und Gewichtszunahme führen

Bei schwangeren Frauen als Vorbeugung gegen Migräne kontraindiziert (Risiko überwiegt eindeutig den möglichen Nutzen)

* Nur Ärzte, die Erfahrung mit der Verabreichung von OnabotulinumtoxinA-Injektionen haben, sollten sie geben.

In der Regel wird die Formulierung mit normaler Wirkstofffreisetzung verwendet.

Triptane werden einmal gegeben und bei Bedarf noch einmal.

Behandlungshinweis

  • 1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJMarmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.

Prävention

Eine tägliche prophylaktische Therapie ist gerechtfertigt, wenn trotz Akuttherapie häufige Migräneanfälle die Aktivitäten des Patienten stören. Einige Experten halten OnabotulinumtoxinA für das Mittel der Wahl.

Bei Patienten, die häufig Analgetika einnehmen (z. B. > 2 Tage/Woche), besonders Patienten mit Kopfschmerzen durch Schmerzmittelübergebrauch, sollte die Gabe prophylaktischer Medikamente (siehe Tabelle: Medikamente für Migräne Kopfschmerz*) mit einem Absetzprogramm der übermäßig verwendeten Analgetika kombiniert werden. Die Arzneimittelauswahl kann durch komorbide Störungen geleitet werden:

  • Eine kleine Amitriptylin-Dosis vor dem Schlafengehen für Patienten mit Insomnie

  • Ein Betaezeptorenblocker bei Patienten mit Angst oder koronarer Herzkrankheit

  • Topiramat, das eine Gewichtsabnahme induzieren kann, für adipöse Patienten oder für Patienten, die eine Gewichtszunahme vermeiden wollen

  • Divalproex für Patienten mit Manie (Anmerkung der Redaktion: Divalproex ist auf dem deutschen Markt nicht verfügbar, verwendeter Wirkstoff hier: Valproinsäure.)

Wichtige Punkte

  • Migräne ist eine häufige primäre Kopfschmerzerkrankung mit mehreren potenziellen Auslösern.

  • Symptome können sein: pochende ein- oder beidseitige Schmerzen, Übelkeit, Empfindlichkeit auf sensorische Stimuli (z. B. Licht, Geräusche, Gerüche), unspezifische Prodromalsymptome und vorübergehende neurologische Symptome, die dem Kopfschmerz vorausgehen (Auren).

  • Die Diagnose Migräne basiert auf klinischen Befunden; sollten die Patienten Befunde mit Warnzeichen haben, werden oft Untersuchungen benötigt.

  • Beziehen Sie die Patienten in ihre Behandlung mit ein durch Vermeidung von Triggern und mittels Biofeedback, Stressmanagement und Psychotherapie.

  • Behandeln Sie die meisten Kopfschmerzen mit Analgetika, Dihydroergotamin i.v. oder Triptanen.

  • Sind die Schmerzattacken häufig und stören die Aktivitäten, setzen Sie eine vorbeugende Therapie ein (z. B. OnabotulinumtoxinA. Amitriptylin, einen Betarezeptorenblocker, Topiramat, Divalproex, OnabotulinumtoxinA).

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